Отправить статью по E-mail Результаты легочной тромбэндартерэктомии в зависимости от величины легочного сосудистого сопротивления и ангиографического индекса поражения легочной артерии
- Авторы: Газизов В.В.1, Мершин К.В.1, Табакьян Е.А.1, Партигулов С.А.1, Валиева З.С.1, Мартынюк Т.В.1,2, Акчурин Р.С.1
-
Учреждения:
- Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
- ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
- Выпуск: Том 17, № 1 (2020)
- Страницы: 62-68
- Раздел: Оригинальная статья
- URL: https://journals.eco-vector.com/2075-082X/article/view/34015
- DOI: https://doi.org/10.26442/2075082X.2020.1.200040
- ID: 34015
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Легочная эндартерэктомия является методом 1-го выбора лечения больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Данные, описывающие результаты операции при разном исходном уровне легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в зависимости от распространения и процента поражения легочной артерии (ЛА), в мировой литературе не описаны. Целью нашего исследования была сравнительная оценка госпитальных результатов тромбэндартерэктомии из ЛА у пациентов с разным уровнем ЛСС до операции в зависимости от КТ-индекса поражения ЛА.
Материалы и методы. Проведено ретро-проспективное исследование, в которое включены 52 больных. В зависимости от уровня ЛСС пациенты были разделены на 2 группы: 31 пациент с ЛСС<1000 дин×с/см5 составил 1-ю группу, 2-ю группу составили пациенты с уровнем ЛСС>1000 дин×с/см5 (n=21). Данные дооперационной катетеризации правых отделов сердца в 1 и 2-й группах соответственно: среднее давление в ЛА (срДЛА) – 44,4±8,3 и 56,9±9,6 мм рт. ст., давление заклинивания ЛА – 7,3±2,4 и 6±1,5 мм рт. ст., сердечный выброс – 3,9±0,9 и 3,2±0,6 л/мин, сердечный индекс – 2±0,5 и 1,6±0,4 л/мин/м2, ЛСС – 767±174 и 1272,6±186,4 дин×с/см5, индекс ЛСС – 1494±351,7 и 2468,7±479,4 дин×с/м2/см5. По результатам мультиспиральной томографии и ангиопульмонографии был подсчитан ангиографический индекс поражения ЛА в 1 и 2-й группах соответственно: 9 (29%) и 3 (14%) пациента имели 30% поражения, 18 (58%) и 8 (38%) – 30–50%, 4 (13%) и 10 (48%) – более 50% поражения сосудистого русла. Всем пациентам была выполнена операция билатеральной легочной эндартерэктомии по стандартному протоколу в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и гипотермического циркуляторного ареста.
Результаты. По данным катетеризации правых отделов сердца, выполненной в раннем послеоперационном периоде, в обеих группах отмечены статистически значимое снижение ЛСС до 253,39±85,5 дин×с/см5 в 1-й группе (p<0,01) и до 333,9±101,9 дин×с/см5 во 2-й группе (p<0,01), снижение срДЛА – 28,5±6,3 и 35,78±4,2 мм рт. ст. (р≤0,05), повышение сердечного выброса – 5,37±0,9 и 5,2±1,1 л/мин (р≤0,05), повышение сердечного индекса – 2,69±0,39 и 2,6±0,4 л/мин/м2 (р≤0,05) соответственно. При детальном анализе полученных данных было выявлено, что у пациентов с ЛСС>1000 дин×с/см5 с индексом поражения ЛА менее 50% отмечается значительно более тяжелое течение раннего послеоперационного периода по комбинированной конечной точке. Между группами не было выявлено достоверных различий по длительности пребывания в реанимации – 4 койко-дня в каждой группе. В 1-й группе наблюдалось 5 случаев преходящих неврологических осложнений, которые регрессировали в течение 7–12 дней. В группе больных с ЛСС>1000 дин×с/см5 было 2 летальных исхода (р>0,05).
Заключение. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии обеспечивает эффективное снижение ЛСС и срДЛА в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп. Однако при детальном сравнительном анализе выявлено, что наиболее тяжелой категорией пациентов являются больные с ЛСС>1000 дин×с/см5, имеющие индекс поражения ЛА менее 50%. Таким образом, расчет ангиографического индекса поражения ЛА является дополнительным методом диагностики для оценки рисков операции, особенно у пациентов с высоким уровнем предоперационной легочной гипертензии.
