The effect of combined antihypertensive therapy on arterial wall rigidity in male patients with hypertension, obesity and obstructive sleep apnea


Cite item

Full Text

Abstract

Goal: to study the effectiveness of combination antihypertensive therapy (AHT) and its influence on the indices characterizing the arterial stiffness of various types in patients with arterial hypertension (AH) in combination with obesity and severe obstructive sleep apnea (OSA). Material and methods. The study included 27 male patients with hypertension [143.0 (142.0; 150.0)/91.0 (85.3; 94.8) mm Hg. century], obesity [body mass index of 33.8 (32.0; 37.2) kg/m2] and OSA was severe [the index of apnea/hypopnea - AHI - 46.8 (33.3; 63.4) events per hour] who underwent AHT titration to achieve target values of blood pressure (BP), a fixed combination of the calcium antagonist amlodipine (10 mg) and the angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril (5-10 mg). At baseline and after 4-6 weeks when reaching target blood pressure was assessed pulse wave velocity (PWV) using different instrumental techniques. Carotid-femoral PWV (CFSP) was determined by applanation tonometry (SphygmoСor AtCor, Australia), aortic PWV - ultrasonic technique in the descending aorta (thoracic spine), the ankle-brachial PWV - using volumetric sphygmography (VaseraVS-1000 Fukuda Dens, Japan). Results. The target pressure (according to clinical blood pressure, daily monitoring blood pressure) on the background of amlodipine 10 mg and perindopril 5 mg was 58% patients and 42% of patients reached the target level of blood pressure against the background amlodipine 10 mg and perindopril 10 mg. On a background of 4-6 weeks of admission AHT 33.8% increase in the number of patients with a normal circadian profile of blood pressure - «dipper». Upon reaching the target blood pressure revealed a significant decrease CFSP, ankle-brachial PWV and aortic PWV 11.4, 11.0 and 15.4%, respectively. Conclusion. A fixed combination of perindopril arginine and amlodipine in patients with arterial hypertension of the 1st degree in the presence of obesity and OSA allows achieving a good level of BP control, to improve the performance of the daily profile and to improve the elastic properties of large arteries, which has a beneficial protective effect in these patients.

