New approaches to the analysis of daily variability of sinus rhythm in assessing the antihypertensive effect of various drugs

Full Text

Введение Артериальная гипертония (АГ) может вызываться разными причинами: нарушением функционального состояния центрального аппарата регуляции сосудистого тонуса, активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), а также почечно-эндокринными проблемами. В 1980-е и 1990-е годы активно изучалось состояние ВНС при исследовании вариабельности синусового ритма (ВСР) больных АГ [1]. По данным спектрального анализа ВСР авторы находили чаще всего активацию симпатической нервной системы, хотя далеко не всегда низкочастотные показатели спектра, отражающие симпатикотонию, превалировали над высокочастотными парасимпатическими характеристиками. Эти находки позволяли предположить разные механизмы, влияющие на вегетативную регуляцию ритма и, соответственно, разный механизм развития АГ. Наши предыдущие исследования [2-7] выявили связь динамики параметров суточной ВСР с изменением функционального класса сердечной недостаточности, состоянием больных, перенесших операцию коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики [2, 3]. Нами начаты исследования ВСР у больных АГ, в том числе на фоне антигипертензивной терапии b-адреноблокаторами (b-АБ). Показано, что антигипертензивный эффект (АЭ) часто сопровождался нормализацией ряда исходно сниженных показателей ВСР [4, 5]. Цель исследования - выявление у больных АГ особенностей влияния на суточную ВСР антигипертензивных препаратов различных классов. Задачи исследования: 1. Изучить исходные характеристики суточной ВСР, ассоциированные с наличием или отсутствием АЭ препарата того или иного класса. 2. Определить особенности динамики суточной ВСР в зависимости от гипотензивного действия препаратов различных классов. Материал и методы Исследование проводилось на базе ФГБУЗ «Клиническая больница №8». В исследование были отобраны 29 амбулаторных больных АГ в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 49±10 лет), 16 мужчин и 13 женщин. Среди них был 21 больной АГ 1-й степени (среднее клиническое систолическое артериальное давление - САД 149±6 мм рт. ст., среднее клиническое диастолическое артериальное давление - ДАД 90±7 мм рт. ст.) и 8 больных АГ 2-й степени (среднее клиническое САД 179±12 мм рт. ст., среднее клиническое ДАД 102±10 мм рт. ст.). У всех пациентов регистрировался синусовый ритм. Каждый из них находился на монотерапии одним из 4 препаратов, используемых в данном лечебно-профилактическом учреждении: b-АБ бисопрололом в дозировке 2,5 мг 1 раз в день, антагонистом кальция амлодипином в дозе 5 мг 1 раз в день, ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом в дозе 5 мг 1 раз в день и препаратом комбинированного действия, состоящим из лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина в дозе 5 мг 1 раз в день. Выбор терапии осуществлялся следующим образом. Всем больным АГ 2-й степени сразу назначали препарат комбинированного действия, а больным АГ 1-й степени случайным образом (с использованием метода закрытых конвертов) назначали один из препаратов: бисопролол, амлодипин или лизиноприл. Все участники исследования обследованы дважды: исходно и после курса лечения продолжительностью 2-5 нед. Исходно проводилось стандартное обследование с оценкой риска сердечно-сосудистых осложнений. Обследование включало сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня тиреоидных гормонов и гликированного гемоглобина, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию. Для установления диагноза АГ и определения параметров суточной ВСР проводилось бифункциональное мониторирование (БФМ) ЭКГ и артериального давления (АД). БФМ проводилось на комплексе «Союз» фирмы «ДМС Передовые Технологии» (Россия). При суточном мониторировании АД (СМАД) измерялось каждые 30 мин в дневное время (с 7 до 23 ч) и каждые 60 мин в ночное время (с 23 до 7 ч). После первоначального обследования проводилось амбулаторное лечение для достижения целевого уровня АД: клинического - менее 140/90 мм рт. ст., мониторного среднесуточного - менее 130/80 мм рт. ст. После лечения проводилось повторное БФМ ЭКГ и АД. В исследовании до и после терапии по результатам СМАД оценивались: мониторное среднесуточное САД (МСАД) и мониторное среднесуточное ДАД (МДАД), определяемые в соответствии с рекомендациями по СМАД [8]. АЭ препаратов оценивался по двум критериям: достижению целевого уровня МСАД и МДАД (МСАД£130 мм рт. ст., МДАД£80 мм рт. ст.) и снижению МСАД на 10 мм рт. ст. и более. Мы считали, что гипотензивный эффект есть, если выполнены оба критерия, гипотензивного эффекта нет, если не выполнен ни один из критериев, и есть частичный эффект, если выполнен один из двух критериев. Так как больные, принимавшие комбинированный препарат, имели исходно более высокое АД, то после I этапа лечения целевой уровень МСАД у большинства больных не достигался. У этих больных проводили повторный курс лечения тем же препаратом продолжительностью 3-5 нед, после чего еще раз выполняли БФМ. Среди отобранных в исследование больных АГ 1-й степени 8 человек принимали бисопролол (1-я группа), 7 - лизинопил (2-я группа), 6 - амлодипин (3-я группа); 8 больных АГ 2-й степени принимали комбинацию лизиноприла и амлодипина (4-я группа). Исследуемые параметры ВСР. По результатам СМАД определялись параметры ВСР с использованием метода, описанного в работах А.В. Соболева [2, 3]. Ритмограмму делили на короткие участки по 33 последовательных интервала RR. На каждом участке определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС) и вариацию короткого участка ритмограммы (ВКР), характеризующую величину синусовой аритмии. Чем больше величина ВКР, тем более выражена синусовая аритмия, т.е. больше ВСР на коротком участке. Исследование ВКР осуществлялось в 8 диапазонах ЧСС, упорядоченных по ее убыванию (табл. 1). В каждом диапазоне оценивался процент pn коротких участков ритмограммы, попавших в этот диапазон, и усредненные значения величин ВКР на этих участках - величины ВКРМ. Величины pn и их суммы характеризуют (в процентах) продолжительность мониторирования, в течение которого ЧСС находится в соответствующих диапазонах. Например, при нормальной жизнедеятельности пациента ЧСС в ходе СМАД неоднократно попадает в диапазон 69-75 уд/мин (диапазон №5). В этом случае равенство pn=15% означает, что общая продолжительность мониторирования, в течение которого ЧСС лежала в диапазоне 69-75 уд/мин, составляет 15% от всей 24-часовой записи (т.е. 3,6 ч). Аналогично, равенство pn2+pn3=6% означает, что суммарная продолжительность мониторирования, в течение которого ЧСС находилась в диапазонах №2 и 3, объединенных в диапазон 84-105 уд/мин, составила 6% от 24 ч (т.е. 1,44 ч) и т.д. Можно считать, что проценты pn и их суммы характеризуют суточную концентрацию ЧСС (КЧСС) в тех или иных ее диапазонах. Параметр ВКРМ, вычисленный для определенного диапазона изменения ЧСС, характеризует усредненную ВСР в этом диапазоне. При статистической обработке материала применялось программное обеспечение Statistica 7.0 (StatSoft, Inc.). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05. Но в связи с малым объемом всех групп к статистической значимости межгрупповых различий добавлялось следующее условие: у выборок 2 подгрупп нет областей пересечения (это означает, что максимальное значение выборки одной из подгрупп меньше минимального значения выборки 2-й подгруппы). Для нас интерес представляли только такие параметры, и только такие параметры мы обсуждаем в настоящей работе. Для лучшего понимания материала будем приводить не средние значения тех или иных анализируемых параметров, а их значения для всех больных в каждой исследуемой группе. Результаты Результаты лечения бисопрололом (1-я группа) отражены в табл. 2. После курса лечения бисопрололом у 3 из 8 больных не было эффекта, у одного - частичный, у 4 был эффект. Результаты лечения лизиноприлом (2-я группа) отражены в табл. 3. Как видно из табл. 3, после курса лечения у 3 из 7 больных группы не было гипотензивного эффекта, у одного - частичный, у 3 был эффект. Результаты лечения амлодипином (3-я группа) отражены в табл. 4. Как видно из табл. 4, после курса лечения в 3-й группе у 3 из 6 больных не было эффекта, у 3 был. Результаты лечения комбинацией лизиноприла и амлодипина (4-й группа) представлены в табл. 5. На I этапе лечения у 7 из 8 больных 4-й группы был частичный эффект (МСАД снизился более чем на 10 мм рт. ст., но не был достигнут целевой уровень АД). У больной п5 (с исходным уровнем МСАД 140 мм рт. ст., но с резкими подъемами клинического АД, в связи с чем и назначен комбинированный препарат, целевой уровень АД достигнут после I этапа лечения и почти сохранился после II этапа - МСАД повысилось до 130,4 мм рт. ст.). На II этапе лечения у 4 больных (п1-п4) не было эффекта. Более того, после II этапа лечения у всех 4 больных с недостигнутым целевым уровнем САД возросло и стало больше 150 мм рт. ст. У 4 больных (п5-п8) достигнут целевой уровень АД. Таким образом, по АЭ использованных препаратов все исследуемые группы разделились примерно (либо точно) пополам. Далее для анализа параметров ВСР в каждой группе выделялись 2 подгруппы: подгруппа с полным (АД↓+) или частичным (АД↓±) АЭ и подгруппа без АЭ (АД↓-). АЭ бисопролола (1-я группа) и ассоциированные изменения ВСР До лечения у пациентов с последующим антигипертензивным действием бисопролола не отмечалось исходных отклонений распределения ЧСС в течение суток, не было их и после лечения. Однако при рассмотрении ВСР в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, выявилась ассоциативная связь исходных показателей вариабельности ритма (ВКРМ) с АЭ препарата. В случаях, когда АЭ бисопролола был более выражен, исходные значения ВКРМ3 (диапазон ЧСС 84-92 уд/мин), ВКРМ4 (76-83 уд/мин) и ВКРМ5 (69-75 уд/мин) были значимо больше, т.е., соответственно, ВСР больше. Даже при частичном АЭ препарата величины параметров ВКРМ3, ВКРМ4 и ВКРМ5 были больше соответствующих максимумов подгруппы без АЭ (табл. 6 и рис. 1). После лечения в подгруппе с наличием АЭ бисопролола наблюдалось значительное уменьшение параметров ВКРМ в 3-м (ЧСС 84-92), 4-м (ЧСС 76-83) и 5-м (ЧСС 69-75) диапазонах ритма. Иными словами, ВСР в пределах этих частот уменьшалась. В подгруппе с отсутствием АЭ величины этих параметров изменялись незначительно. При этом у больной с частичным гипотензивным эффектом (п4) разности DВКРМ3 и DВКРМ4 были больше максимумов соответствующих разностей в подгруппе с АЭ и меньше минимумов соответствующих разностей в подгруппе без АЭ (см. табл. 6 и рис. 1, 2). АЭ лизиноприла (2-я группа) и ассоциированные изменения ВСР При лечении лизиноприлом не выявилась связь между АЭ препарата и исходными значениями параметров ВСР в каких-либо диапазонах изменения ЧСС. Зато выявилась связь АЭ лизиноприла с исходной суточной КЧСС в диапазонах, близких к 75 уд/мин. А именно, при наличии АЭ препарата (АД↓+) исходная КЧСС в диапазонах 76 83, 69-75 и 69-83 уд/мин была значимо больше, чем исходная КЧСС в тех же диапазонах в подгруппе отсутствия АЭ (АД↓-). При этом исходно КЧСС в диапазонах 76-83 и 69-83 уд/мин у всех больных подгруппы АД↓- была меньше, а у всех больных подгруппы АД↓+ - больше, чем у больного п4 с частичным эффектом (табл. 7 и рис. 3). В подгруппе АД↓+ имелась тенденция к снижению КЧСС в диапазонах 76-83 и 69-83 уд/мин, а в подгруппе АД↓- - тенденция к повышению КЧСС в этих диапазонах (см. табл. 7 и рис. 4). АЭ амлодипина (3-я группа) и ассоциированные изменения ВСР В ходе терапии амлодипином у всех больных 3-й группы суточная КЧСС в диапазоне 76-83 уд/мин возросла. Выявилась ассоциативная связь выраженности АЭ с исходной КЧСС в диапазонах ее изменения, близких к 75 уд/мин. А именно, исходно у всех 3 больных подгруппы АД↓- (без АЭ) КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин была менее 23%, у всех 3 больных подгруппы АД↓+ - более 23%. В диапазонах 76-83 и 69-75 уд/мин исходно в подгруппе АД↓- КЧСС была 14% и ниже, а в подгруппе АД↓+ 14% и выше (табл. 8 и рис. 5). АЭ комбинации лизиноприла и амлодипина (4-я группа) и ассоциированные изменения синусового ритма При лечении комбинацией лизиноприла и амлодипина также выявилась ассоциативная связь АЭ препарата с динамикой КЧСС в диапазонах ритма, близких к ЧСС 75 уд/мин. Наиболее существенные различия динамики КЧСС между подгруппами АД↓+ и АД↓- наблюдались в диапазонах ЧСС 84-92, 76-83, 76-92, 69-83 и 69-92 уд/мин. Если исходные распределения этих параметров в группах АД↓+ и АД↓- были неразличимы, то после I этапа лечения наметилась тенденция к нарастанию этих параметров в подгруппе АД↓- и убыванию этих параметров в подгруппе АД↓+, а после II этапа лечения межгрупповые значения этих параметров стали очевидны. Во всех 5 рассматриваемых диапазонах минимальные значения КЧСС в подгруппе АД↓- стали превышать максимальные значения КЧСС в подгруппе АД↓+, причем в диапазонах 76-83 и 76-92 уд/мин - в 2 раза и более, а в диапазоне 69-92 уд/мин - почти в 2 раза (табл. 9 и рис. 6, 7). Обсуждение Основным побудительным мотивом к изучению ВСР является то, что во многих случаях снижение ВСР явно коррелирует с ухудшением состояния пациента. Такая корреляция наблюдается при стрессовых ситуациях, начале различных заболеваний, у больных с ишемической болезнью сердца (особенно при инфаркте миокарда), сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и рядом других заболеваний. Но при АГ такая корреляция наблюдается далеко не всегда. Предпринимаются различные попытки объяснения связи изменения ВСР с динамикой состояния пациента при тех или иных заболеваниях. Чаще всего такие связи пытаются объяснить характером взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Но содержательным такое объяснение является лишь в случаях диабетической нейропатии. В большинстве других случаев вопрос «почему ВСР имеет такое-то значение?» фактически не проясняется, а заменяется вопросом «почему отделы ВНС функционируют таким-то образом?». Существует ряд математических моделей, связывающих ВСР с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. К ним относится двухконтурная модель регуляции сердечного ритма, с помощью которой анализируется ВСР на коротких участках ЭКГ со стационарным ритмом [9, 10], и используемая для анализа суточной ВСР модель, базирующаяся на энергетической концепции [2, 3]. Эти модели объясняют связь между снижением ВСР и ухудшением состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых лиц, больных с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и др. Но они перестают быть эффективными при исследовании АГ прежде всего потому, что повышение АД далеко не всегда сопровождается снижением ВСР. В связи с этим представляется весьма интересной и важной задача выявления параметров суточной ВСР, устойчиво реагирующих на повышение и снижение АД. Для решения этой задачи можно пытаться использовать информацию о влиянии на суточную ВСР различных антигипертензивных препаратов при их кратковременном (от 2-5 нед до нескольких месяцев) использовании при лечении АГ. При этом желательно выбирать количественные параметры суточной ВСР, динамика которых согласуется с динамикой АД в следующем смысле. Если исходно высокое АД под действием антигипертензивного препарата определенного класса эффективно