Полный текст
Введение
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) развивается вследствие длительной, хронической трансформации тромбоэмболов, попавших в просвет легочных артерий (ЛА) во время эпизода острой тромбоэмболии [1]. Причинами формирования хронической тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) являются проведение неэффективной антикоагулянтной терапии, рецидивирующий характер ТЭЛА, тромбоз ЛА на фоне тромбофилии или на измененной сосудистой стенке после ТЭЛА. Прогрессирование ХТЭЛГ происходит за счет присоединения вторичной васкулопатии с последующим увеличением среднего давления в ЛА (срДЛА), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), снижением сердечного выброса (СВ). Высокой легочной гипертензией (ЛГ) обычно считается срДЛА>45–50 мм рт. ст. и ЛСС>1000–1200 дин×с/см5.
«Золотым стандартом» лечения ХТЭЛГ является операция легочной тромбэндартерэктомии (ЛТЭЭ). Отдаленные результаты операции показали высокую выживаемость больных относительно группы неоперированных пациентов. Течение и результаты раннего послеоперационного периода зависят от нескольких факторов: уровня и характера поражения ЛА, функционального класса недостаточности кровообращения, сопутствующих заболеваний, опыта операционной бригады [2]. Одним из важных факторов риска считается и уровень ЛСС до операции. Было установлено, что у больных с сопротивлением более 1000 дин×с/см5 смертность была в 3–4 раза выше по сравнению с группами больных с меньшими величинами этого показателя. Очень высокое ЛСС, которое не соответствует томографическим и ангиографическим изменениям, может свидетельствовать о необратимой артериопатии, что, в свою очередь, может привести к неэффективному снижению легочного артериального давления, послеоперационным осложнениям или смерти [3]. Поэтому с целью оценки рисков на этапе диагностики хирург должен соотнести характер и уровень поражения ЛА со степенью ЛГ. Однако на сегодняшний день не существует единого алгоритма, прогнозирующего объем и исход операции. Мы предположили, что ангиографический индекс поражения ЛА будет полезным методом прогнозирования и оценки рисков оперативного вмешательства.
Имеются исследования, в которых говорится, что пациентам с комбинированным поражением ЛА и с высоким уровнем ЛГ для снижения рисков возникновения послеоперационных осложнений следует рассматривать первым этапом проведение баллонной ангиопластики. После снижения давления в малом круге кровообращения выполняется легочная эндар-терэктомия [4]. Также при развитии остаточной ЛГ у больных после открытой операции выполняют интервенционные вмешательства [5]. При признании пациентов неоперабельными рассматривается вопрос о медикаментозном лечении и о баллонной ангиопластике ЛА [6].
Цель исследования – оценка и сравнение непосредственных результатов операции ЛТЭЭ у пациентов с разным дооперационным уровнем ЛСС и степенью поражения ЛА.
Материалы и методы
Проведено ретро-проспективное исследование, в которое были включены 52 пациента с ХТЭЛГ. Всем пациентам на базе отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» выполнена операция ЛТЭЭ по стандартному протоколу в условиях искусственного кровообращения (ИК) и гипотермии с использованием циркуляторного ареста, продолжительность которого не превышала стандартных временных рамок в зависимости от уровня охлаждения тела больного. Все пациенты в зависимости от дооперационного уровня ЛСС были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошел 31 больной с предоперационным уровнем ЛСС<1000 дин×с/см5, во 2-ю – 21 пациент с ЛСС>1000 дин×с/см5. По основным клиническим, лабораторным и диагностическим критериям пациенты двух групп были сопоставимы.
Катетеризация правых отделов сердца проводилась с измерением систолического, диастолического ДЛА и срДЛА, а также давления заклинивания ЛА (ДЗЛА).
Измерение СВ (л/мин) выполнялось методом Фика по формуле: СВ=VО2/(SaО2-SvО2), где VО2 – потребление кислорода (мл/мин), SaО2 – содержание кислорода в артериальной крови (мл/л), а SvО2 – в венозной крови (мл/л).