Full Text

Данные эпидемиологических исследований демонстрируют сильную взаимосвязь между синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и артериальной гипертонией (АГ). В общей популяции распространенность СОАС средней и тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ - ИАГ≥15 событий в час) составляет 10% среди мужчин в возрасте 30-49 лет, 17% - среди мужчин 50-70 лет, 3 и 9% - среди женщин в возрасте 30-49 лет и 50-70 лет соответственно [1]. Такая высокая распространенность СОАС в популяции и ее неуклонный рост, вероятно, связаны с эпидемией ожирения, так как известно, что на каждую единицу прироста индекса массы тела (ИМТ) приходится рост ИАГ на 5 единиц [2]. Еще в ранних исследованиях было показано, что у 50% пациентов с нарушениями дыхания во время сна обструктивного характера выявляется АГ и, наоборот, около 30% пациентов c АГ имеют СОАС [3, 4]. Однако согласно опубликованному совместному научному постановлению Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов до 85% пациентов с клинически значимым СОАС не диагностированы [5]. С точки зрения патофизиологии СОАС и АГ имеют ряд единых эпидемиологических факторов риска, таких как: возраст, пол, раса, ожирение, прием алкоголя, а также ряд единых биохимических механизмов: системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперактивация симпатической нервной системы и т.д. [6]. Основными физиологическими последствиями СОАС являются интермиттирующая гипоксия, изменения внутригрудного давления, микропробуждения, что запускает патологический каскад, включающий эндотелиальную дисфункцию, симпатическую активацию, оксидативный стресс, нарушения углеводного и липидного обменов и т.д. Каждый из перечисленных механизмов может приводить к повышению тонуса артерий и жесткости сосудистой стенки, что увеличивает риск развития АГ, развития и прогрессирования атеросклероза, формирования инфаркта и инсульта [7, 8]. В 1991 г. V.Dzau и E.Braunwald была сформулирована концепция сердечно-сосудистого континуума, что подразумевает определенную последовательность этапов развития патологии, начиная от фактора риска до формирования сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, при этом одним из важных компонентов данного континуума для пациентов АГ являются сосуды [9]. В настоящее время жесткость сосудистой стенки является сильным независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у больных АГ [10], однако увеличение скорости пульсовой волны (СПВ) наблюдается у пациентов с СОАС даже при отсутствии АГ и независимо от других классических факторов риска [11]. Взаимное отягощение и прогрессирование АГ и поражения органов-мишеней у больных с СОАС основывается на объединении патогенетических звеньев, однако в литературе недостаточно данных об особенностях патологических изменений структурно-функционального состояния сосудистой стенки у пациентов с СОАС в сочетании с АГ и возможности их коррекции без использования терапии посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях. Цель Изучить эффективность комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) периндоприла аргинином и амлодипином (Престанс, АО «Сервье») и ее влияние на показатели, характеризующие жесткость артерий различного типа у больных АГ в сочетании с ожирением и СОАС тяжелой степени. Материалы и методы В исследование были включены больные мужского пола с АГ, давшие информированное согласие на участие в нем, не принимавшие постоянную АГТ, с ожирением и СОАС тяжелой степени (ИАГ>30 событий в час). Критерии исключения: АГ «белого халата», систолическое АД (САД)≥180 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД)≥110 мм рт. ст, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, клапанные поражения, кардиомиопатии, перенесенный инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сахарный диабет, нарушения функции почек и печени, прием седативных препаратов. Кардиореспираторное мониторирование проводилось на диагностической системе «Еmbla Flaga» (Исландия). Пациентам проводился ступенчатый подбор АГТ до достижения целевых значений АД фиксированной комбинацией антагониста кальция (АК) амлодипина (в дозировке 10 мг) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла (в дозировке 5-10 мг) (Престанс, АО «Сервье»). Клиническое АД контролировалось по методу Короткова. Суточное мониторирование АД проводилось прибором «BPLab» (ООО «Петр Телегин», Россия) [12]. Критериями достижения целевого АД служили цифры менее 135/85 мм рт. ст. днем и менее 120/70 мм рт. ст. ночью. В исследовании изучалась СПВ с использованием различных инструментальных методик: каротидно-феморальная СПВ (кфСПВ) определялась методом аппланационной тонометрии (SphygmoСor AtCor, Австралия); аортальная СПВ (аоСПВ) оценивалась ультразвуковым методом в нисходящем отделе аорты (грудной отдел); плечелодыжечная СПВ (плСПВ) определялась с помощью объемной сфигмографии (VaseraVS-1000 Fukuda Denshi, Япония) [13-15]. Статистический анализ данных Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов статистической программой IBM SPSS Statistics версии 14.0 и версии 20.0. Данные представлены как медиана и межквартильный интервал (Q, 25-й и 75-й процентили). Для сравнения связных выборок использовался критерий Вилкоксона (W). Результаты исследования В исследование были включены 27 пациентов с АГ, ожирением и СОАС тяжелой степени. Средний возраст пациентов составил 43,5 (35,3; 47,8) года, пациенты имели АГ 1-й степени: клиническое САД составило 143,0 (142,0; 150,0) мм рт. ст. и ДАД - 91,0 (85,3; 94,8) мм рт. ст. Все пациенты имели ожирение - ИМТ составлял 33,8 (32,0; 37,2) кг/м2. Все пациенты имели СОАС тяжелой степени - ИАГ 46,8 (33,3; 63,4) событий в час, однако пациенты не имели клинически выраженной дневной сонливости: шкала сонливости Эпфорт - 8,5 (5,7; 9,0). Критерии метаболического синдрома имели 92% пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. В связи с технической трудностью выполнения тонометрии исследуемых сосудов у пациентов с ожирением, СПВ была оценена у 24 пациентов. В