снижается, то значения выбранных параметров ВСР при его применении меняются в одном направлении. Если же АД под действием того же препарата снижается неэффективно или не снижается вообще, то эти параметры меняются в противоположном направлении. Каждый их оцениваемых нами препаратов (бисопролол, лизиноприл, амлодипин и комбинация лизиноприла и амлодипина) в некоторых случаях был эффективен, а в некоторых неэффективен. И нам удалось во всех наших группах выбрать параметры суточной ВСР, динамика которых согласуется с АЭ препарата в указанном выше смысле. Априори наиболее простой нам казалась ситуация с использованием бисопролола, непосредственно влияющего на активность симпатического отдела ВНС. Естественно предположить, что различия в антигипертензивной эффективности бисопролола будут ассоциированы с различиями в динамике параметров ВСР, характеризующих сдвиг суточного распределения ЧСС в сторону брадикардии, а именно - в снижении суточной КЧСС в диапазонах тахикардии (т.е. уменьшении величин pn1 и pn2) и повышении суточной КЧСС в диапазонах брадикардии (т.е. нарастании величин pn7 и pn8). Связь между АЭ бисопролола и динамикой параметров суточной ВСР действительно обнаружилась. Но она оказалась совсем не такой, как можно было предположить. При сравнении параметров суточной ВСР в подгруппах АД↓+ и АД↓- 1-й группы не выявилось статистически значимых различий ни в исходных значениях параметров pn1, pn2, pn7, pn8, ни в их динамике в ходе лечения. В обеих подгруппах значения параметров pn1 и pn2 уменьшались, а значения параметров pn7 и pn8 увеличивались примерно одинаково. Статистически значимые различия выявились для параметров ВКРМ, характеризующих величину синусовой аритмии в различных диапазонах изменения ЧСС. Наиболее выраженные различия выявились в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, а именно в диапазонах 84-92, 76-83 и 69-75 уд/мин (№3-5). Соответствующие этим диапазонам величины ВКРМ3, ВКРМ4 и ВКРМ5 в под группе АД↓+ исходно были значимо больше, чем в подгруппе АД↓-. В ходе терапии эти величины в подгруппе АД↓+ значительно снижались, а в подгруппе АД↓- либо нарастали, либо оставались практически неизменными (см. табл. 6). Более того, во всех 3 рассматриваемых диапазонах соответствующие значения ВКРМ у всех больных с гипотензивным эффектом исходно были больше, чем у больной п4 с частичным эффектом, а у всех лиц без эффекта - меньше. При этом в ходе терапии величины ВКРМ в диапазонах 76-83 и 84-92 уд/мин у всех больных с эффектом снижались сильнее, чем у больной с частичным эффектом, а у всех пациентов без эффекта - слабее. Таким образом, во-первых, в подгруппе АД↓+ 1-й группы подавление симпатической активности бисопрололом сопровождалось эффективным снижением АД, а в подгруппе АД↓- не сопровождалось. Поэтому можно предположить, что исходно повышенное АД в подгруппе АД↓+ тесно связано с активацией симпатического отдела ВНС, а в подгруппе АД↓- такая связь либо проявлялась меньше, либо отсутствовала. Во-вторых, в подгруппе АД↓+ ВСР в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, была статистически значимо выше, чем в подгруппе АД↓-. При этом в ходе терапии бисопрололом ВСР в этих диапазонах в подгруппе АД↓+ значительно снижалась, а в подгруппе АД↓- оставалась неизменной или нарастала. Поэтому можно предположить, что в подгруппе АД↓+ исходно повышенное АД тесно связано с исходно высокой ВСР в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, а в подгруппе АД↓- такая связь отсутствует. На основании этих двух предположений можно выдвинуть гипотезу о том, что при АГ 1-й степени большие значения ВСР, отвечающие диапазонам ЧСС, близким к 75 уд/мин, могут ассоциироваться с активацией симпатического отдела ВНС как причиной АГ, а малые значения ВСР, отвечающие этим диапазонам ЧСС, - с какими-то другими причинами возникновения АГ. Связь между антигипертензивной эффективностью b-АБ и снижением исходно высокой ВСР в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, отмечалась нами ранее [5]. Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство. Во многих работах, посвященных изучению ВСР, в том числе в рекомендациях [11], принято связывать симпатическую активность исключительно со снижением ВСР, а парасимпатическую - с повышением ВСР. Наши результаты, относящиеся к действию бисопролола, показывают, что ситуация с ВСР (по крайней мере при АГ) гораздо сложнее: активизация симпатического отдела ВНС может приводить не к снижению, а к нарастанию ВСР в различных диапазонах изменения ЧСС. Влияние на ритм амлодипина, лизиноприла и их комбинации отличалось от действия бисопролола. При терапии всеми этими препаратами выявились связи их гипотензивного эффекта с исходным распределением ЧСС в течение суток, а для лизиноприла и его комбинации с амлодипином - с динамикой ЧСС в ходе терапии. Наиболее ярко эти связи проявились для суточной КЧСС в диапазонах, близких к ЧСС 75 уд/мин. Рассмотрим эти связи более подробно. Как следует из табл. 8, амлодипин во всех 6 случаях увеличивал КЧСС в диапазоне 69-83 (вокруг 75) уд/мин, и прослеживалась связь между АЭ амлодипина и исходной КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин. У 3 больных, лечение которых дало и снижение МСАД на 10 мм рт. ст. и более и достижение целевых уровней АД, в диапазоне 69-83 уд/мин исходная КЧСС превышала 23%. У 3 больных, лечение которых не дало ни снижения МСАД на 10 мм рт. ст. и более, ни достижения целевых уровней АД, исходная КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин исходно была менее 23%. Таким образом, во всех случаях амлодипин повышал суточную КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин. Препарат был эффективен при исходно более высокой (более 23%) КЧСС. При исходно более низкой КЧСС в этом диапазоне амлодипин был менее эффективен. Характер связи между АЭ лизиноприла, исходной суточной КЧСС в диапазонах 76-83, 69-75 и 69-83 уд/мин и ее динамикой в ходе терапии напоминает характер связи исходных значений и динамики ВКРМ с АЭ бисопролола. Как видно из табл. 7, у 3 больных с АЭ исходные значения КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин превышали 34%, у 3 пациентов без эффекта лечения соответствующие значения КЧСС<34%, а у больного п4 с частичным эффектом лизиноприла КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин равнялась 34%. В ходе терапии КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин у всех лиц с полным или частичным эффектом лизиноприла оставалась практически неизменной или снижалась, а у всех больных без эффекта лизиноприла нарастала. Таким образом, при АГ 1-й степени эффективность лизиноприла ассоциировалась с исходно высокой КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин и ее снижением в ходе лечения. Если же КЧСС в этом диапазоне была мала и лизиноприл ее повышал, то он не был эффективен. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о влиянии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на ритм сердца. Поэтому представляется важным сам факт связи неэффективности лизиноприла и повышения суточной КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин. Важность этой связи подтверждается данными о влиянии комбинации лизиноприла и амлодипина на ВСР. При исследовании действия комбинации лизиноприла и амлодипина выявилась связь ее эффективности при лечении АГ с ее влиянием на динамику распределения ЧСС в течение суток. Как видно из табл. 9, исходно у больных с достигнутым и недостигнутым гипотензивным эффектом не выявилось различий в распределении ЧСС. На I этапе лечения препарат существенно снижал АД у всех пациентов. При этом не наблюдалось ни однонаправленной динамики КЧСС, имевшей место при терапии амлодипином, ни четких различий в динамике суточной КЧСС, как это было при терапии лизиноприлом. Вместе с тем в подгруппе с недостигнутым гипотензивным эффектом появилась тенденция к более выраженному (по сравнению с подгруппой с достигнутым эффектом) росту КЧСС в диапазонах, близких к 75 уд/мин, прежде всего в диапазонах 76-83, 84-92, 76-92, 69-83 и 69-92 уд/мин. На II этапе лечения эта тенденция укрепилась, в результате чего минимальные значения КЧСС во всех перечисленных диапазонах в подгруппе с недостигнутым эффектом стали превышать максимальные значения соответствующих величин в подгруппе с достигнутым эффектом, причем в диапазонах 76-83 и 76-92 уд/мин - более чем в 2 раза, а в диапазоне 69-92 уд/мин - почти в 2 раза (см. табл. 9 и рис. 6, 7). При этом у больной п1 с самыми высокими МСАД и МДАД после II этапа лечения были и самые высокие значения КЧСС во всех рассматриваемых диапазонах ЧСС. Таким образом, в течение первых 2-4 нед лечения АГ 2-й степени комбинацией лизиноприла и амлодипина МСАД и МДАД снижается до уровня АГ 1-й степени. Если при этом суточная КЧСС в диапазонах, близких к 75 уд/мин, в том числе в диапазоне 69-83 уд/мин, снижается, то при дальнейшем использовании препарата велика вероятность достижения целевых уровней АД. Если же в эти сроки КЧСС в таких диапазонах нарастает, то вероятность достижения целевых уровней АД при дальнейшем использовании препарата мала. Можно предположить, что при неэффективной терапии лизиноприлом и его комбинацией с амлодипином нарастание суточной КЧСС в диапазонах, близких к 75 уд/мин, отражает неадекватность обоих препаратов причинам, приведшим к повышению АД. При этом добавление к лизиноприлу амлодипина, повышающего КЧСС в диапазоне 69-83 уд/мин, делает эту неадекватность более выраженной. Возникает вопрос: не является ли в данном случае сам факт нарастания КЧСС в диапазонах, близких к 75 уд/мин, причиной повышения среднесуточного АД? Ответ на этот вопрос требует дальнейших исследований. Однако уже сейчас можно согласиться с мнением М.Е. Стаценко и соавт. [12] о том, что ВСР может рассматриваться как еще одна мишень антигипертензивной терапии. Заключение Малое число обследованных больных во всех группах не позволяет делать далеко идущие выводы о связи АЭ различных препаратов с параметрами суточной ВСР. Тем не менее при случайном наборе больных и случайном выборе препаратов для лечения АГ мы получили статистически достоверные различия в исходных значениях и в динамике параметров ВСР при наличии и отсутствии АЭ. Это позволяет утверждать, что все 4 исследованных препарата влияют на суточную ВСР. Можно сделать ряд предположений о связи АЭ всех 4 препаратов с исходной суточной ВСР и ее динамикой в ходе лечения. Корреляции между АЭ и влиянием изучавшихся препаратов на ВСР для разных препаратов различны. Но у этих корреляций есть одно общее свойство: все они наиболее ярко проявляются для ВСР в диапазонах ЧСС, близких к 75 уд/мин, прежде всего - в диапазоне 69-83 уд/мин. Из сказанного можно сделать вывод: информация о ВСР в течение суток может быть полезной при оценке результатов антигипертензивной терапии, особенно при отсутствии гипотензивного эффекта тех или иных препаратов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Alexander V Sobolev

National Medical Research Center of Cardiology

Email: ecg.newtekh@gmail.com
D. Sci. (Tech.) Moscow, Russia

Pavel G Talabanov

Clinical Hospital №8

cardiologist Obninsk, Russia

Galina V Ryabykina

National Medical Research Center of Cardiology

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Elena Sh Kozhemyakina

National Medical Research Center of Cardiology

programmer Moscow, Russia

Elena V Oshchepkova

National Medical Research Center of Cardiology

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files