Сопротивление сосудов малого круга кровообращения (ЛСС) вычислялось по формуле: ЛСС=80×(срДЛА-ДЗЛА)/СВ. Индекс ЛСС (ИЛСС) рассчитывали по той же формуле, только в знаменатель подставляли вместо СВ сердечный индекс (СИ).
Также помимо основных гемодинамических параметров мы проводили расчет ангиографического индекса поражения ЛА при помощи данных мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) и ангиопульмонографии. Известно, что ЛА с каждой стороны делится приблизительно на 10 сегментарных ветвей. Каждой пораженной сегментарной артерии присваивается индекс, равный единице при наличии стеноза и двум – при окклюзии. Если тромб расположен более проксимально, то подсчитывается число исключенных из кровотока сегментарных артерий. Далее высчитывается сумма индексов (∑). Максимальный ангиографический индекс равняется 40. Объем поражения сосудистого русла (ОПСР) высчитывается по формуле: ОПСР= (∑/40)×100%.
Во время операции проводили повторные замеры легочной и системной гемодинамики с помощью катетера Свана–Ганца. Измерение СВ выполнялось по методике термодилюции. Уточняли тип поражения ЛА по хирургической классификации S. Jamieson и фиксировали временные показатели. После операции больных переводили в отделение реанимации для стабилизации состояния.
Оценивались интраоперационные результаты: длительность ИК, пережатия аорты, количество и продолжительность остановок кровообращения. В раннем послеоперационном периоде оценивались: гемодинамические параметры, измеренные при помощи катетера Свана–Ганца на 1 сут, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, данные эхокардиографии при выписке, госпитальный койко-день, частота осложнений операции, летальность.
В течение 1-х суток от момента окончания операции всем пациентам проводились объемкорректирующая и седативная терапия, ИВЛ и другие лечебные мероприятия. Пациентам с исходно высокой ЛГ профилактически назначали ЛАГ-специфическую терапию илопростом по 20 мг 4–8 раз через небулайзер ИВЛ. Экстубация пациентов проводилась после восстановления адекватной функции внешнего дыхания и при отсутствии явлений сердечной недостаточности. В случае сохраняющейся высокой легочной гипертензии (срДЛА>35 мм рт. ст., ЛСС>500–600 дин×с/см5) экстубацию обычно откладывали на 1–2 сут. После операции пациенты в обязательном порядке получали терапию лечебными дозами антикоагулянтов.
Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1. Дооперационные данные представлены в табл. 2.
Таблица 1. Сравнительная характеристика двух групп пациентов Table 1. Comparative characteristics of two groups of patients | |||
Характеристики пациентов | 1-я группа (ЛСС<1000 дин×с/см5; n=31) | 2-я группа (ЛСС≥1000 дин×с/см5; n=21) | p |
Мужчины, n (%) | 18 (58) | 14 (67) | >0,05 |
Женщины, n (%) | 13 (42) | 7 (33) | >0,05 |
Средний возраст, лет | 51±14 | 51±12 | >0,05 |
Площадь поверхности тела, м2 | 1,9±0,2 | 1,9±0,1 | >0,05 |
Функциональный класс недостаточности кровообращения, n (%) II III IV | 5 (16) 18 (58) 8 (26) | 0 10 (48) 11 (52) | >0,05 |
Посттромбофлебитический синдром, n (%) | 9 (45) | 9 (43) | >0,05 |
Антифосфолипидный синдром, n (%) | 9 (11) | 3 (14) | >0,05 |
Сахарный диабет, n (%) | 3 (9,6) | 1 (4,7) | >0,05 |
Таблица 2. Показатели предоперационной диагностики Table 2. Characteristics of preoperative diagnostics | |||
Показатели | 1-я группа (ЛСС<1000 дин×с/см5; n=31) | 2-я группа (ЛСС≥1000 дин×с/см5; n=21) | p |
Лабораторные исследования | |||
BNP, пг/мл | 410,3±202 | 517,95±230 | >0,05 |
СКФ по CKD-EPI, мл/мин | 91,7±18,3 | 88,7±23,5 | >0,05 |
Общий билирубин, мкмоль/л | 28,2±16,8 | 28,9±22,4 | >0,05 |
Эхокардиография | |||
КДР ЛЖ, см | 4,6±0,5 | 4,5±0,6 | >0,05 |
КДР ПЖ апикальный, см | 4,8±0,6 | 5,2±0,7 | >0,05 |
Соотношение КДР ПЖ/ЛЖ | 1,0±0,2 | 1,0±0,2 | >0,05 |
Толщина стенки ПЖ, см | 0,7±0,07 | 0,78±0,16 | >0,05 |
Индекс эксцентричности | 1,6±0,6 | 1,8±0,3 | >0,05 |
Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца, см | 1,53±0,3 | 1,44±0,4 | >0,05 |
Систолическое ДЛА, мм рт. ст. | 76±7,7 | 92,9±18,3 | >0,05 |
Катетеризация правых отделов сердца | |||
срДЛА, мм рт. ст. | 44,4±8,3 | 56,9±9,6 | >0,05 |
ДЗЛА, мм рт. ст. | 7,3±2,4 | 6,0±1,5 | >0,05 |
СВ, л/мин | 3,9±0,9 | 3,2±0,6 | >0,05 |
СИ, л/мин/м2 | 2±0,5 | 1,6±0,4 | >0,05 |
ЛСС, дин×с/см5 | 767±174 | 1272,6±186,4 | ≤0,05 |
ИЛСС, дин×с/м2/см5 | 1494±351,7 | 2468,7±479,4 | ≤0,05 |
SaO2, % | 93,1±4 | 92,4±19,7 | >0,05 |
SvO2, % | 57,8±8 | 55,1±6,7 | >0,05 |
КТ-индекс поражения ЛА | |||
<30%, n (%) | 9 (29) | 3 (14) | >0,05 |
30–50%, n (%) | 18 (58) | 8 (38) | >0,05 |
>50%, n (%) | 4 (13) | 10 (48) | ≤0,05 |
Примечание. BNP – мозговой натрийуретический пептид, КДР – конечно-диастолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, СКФ по CKD-EPI – скорость клубочковой фильтрации по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. | |||
Данные подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических методов статистики в программе Statistica 7.0. В случае нормального распределения вычислялись среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стьюдента. При отсутствии нормального распределения вычислялись медиана (Ме), 25% и 75% процентили (межквартильный размах – МКР). В таких случаях сравнение двух распределений выполнялось с использованием U-критерия Манна–Уитни. Статистическая значимость изменений показателей в процессе наблюдения оценивалась с использованием непараметрического Т-критерия Вилкоксона. Для сравнения двух относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, имеющего два значения, применялся точный критерий Фишера при частоте менее 5, хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса при частоте события от 5 до 9. Во всех случаях статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом по месту его проведения.
Результаты
Таблица 3. Интраоперационные результаты двух групп больных Table 3. Intraoperative results of two groups of patients | |||
Показатели | 1-я группа (ЛСС<1000 дин×с/см5; n=31) | 2-я группа (ЛСС≥1000 дин×с/см5; n=21) | p |
Время ИК, мин | 245,5±48 | 261,4±54 | >0,05 |
Время ишемии миокарда, мин | 136±28 | 145,2±38 | >0,05 |
Суммарное время циркуляторного, мин | 42,6±10 | 37,6±20 | >0,05 |
Количество остановок кровообращения | 2,6 ±1 | 2,6±1 | >0,05 |
Средняя продолжительность одного ГЦА, мин | 19,7±3,3 | 18±4,7 | >0,05 |
Минимальная температура в носоглотке во время ареста, °С | 20,5±1,3 | 20,5±1,3 | >0,05 |
Примечание. ГЦА – гипотермический циркуляторный арест. | |||
Полученные данные и другие интраоперационные показатели представлены в табл. 3. Статистически значимых различий по времени ИК, ишемии миокарда, количеству остановок кровообращения и типу поражений между группами не было выявлено. На рис. 1 представлены удаленные тромботические массы у больного ХТЭЛГ.
Рис. 1. Удаленный тромботический материал.
Fig. 1. Removed thrombotic mass.
После операции ЛСС снижалось статистически значимо в обеих группах: до 253±85 – в 1-й (р<0,05) и до 334±101 дин×с/см5 – во 2-й (р<0,05). Хотелось бы отметить, что во 2-й группе больных с исходным ЛСС>1000 дин×с/см5 средние значения уровня срДЛА и ЛСС оказались выше, чем у пациентов 1-й группы, однако эти межгрупповые различия оказались статистически незначимыми. Группы также не отличались по длительности ИВЛ и пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии. По лабораторным показателям статистически значимых различий также не было. Послеоперационные госпитальные результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Ранние послеоперационные результаты двух групп больных Table 4. Early postoperative results of two groups of patients | |||
Параметры | 1-я группа (ЛСС<1000 дин×с/см5; n=31) | 2-я группа (ЛСС≥1000 дин×с/см5; n=21) | p |
Лабораторные показатели (в реанимации) | |||
СКФ по CKD-EPI, мл/мин | 97,2±18,3 | 100,5±19,7 | >0,05 |
Общий билирубин, мкмоль/л | 37,6±20 | 42,7±24,4 | >0,05 |
Показатели легочной гемодинамики после операции на 1–5-е сутки | |||
срДЛА, мм рт. ст. | 28,5±6,3 | 35,78±4,2 | >0,05 |
ЛСС, дин×с/см5 | 253,39±85,5 | 333,9±101,9 | >0,05 |
ИЛСС, дин×с/м2/см5 | 482,11±135,94 | 643,9±172,4 | >0,05 |
СВ, л/мин | 5,37±0,9 | 5,2±1,1 | >0,05 |
СИ, л/мин/м2 | 2,69±0,39 | 2,6±0,4 | >0,05 |
Лабораторные показатели (перед выпиской) | |||
BNP, пг/мл | 107,78±36,9 | 214,6±76,3 | >0,05 |
СКФ по CKD-EPI, мл/мин | 104,4±16,3 | 111,2±21,4 | >0,05 |
Общий билирубин, мкмоль/л | 16,4±10,1 | 21,25±18,4 | >0,05 |
Эхокардиография (перед выпиской) | |||
срДЛА, мм рт. ст. | 24,9±4,5 | 27,9±4,2 | >0,05 |
Длительность интенсивной терапии | |||
Длительность ИВЛ, ч, медиана (МКР) | 22,5 (18; 51,25) | 24 (19,5; 70) | >0,05 |
Количество дней в реанимации | 3,84±3,5 | 4,5±4,1 | >0,05 |
Длительность госпитализации | |||
Количество дней в стационаре | 15,6±5,4 | 17,5±5,1 | >0,05 |
Примечание. МКР – межквартильный размах. | |||
По количеству ранних послеоперационных осложнений пациенты двух групп достоверно не различались. В 1-й группе у несколько большего числа больных наблюдали неврологические осложнения в виде экстрапирамидных гиперкинезов, во 2-й – в виде послеоперационного делирия. У всех пациентов неврологическая клиника регрессировала к моменту выписки из стационара.
У 1 пациента 2-й группы была диагностирована резидуальная ЛГ. Полагаем, что причиной этому мог послужить дистальный характер поражения ЛА. КТ-ангиографический индекс этого больного составил 46%. Анализируя каждое из послеоперационных осложнений, мы не увидели достоверных различий между группами из-за малого числа наблюдений. Поэтому мы провели сравнительный анализ комбинированной точки, включающей в себя указанные в табл. 5 осложнения. Мы оценили влияние дооперационного уровня КТ-индекса на частоту развития комбинированной точки, отражающей все выявленные послеоперационные осложнения как в каждой из групп, так и между группами. При межгрупповом сравнении влияние объема поражения ЛА на комбинированную конечную точку было выявлено только в группе пациентов с ЛСС>1000 дин (2-я группа) при значении КТ-индекса менее 50% (р≤0,05). Два летальных исхода произошли в группе больных с дооперационным ЛСС>1000 дин×с/см5. Ранние послеоперационные осложнения представлены в табл. 5.
Таблица 5. Осложнения в раннем послеоперационном периоде Table 5. Complications in early postoperative period | |||
Показатель | 1-я группа (ЛСС<1000 дин×с/см5; n=31) | 2-я группа (ЛСС≥1000 дин×с/см5; n=21) | p |
Трахеостомия, n (%) | 2 (6,4) | 1 (4,7) | >0,05 |
Пневмоторакс, n (%) | 2 (6,4) | 2 (9,4) | >0,05 |
Пневмония, n (%) | 1 (3,2) | 1 (4,7) | >0,05 |
Тромбоз ЛА (рецидив ТЭЛА?), n (%) | 1 (3,2) | 2 (9,4) | >0,05 |
Рестернотомия по поводу продолжающегося кровотечения, n (%) | 2 (6,4) | 2 (9,4) | >0,05 |
Кровохарканье, n (%) | 0 | 3 (14,3) | >0,05 |
Резидуальная легочная гипертензия, n (%) | 0 | 1 (4,7) | >0,05 |
Неврологические нарушения, n (%) | 6 (19,3) | 4 (19) | >0,05 |
Летальный исход, n (%) | 0 | 2 (9,4) | >0,05 |
Комбинированная точка, n (%) | 11 (35) | 13 (61) | 0,06 |
Детальный анализ результатов операции пациентов обеих групп представлен в виде графиков зависимости динамики изменения ЛСС от ангиографического индекса поражения ЛА.
На рис. 2–4 представлены значения ЛСС до и после операции у больных обеих групп в зависимости от ангиографического индекса поражения ЛА.
Рис. 2. Динамика ЛСС до и после операции у пациентов обеих групп с индексом поражения ЛА менее 30%.
Fig. 2. Pulmonary vascular resistance dynamics pre- and post-surgery in two groups of patients with index of pulmonary artery involvement less than 30%.
Рис. 3. Динамика ЛСС до и после операции у пациентов с индексом поражения ЛА 30–50% в группах.
Fig. 3. Pulmonary vascular resistance dynamics pre- and post-surgery in patients with index of pulmonary artery involvement 30–50% in two groups.
Рис. 4. Динамика ЛСС до и после операции у пациентов с индексом поражения ЛА более 50% в обеих группах.
Fig. 4. Pulmonary vascular resistance dynamics pre- and post-surgery in patients with index of pulmonary artery involvement more than 50% in two groups.
Так же, как и у пациентов 1-й группы, у пациентов 2-й группы с ангиографическим индексом менее 50% после операции отмечается значимое снижение ЛСС (Т-критерий Вилкоксона менее 0,05). Однако это снижение достоверно меньше, чем у больных 1-й группы (р<0,05). Сравнение частоты возникновения осложнений также показало, что в этой группе ранний послеоперационный период протекал значительно тяжелее. В табл. 6 представлена сравнительная оценка развития послеоперационных осложнений по комбинированной точке.
Таблица 6. Сравнительная оценка развития послеоперационных осложнений у пациентов в зависимости от предоперационного ЛСС и ангиографического индекса поражения ЛА Table 6. Comparative evaluation of postoperative complications development in patients depending on preoperative pulmonary vascular resistance and angiographic index of pulmonary artery involvement | |||
Группа больных (n) | КТ-индекс поражения ЛА, % | Частота осложнений (комбинированная точка), n (%) | p |
1 (9) | <30 | 2 (22) | <0,05 |
2 (3) | <30 | 3 (100) | |
1 (18) | 30–50 | 6 (33) | 0,05 |
2 (8) | 30–50 | 6 (75) | |
1 (4) | >50 | 3 (75) | 0,55 |
2 (10) | >50 | 4 (40) | |
Обсуждение
Операция ЛТЭЭ, выполненная в экспертном центре, улучшает отдаленные результаты больных ХТЭЛГ и является методом 1-го выбора в лечении операбельных больных. Однако до сих пор нет единого алгоритма отбора больных на операцию, способного прогнозировать исход. В нашем центре, как и в других клиниках, отбор больных на операцию проводится командой специалистов, в которую входят сердечно-сосудистый хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог. Данный отбор основывается на оценке тяжести общего состояния пациента, характера и уровня поражения легочного русла, сопутствующей патологии. Для оценки операбельности больных используются данные КТ-ангиографии, инвазивной ангиопульмонографии, вентиляционно-перфузионнй сцинтиграфии, МР-ангиопульмонографии. Решение хирурга об операбельности или неоперабельности основано на качественной оценке, а не на количественных и интегральных показателях [7].
Рядом авторов рассматривалось влияние дооперационного уровня ЛСС>1000 дин×с/см5 на ранние результаты операции. Так, в исследованиях M. Madani и соавт. [3], R. Hartz и соавт. [8], D. Tscholl и соавт. [9] и др. было показано, что у пациентов с дооперационным уровнем ЛСС>1000 дин×с/см5 госпитальная летальность была выше, чем у больных с более низким значением данного параметра. В своем исследовании C. Bergin и соавт. доказали, что неблагоприятный исход у таких же больных был связан не только с уровнем ЛСС>1000 дин×с/см5, но и с наличием вторичной васкулопатии [10].
Не всегда характер поражения ЛА соответствует степени ЛГ. Несоответствие полученных данных может привести к высокому риску оперативного вмешательства. У пациентов с преимущественно мембрано- и сетеподобными стенозами чаще всего встречается недооценка характера поражения и его распространенности [3, 7, 11, 12]. Поэтому в качестве дополнительного метода диагностики мы выбрали расчет ангиографического индекса поражения как метод, основанный на оценке двух модальностей, способных взаимодополнять друг друга. Мы также предположили, что этот метод позволит нам оценить риски развития послеоперационных осложнений.
Метаанализ, проведенный W. Hsieh и соавт., был посвящен остаточной ЛГ после легочной эндартерэктомии у пациентов с ХТЭЛГ. Было доказано, что легочная эндартерэктомия обладает потенциалом для снижения ДЛА и сосудистого сопротивления даже у пациентов с дистальным типом поражения [13]. Наше исследование подтвердило этот факт, во всех группах отмечается значимое улучшение гемодинамических параметров.
В наше исследование попали пациенты, которые были оценены как операбельные, т.е. имели относительное соответствие поражения легочного русла и показателей легочной гемодинамики [7]. Пациентам с высокой ЛГ и ограниченным поражением ЛА было отказано в операции. Поэтому можно предположить, что прооперированные пациенты группы высокой ЛГ имели более благоприятное для хирургии и, соответственно, для исхода хирургии поражение легочного русла. Это могло сказаться на результатах данного исследования – статистически достоверных различий между 1 и 2-й группами в госпитальных результатах операции не было выявлено. Тем не менее недостоверные различия были: в группе тяжелой ЛГ чаще наблюдали осложнения со стороны легких – пневмоторакс, пневмония, тромбоз ЛА, резидуальную ЛГ, кровохарканье, рестернотомии по поводу послеоперационного кровотечения.
При детальном сравнительном анализе послеоперационных результатов у пациентов обеих групп выявлено, что больные с высоким ЛСС (2-я группа) и ангиографическим индексом поражения менее 50% чаще, чем больные 1-й группы, имели осложненное течение послеоперационного периода (по комбинированной конечной точке, р≤0,05).
К сожалению, данное исследование не может дать однозначный ответ на вопрос, является ли остаточная ЛГ следствием неполной эндартерэктомии, рецидива ХТЭЛГ или заболевания мелких сосудов. По всей видимости, причина этого состояния кроется в сочетании нескольких факторов. Возможность дифференцировать пациентов с хронической тромбоэмболической обструкцией ЛА в сочетании с заболеванием периферических мелких сосудов поможет назначить пациентам наиболее подходящее лечение, будь то хирургическое, эндоваскулярное, медикаментозное либо комбинированное. Дальнейшая стратификация резидуальной ЛГ после ЛТЭЭ в значительной степени поможет понять патофизиологию заболевания и приведет к разработке более специфичных для пациентов стратегий лечения.
Выводы
- Выполнение операции ЛТЭЭ является эффективным и безопасным методом лечения операбельных больных ХТЭЛГ с ангиографическим индексом поражения более 50%.
- У пациентов с высоким ЛСС и ангиографическим индексом поражения ЛА менее 50% операция ЛТЭЭ эффективна в плане редукции явлений ЛГ, но ранний послеоперационный период ассоциирован с более частым возникновением осложнений по комбинированной конечной точке.
- Расчет ангиографического индекса поражения ЛА до операции можно отнести к новому методу оценки рисков операции у пациентов с высоким уровнем ЛСС.
Заключение
Операция ЛТЭЭ у больных ХТЭЛГ является методом 1-го выбора в лечении и позволяет значительно уменьшить проявления заболевания. Расчет ангиографического индекса поражения ЛА может стать эффективным методом оценки рисков операции, особенно у пациентов с высоким уровнем предоперационной ЛГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Об авторах
Вильнур Винерович Газизов
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: gaz-is-off@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1028-7848
врач – сердечно-сосудистый хирург отд. сердечно-сосудистой хирургии
Россия, МоскваКирилл Вячеславович Мершин
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: gaz-is-off@yandex.ru
канд. мед. наук, врач – сердечно-сосудистый хирург отд. сердечно-сосудистой хирургии
Россия, МоскваЕвгений Аведикович Табакьян
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: gaz-is-off@yandex.ru
канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. искусственного и вспомогательного кровообращения отд. сердечно-сосудистой хирургии
Россия, МоскваСтанислав Александрович Партигулов
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: gaz-is-off@yandex.ru
д-р мед. наук, ст. науч. сотр., рук. лаб. искусственного и вспомогательного кровообращения отд. сердечно-сосудистой хирургии
Россия, МоскваЗарина Солтановна Валиева
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: v.zarina.v@gmail.com
канд. мед. наук, науч. сотр. отд. легочной гипертензии и заболеваний сердца
Россия, МоскваТамила Витальевна Мартынюк
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: trukhiniv@mail.ru
д-р мед. наук, рук. отд. легочной гипертензии и заболеваний сердца; проф. каф. кардиологии
Россия, МоскваРенат Сулейманович Акчурин
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: cardio-paper@yandex.ru
акад. РАН, проф., рук. отд. сердечно-сосудистой хирургии, зам. ген. дир. по хирургии
Россия, МоскваСписок литературы
- Galiè N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 2015; 46: 903–75.
- Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J. Long-term outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2016; 133: 859–71.
- Madani MM, Auger WR, Pretorius V et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012; 94: 97–103.
- Kawashima T, Yoshitake A, Kawakami T et al. Two-stage Treatment Using Balloon Pulmonary Angioplasty and Pulmonary Endarterectomy in a Patient with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Ann Vasc Surg 2018; 49: 315.e5–315.e7.
- Shimura N, Kataoka M, Inami T et al. Additional percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for residual or recurrent pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy. Int J Cardiol 2015; 183: 138–42.
- Wiedenroth CB, Liebetrau C, Breithecker A et al. Combined pulmonary endarterectomy and balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2016; 35 (5): 591–6.
- Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018.
- Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S et al. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1255–60.
- Tscholl D, Langer F, Wendler O et al. Pulmonary thromboendarterectomy – risk factors for early survival and hemodynamic improvement. Eur J Cardiothoracic Surg 2001; 19: 771–6.
- Bergin CJ, Sirlin C, Deutsch R et al. Predictors of patient response to pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir 2000; 174: 509–15.
- Мершин К.В., Акчурин Р.С. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. В кн.: Легочная гипертензия. Под ред. И.Е. Чазовой, Т.В. Мартынюк. М.: Практика, 2015; с. 563–602. [Mershin K.V., Akchurin R.S. Khronicheskaia tromboembolicheskaia legochnaia gipertenziia. V kn.: Legochnaia gipertenziia. Pod red. I.E. Chazovoi, T.V. Martyniuk. M.: Praktika, 2015; s. 563–602 (in Russian).]
- Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Филиппов Е.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (II часть). Терапевтический архив. 2016; 88 (10): 63–73. [Chazova I.E., Martyniuk T.V., Filippov E.V. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskoi tromboembolicheskoi legochnoi gipertenzii (II chast’). Therapeutic Archive. 2016; 88 (10): 63–73 (in Russian).]
- Hsieh WC, Jansa P, Huang WC et al. Residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2018 [Epub ahead of print].
- Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124: 1973–81.
- Lang IM, Pesavento R, Bonderman D et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J 2013; 41: 462–8.
Дополнительные файлы