среднем в группе кфСПВ составила 8,8 (7,6; 9,6) м/с, повышение кфСПВ в группе пациентов с АГ, ожирением и СОАС тяжелой степени - более 10 м/с, что является критерием бессимптомного поражения органов-мишеней, было выявлено у 12,5% пациентов. ПлСПВ составила 13,1 (11,6; 14,3) м/с, аоСПВ - 6,5 (5,4; 6,9) м/с. При оценке аоСПВ значения выше возрастных норм были зафиксированы у 15,7% пациентов. Целевых значений АД на фоне АГТ амлодипином 10 мг и периндоприлом 5 мг достигло у 58% пациентов. Еще 42% пациентов для достижения целевых уровней АД потребовалось только увеличение дозы периндоприла до 10 мг. На фоне 4-6 нед приема АГТ на 33,8% увеличилось число пациентов с нормальным суточным профилем «диппер». На визите 2 средние цифры АД составили 132,0 (126,0; 135,0)/82,0 (76,5; 83,8) мм рт. ст. (клиническое АД) и 127,0 (124,0; 130,0)/ 76,0 (72,3; 78,8) мм рт. ст. (среднесуточное АД); табл. 2. При достижении целевых цифр АД, пациентам была повторно проведена оценка СПВ различными методиками (табл. 3, см. рисунок). В группе в среднем кфСПВ составила 7,8 (7,4; 8,7) м/с, повышение кфСПВ в группе пациентов с АГ, ожирением и СОАС тяжелой степени - более 10 м/с не было зафиксировано ни у одного пациента. Однако при сравнении с возрастной нормой повышенные значения выявлены у 34,7% пациентов (исходно значения, превышающие возрастные нормы, были зафиксированы у 58,3% пациентов). ПлСПВ составила 11,7 (10,9; 12,5) м/с, аоСПВ - 5,5 (4,5; 5,9) м/с. При оценке аоСПВ, при достижении целевых цифр АД на фоне ИАПФ и АК у всех пациентов значения находились в пределах возрастных норм. При включении в исследование и при достижении целевых цифр АД показатели общего и биохимического анализов крови статистически достоверно не изменялись и оставались в пределах нормальных значений, что свидетельствует о безопасности лечения. Обсуждение В наше исследование были включены пациенты молодого и среднего возраста с АГ 1-й степени. Однако все пациенты квалифицировались как пациенты среднего и высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), за счет наличия таких факторов риска, как мужской пол, ожирение, в частности, абдоминальное ожирение, дислипидемия, а также пациенты имели дополнительно СОАС тяжелой степени. Согласно последним Рекомендациям по диагностике и лечению АГ [16] монотерапия эффективно может снизить АД лишь у ограниченного числа больных АГ, тогда как большинству пациентов для достижения адекватного контроля АД требуется назначение комбинации как минимум из двух препаратов. Такой подход позволяет не только увеличить эффективность за счет комплексного воздействия на разные звенья патогенеза, но и нивелировать побочные эффекты. Применение фиксированной комбинации улучшает приверженность терапии по сравнению с приемом двух отдельных препаратов, а также ассоциировано с большей частотой достижения целевых цифр АД [17]. Комбинация периндоприла и амлодипина в настоящий момент широко применяется в Российской Федерации для лечения больных АГ, особенно после успешного завершения ряда крупных международных исследований, таких как EUROPA, ASCOT, SYMBIO [18-20]. В нашем исследовании на фоне медикаментозного лечения достигнут выраженный антигипертензивный эффект. В нашей выборке пациентов с АГ 1-й степени, ожирением и СОАС тяжелой степени не было выявлено маскированной гипертонии, все пациенты, достигшие целевых цифр АД при клинических измерениях, имели целевые среднесуточные значения, также мы выявили увеличение процента пациентов с нормальным суточным профилем на фоне подобранной АГТ. В настоящее время повышенная жесткость магистральных артерий рассматривается не только как маркер поражения органов-мишеней, но и как фактор, определяющий прогноз ССО при АГ. В ряде исследований было продемонстрировано, что различная АГТ неэквивалентно влияет на жесткость артерий. В исследований COMPLIOR было зафиксировано снижение АД на 14 мм рт. ст. и продемонстрировано снижение СПВ на 9% на фоне терапии ИАПФ (периндоприлом), при этом улучшению состояния сосудистой стенки не всегда сопутствовало снижение уровня АД [21]. Также в исследовании С.В.Недогоды и соавт. был продемонстрирован более выраженный эффект периндоприла на уровень АД и СПВ по сравнению с лозартаном [22]. По данным ряда исследований предполагается, что амлодипин может также иметь дополнительные плейотроп-ные эффекты, независимые от снижения АД, за счет антиоксидантного и антипролиферативного эффекта на гладкие мышечные клетки сосудов и за счет увеличения продукции оксида азота эндотелиальными клетками [23, 24]. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) назначение амлодипина в течение 24 мес нормотензивным пациентам с коронарной болезнью сердца приводило к снижению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и отсутствию прогрессии атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового исследования [25]. Также был продемонстрирован эффект АК, в частности амлодипина, на уровень АД и СПВ в исследовании R.Pathapati и соавт. [26]. В нашем исследовании мы выявили положительную динамику при изучении жесткости сосудистой стенки (по данным СПВ) даже на фоне короткой длительности приема АГТ (4-6 нед). Было выявлено снижение СПВ, оцененной разными методиками: кфСПВ, плСПВ и аоСПВ. Проведенное исследование показывает, что комбинация периндоприла/амлодипина подходит для лечения АГ при наличии дополнительных факторов риска, таких как ожирение и СОАС, так как на фоне эффективного снижения АД отмечено влияние на факторы риска развития ССО - снижение СПВ: кфСПВ - на 11,4%, плСПВ - на 11,0% и аоСПВ - на 15,4%. Ограничениями нашего исследования являются малая выборка пациентов и небольшой срок наблюдения. Вывод Фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амплодипина (Престанс, АО «Сервье») у больных АГ 1-й степени при наличии ожирения и СОАС позволяет достичь хорошего уровня контроля АД, улучшить показатели суточного профиля и улучшить эластические свойства крупных артерий, что оказывает благоприятное органопротективное действие у данной категории пациентов.
×

About the authors

E M Elfimova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: eelfimova@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A R Zairova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

M V Andrievskaya

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

R M Bogieva

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A N Rogoza

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A Yu Litvin

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alelitvin@yandex.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

  1. Peppard P.E et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiology 2013; 177: 1006-14.
  2. Berger G, Berger R, Oksenberg A. Progression of snoring and obstructive sleep apnoea: the role of increasing weight and time. Eur Respir J 2009; 33: 338-345.
  3. Silverberg D.S, Oksenberg A, Iaina A. Sleep - related breathing disorders as a major cause of essential hypertension: fact or fiction? Curr Opin Nephrol Hypertens 1998; 7: 353-7.
  4. Kales A, Bixler E.O et al. Sleep apnoea in a hypertensive population. Lancet 1984; 2: 1005-8.
  5. Somers V.K, White D.P et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008; 118: 1080-111.
  6. Wang Z, Yi Si L. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) and Hypertension: Pathogenic Mechanisms and Possible Therapeutic Approaches. Ups J Med Sci 2012; 117: 370-82.
  7. Eckert D.J, Malhotra A. Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 144-53.
  8. Weiss J.W, Liu M.D, Huang J. Physiological basis for a causal relationship of obstructive sleep apnoea to hypertension. Exp Physiol 2007; 92: 21-6.
  9. Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J 1991; 121 (4 Pt 1): 1244-63.
  10. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all - cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta - analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55 (13): 1318-27. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.061.
  11. Drager L.F, Bortolotto L.A, Figueiredo A.C et al. Obstructive Sleep Apnea, Hypertension and Their Interaction on Arterial Stiffness and Heart Remodeling. Chest 2007; 131: 1379-86.
  12. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В. и др. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособ. для врачей // М.: МедиаМедика, 2007; с. 27.
  13. Van Bortel L.M, Laurent S, Boutouyrie P et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid - femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30 (3): 445-8. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834fa8b0.
  14. Андреевская М.В., Чихладзе Н.М., Саидова М.А. Возможности ультразвуковых методов оценки ригидности аорты и ее значимость при патологии сердца и сосудов. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009; 2: 91-7.
  15. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М. и др. Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией. М.: Атмосфера, 2008.
  16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. Российский кардиологический журнал. 2014, 1 (105): 7-94.
  17. Gupta A.K, Arshad S, Poulter N.R. Compliance, safety, and effectiveness of fixed - dos combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis. Hypertension 2010; 55 (2): 399-407.
  18. Sever P.S, Dahlof B, Poulter N.R et al. for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo - Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
  19. Ceconi C, Fox K.M, Remme W.J et al. EUROPA Investigators; PERTINENT Investigators and the Statistical Committee. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res 2007; 73: 237-46.
  20. SYMBIO: Results of a longitudinal study of optimized blood pressurelowering therapy with fixed combination perindopril/amlodipine. ESH 2010.
  21. Asmar R, Topouchian J, Pannier B et al. Pulse wave velocity as endpoint in large - scale intervention trial. The Complior study. J Hypertens 2001; 19: 813-8.
  22. Недогода С.В., Ледяева А.А., Чумачек Е.В. и др. Сравнительная эффективность периндоприла и лозартана у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Рос. кардиол. журн. 2012; 1: 63-70.
  23. Yoshii T, Iwai M, Li Z et al. Regression of atherosclerosis by amlodipine via ami - inflammatory and anti - oxidative stress actions. HYPM~ns Res 2006; 29: 457-66.
  24. Ding Y, Vaziri N.D. Nifedipine and diltiazem but not verapamil up - regulate endothelial nitricoxide synthase expression. Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 606-9.
  25. Brener S.J, Ivanc T.B, Polisczuk R et al. Amihypertensive therapy and regression of coronary artery disease: Insights from the Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT) and Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation (NORMALISE) trials. Am Heart J 2006; 152: 1059-63.
  26. Rama Mohan P et al. An Open Label Parallel Group Study to Assess the Effects of Amlodipine and Cilnidipine on Pulse Wave Velocity and Augmentation Pressures in Mild to Moderate Essential Hypertensive Patients. J Clinical and Diagnostic Research 2015; 9: FC13-FC1.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 83918 от 12.09.2022 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 83917 от 12.09.2022 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies