Target blood pressure levels in patients with arterial hypertension and frailty

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим неинфекционным заболеванием, и связанные с ним экономические потери исчисляются сотнями миллиардов долларов США в России и за рубежом [1-3]. Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», стандартизованная по возрасту распространенность AГ среди населения в возрастном диапазоне от 15 до 75 лет и старше в РФ составила 39,5% (среди женщин выше, чем среди мужчин, - 40,4% против 37,2%) [4], что сопоставимо и с общемировыми данными - распространенность АГ у взрослых в 2015 г. составила около 30-45% [5]. Известно, что распространенность АГ увеличивается в старших возрастных группах: в РФ 67% в возрасте от 60 до 69 лет, 76,25% - в возрасте от 70 до 79 лет, 79,6% - от 80 до 89 лет и 83,55% у пациентов старше 90 лет [6], в мире - более 60% у людей старше 60 лет и более 75% у людей старше 75 лет [5]. Учитывая тот факт, что в течение последних десятилетий в мире происходит глобальное старение населения, можно предположить, что распространенность АГ будет продолжать расти. Данные Росстата свидетельствуют об устойчивом росте численности пожилого населения в РФ в 2006-2015 гг., опережающем рост всего населения страны: в то время как общая численность жителей России за этот период увеличилась на 2%, пожилого населения - на 20% [7]. Согласно прогнозу Росстата в перспективе до 2031 г. в России продолжится рост числа лиц пожилого возраста с повышением их удельного веса в структуре населения страны [7]. Благодаря успехам в диагностике и лечении АГ за последние 30 лет на 40% увеличились сроки жизни, скорректированные на инвалидность, обусловленную АГ (с 1990 г.) [8]. Считают, что доказательная база пользы от антигипертензивной терапии (АГТ) обширнее и информативнее, чем в любой другой области здравоохранения [9]. Ряд крупномасштабных клинических исследований однозначно показали, что медикаментозная АГТ способна заметно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность также у пациентов с АГ в возрасте старше 65 лет [10-15]. Внимание ученых и накопленные данные относительно этой проблемы отразились в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension - ESH) по диагностике и лечению АГ (ESH/ESC, 2018) [9], где авторы определили цифры артериального давления (АД) для начала АГТ у пожилых пациентов в возрасте 65-79 лет как 140/90 мм рт. ст. и выше, а для очень пожилых пациентов 80 лет и старше - как 160/90 мм рт. ст. и выше. Для обоснования данного положения Рабочая группа ESH/ESC ссылается на предыдущие рекомендации 2013 г. [16], где уже отмечено, что все имеющиеся данные об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых событий при снижении АД у пожилых пациентов получены при исходных значениях систолического АД (САД)>160 мм рт. ст., и таким пациентам необходимо назначать АГТ [17]. Кроме того, Рабочая группа ESH/ESC 2018 г. ссылается на вышедшее в 2016 г. экспертное заключение от Рабочей группы по лечению АГ у очень пожилых и «хрупких» пациентов ESH и Европейского сообщества по гериатрической медицине (European Union Geriatric Medicine Society, EuGMS), где говорится о том, что даже для пациентов старше 80 лет следует назначать медикаментозную АГТ при исходных значениях САД>160 мм рт. ст. [18]. Однако авторами экспертного заключения делается особый акцент на необходимость определения физического состояния, когнитивных функций и статуса «хрупкости» (синдром старческой астении - ССА) пациента с последующим отслеживанием лечащим врачом динамики этих показателей, так как их ухудшение может потребовать изменения схемы лечения [18] и целевых уровней АД. Ведение пациентов в возрасте 65 лет и старше с АГ на фоне АГТ предусматривает достижение целевых значений АД 130-139/70-79 мм рт. ст. при хорошей их переносимости, а нижняя граница безопасного снижения АД - не ниже 130/70 мм рт. ст. независимо от наличия ряда сопутствующих заболеваний: сахарного диабета (СД), хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, хронической сердечной недостаточности (для целевого АД уровень доказанности IA). Для пациентов с ССА и зависимых от посторонней помощи пациентов в рекомендациях ESH/ESC 2018 г. указано, что целевые значения АД могут быть выше. Интересно, что в предыдущей редакции рекомендаций ESH/ESC (2013 г.) [16] для пациентов старшего возраста моложе 80 лет с уровнем САД³160 мм рт. ст. рекомендовалось снижение САД до целевых значений 140-150 мм рт. ст. (уровень доказанности IA); для пациентов, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до менее 140 мм рт. ст. (уровень доказанности IIb С). Для пациентов старше 80 лет с исходным САД³160 мм рт. ст. рекомендовалось снижение САД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья (IВ), а для пациентов старческого возраста (75 лет и старше) с ослабленным состоянием здоровья, к которым как раз и относятся больные с ССА, целевые значения САД рекомендовалось выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости (IIb С). Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению АГ, вышедшие в 2019 г. [19], для пациентов с АГ пожилого и старческого возраста рекомендуют начинать медикаментозную АГТ с уровня АД³160 и/или 90 мм рт. ст., и целевой уровень АД - 130-139/70-79 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости (уровень убедительности рекомендаций I; уровень достоверности доказательств A). Пациентам пожилого возраста (старше 65, но не старше 80 лет) возможно назначение АГТ при САД в диапазоне 140-159 мм рт. ст. при условии ее хорошей переносимости (уровень убедительности рекомендаций I; уровень достоверности доказательств А). Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста, даже при достижении 80 лет при условии, что лечение хорошо переносится (уровень убедительности рекомендаций III; уровень достоверности доказательств А). АГТ также рекомендуется ослабленным пожилым пациентам (с ССА) при условии хорошей переносимости (уровень убедительности рекомендаций IIb; уровень достоверности доказательств В). Очевидно, что лечение АГ у пожилых пациентов должно учитывать наличие ССА, так как это будет влиять на тактику лечения. Однако до сих пор неясно, какой инструмент для выявления ССА наиболее подходит при планировании АГТ, а также в ведущих руководящих принципах не представлено целевых значений АД для пожилых пациентов с ССА и четкого алгоритма относительно действий для их достижения. Ранее авторами уже представлен обзор литературы по поводу целевых уровней АД у пожилых пациентов без ССА [20]. Данная статья представляет собой анализ современной литературы, который поможет понять особенности ведения пожилых пациентов с АГ и ССА. Синдром старческой астении Старческая астения (в англоязычной литературе frailty - хрупкость) - гериатрический синдром, характеризующийся возрастассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Развитию ССА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, недостаточных для постановки диагноза ССА [21]. ССА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант [22], он влияет на тактику ведения пациента и может быть потенциально обратим. Термины ССА и «хрупкость» в русскоязычной литературе используются как синонимы. По данным зарубежных исследований распространенность ССА среди людей 65 лет и старше, проживающих дома, в среднем составляет около 10,7%, а преастении - 41,6% [23]. Распространенность ССА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1%. ССА статистически значимо чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространенность ССА достигает 52,3% [24]. Среди амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в Москве распространенность ССА в зависимости от подхода к ее определению составляет от 4,2 до 8,9%, а преастении - от 45,8 до 61,3% [21]. В мировой гериатрической практике существуют две модели, описывающие ССА, -фенотипическая и модель накопления дефицитов с расчетом индекса старческой астении (индекс «хрупкости», Frailty Index, FI). [25]. Фенотипическая модель была разработана L. Fried на основании результатов Cardiovascular Health Study [26, 27] и включает 5 критериев: непреднамеренную потерю массы тела, низкую силу пожатия, повышенную утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности. При наличии 3 и более критериев диагностируется ССА, 1-2 критериев - преастения. Одну из ключевых ролей в формировании фенотипических проявлений ССА играет саркопения - прогрессирующая генерализованная потеря массы и силы скелетных мышц. Модель накопления дефицитов или индекса «хрупкости» предложена K. Rockwood и соавт. на основании данных исследования Canadian Study of Health and Aging. Авторами продемонстрирован перечень из 70 заболеваний, симптомов и гериатрических синдромов, которые названы общим термином «дефициты». В последующем перечень сокращен до 40 [28]. Индекс «хрупкости» рассчитывается на основании результатов комплексной гериатрической оценки как отношение имеющихся у пациента дефицитов к общему числу оцененных дефицитов, согласно упомянутому перечню (от 40 до 70), чем ближе полученное значение индекса приближается к единице, тем в большей степени выражен ССА. Индекс «хрупкости» является клинически привлекательным способом оценки, поскольку он позволяет рассматривать выраженность ССА, а не его присутствие или отсутствие. Специалистами Российского геронтологического научно-клинического центра ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» подготовлены методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией [21], в которых подробно рассмотрены определение, диагностика, лечение и профилактика прогрессирования данного синдрома. Алгоритм диагностики ССА у пациентов старше 60 лет включает в себя опрос по шкале «Возраст не помеха»: 1) похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 мес? 2) испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? 3) были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? 4) чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? 5) есть ли у вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? 6) страдаете ли вы недержанием мочи? 7) испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет)? За каждый положительный ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный - 0. На наличие ССА указывает 5 баллов и более по данной шкале, такие пациенты направляются на консультацию к врачу-гериатру для проведения комплексной гериатрической оценки. Пациентам, набравшим 3-4 балла, для утончения наличия ССА проводится Краткая батарея тестов физической активности. В случае если пациент набрал 0-2 балла по опроснику «Возраст не помеха», но врач подозревает наличие ССА (например, у пациента с тяжелыми когнитивными нарушениями), а также в случае если врач сомневается в наличии ССА при результате 5 и более баллов (например, у пациента с депрессией), также может быть дополнительно проведена Краткая батарея тестов физической активности, которая включает в себя тесты на оценку равновесия, скорости ходьбы на расстоянии 4 м и 5-кратный подъем со стула без помощи рук. Оценка результата основана на данных о риске развития зависимости от посторонней помощи и смертности [29, 30]. У пациентов, набравших 8-9 баллов, диагностируется преастения и проводится коррекция отдельных гериатрических синдромов лечащим врачом, профилактика ССА и при необходимости консультация врачей-специалистов. На наличие ССА по Краткой батарее тестов физической активности указывает 7 баллов и ниже, такие пациенты направляются на консультацию к врачу-гериатру для проведения комплексной гериатрической оценки, которая позволяет количественно оценить накопленные дефициты в физическом (сопутствующая коморбидная патология, ортостатическая гипотензия, состояние питания, индекс массы тела, лекарственная терапия), функциональном (индекс Бартел, шкала Лоутон, тесты на мобильность: скорость ходьбы, «встань и иди» и прочие, мышечная сила пожатия), когнитивном (тест рисования часов, Мини-ког, краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС, Монреальская шкала оценки когнитивных функций, батарея тестов лобной дисфункции), психологическом (гериатрическая шкала депрессии и т.д.) и социальном статусе (проживание в домах престарелых) пациента и определить индекс «хрупкости», который, по данным комплексной гериатрической оценки, более точно определяет состояние пациента и более чувствителен к изменениям. А включенные в гериатрическую оценку индекс Бартел (базовая функциональная активность в повседневной жизни, Activities of Daily Living Scale - ADL) и Шкала Лоутона (шкала повседневной инструментальной функциональной активности Лоутона, The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL) позволяют определить степень зависимости пациента от посторонней помощи [21]. Продемонстрировано, что за 3 года до смерти у пожилых людей уровень АД постепенно снижается, это позволяет считать более низкий уровень АД индикатором риска сопутствующей патологии и неблагоприятного исхода [31, 32]. При наличии более низких уровней АД регуляторные механизмы для сохранения перфузии жизненно важных органов могут выйти из строя и критически уменьшить приток крови к сердцу, головному мозгу и почкам [33]. Кроме того, низкое АД у пожилых с ССА может вызвать состояние физиологической слабости, которое часто усугубляется наличием полипрагмазии и сопутствующей коморбидной патологии [34, 35]. Поэтому можно считать, что высокое АД у пожилых людей с ССА является компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и хорошим прогностическим признаком, в конечном итоге предотвращающим заболеваемость и дальнейшее снижение функционального статуса [33]. Целевые уровни АД у пациентов пожилого возраста с АГ и ССА Как уже говорилось, медикаментозное лечение АГ у пациентов пожилого возраста с ССА требует разработки особых подходов из-за повышенного риска потенциальной плохой переносимости и даже пагубного воздействия мер по интенсивному снижению АД. Некоторые исследования демонстрируют влияние наличия «хрупкости» на взаимосвязь между целевым уровнем АД и различных исходов в лечении АГ в пользу преимуществ более высоких целевых значений АД (см. таблицу). В качестве маркеров «хрупкости» в исследованиях анализировались коморбидность, когнитивные расстройства, деменция, функциональный статус, зависимость от посторонней помощи и проживание в домах престарелых, ограничение мобильности и скорость ходьбы. Так, в исследовании PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) [36] приняли участие 1126 пациентов 80 лет и старше (средний возраст 88±5 лет), проживающих в домах престарелых, средние базовые показатели по КШОПС (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) 23±5 баллов, индекс независимости в повседневной активности Katz (Katz Activities of Daily Living - ADL Katz) 5±1,1 балла, индекс коморбидности Сarlson 6±1,9 балла, среднее САД - 138±17 мм рт. ст., ДАД - 73±9 мм рт. ст. Целью продольного исследования PARTAGE стало определение прогностической величины АД и увеличения пульсового давления как маркера артериальной дисфункции у лиц старше 80 лет, проживающих в доме престарелых. Низкое, среднее и высокое АД находились в следующих диапазонах: для САД - 85-129,5, 129,7-143,7 и 143,8-201,3 мм рт. ст. соответственно; для диастолического АД (ДАД) - 49,3-68,5, 68,6-76,3 и 76-106,5 мм рт. ст. соответственно. Первичной конечной точкой являлась смертность от всех причин, вторичной - развитие кардиоваскулярных событий (заболеваемость и смертность). Через 2 года наблюдения выявлено, что более высокая смертность от всех причин ассоциирована с более низким уровнем ДАД (p=0,021). Для более низких значений САД тенденция была сходной, хотя статистической значимости между разными диапазонами САД и общей смертностью не получено (р=0,057). Увеличение на 10 мм рт. ст. САД и ДАД ассоциировано со значительным снижением риска общей смертности на 9 и 16% соответственно. Кроме того, у пациентов с САД<130 мм рт. ст., получающих комбинированную АГТ, отмечался более высокий риск смертности (скорректированный относительный риск - ОР 1,78; 95% доверительный интервал - ДИ 1,34-2,37; p<0,001) по сравнению с пациентами, имеющими САД>130 мм рт. ст. и получающими один антигипертензивный препарат (АГП) или вообще не получавшими АГП [37]. М. Odden с соавт. [38], проведя субанализ исследования SALSA Study (Sacramento Area Latino Study on Aging), стратифицировали 1562 пациента, проживающих в домах престарелых, по функциональному статусу на основании скорости ходьбы на 3 группы: «медленные» (средний возраст больных 72±8 лет), «средние» (средний возраст больных 70±6 лет) и «быстрые» (средний возраст больных 69±6 лет), средние уровни АД составляли 140/77, 139/76 и 136/75 мм рт. ст. соответственно. Соотношение между САД и смертностью от всех причин варьировало в зависимости от скорости ходьбы: скорректированный ОР смертности у «медленных» пациентов - 0,96 на 10 мм рт. ст. САД (95% ДИ 0,89-1,02) и 1,29 (95% ДИ 1,08-1,55) для «быстрых» пациентов (p<0,001). Сходные результаты получены для ДАД, хотя они не достигали статистической значимости: скорректированный ОР для ДАД на 10 мм рт. ст. 0,89 (95% ДИ 0,78-1,02) у «медленных» пациентов и 1,20 (95% ДИ 0,82-1,76) у «быстрых» (р=0,6). САД>160 мм рт. ст. ассоциировалось с более низким уровнем смертности от всех причин как у «медленных» пациентов (ОР 0,72, 95% ДИ 0,49-1,05), так и у «быстрых» [ОР 1,52 (0,52-4,58); p=0,05 между группами]. Миланское когортное исследование гериатрических пациентов старше 75 (Milan Geriatrics 75+ Cohort Study) [39] выявило U-образную корреляционную взаимосвязь между более высокими значениями САД и ДАД с более низкой смертностью от всех причин среди лиц в возрасте 75 лет и более, которые имели когнитивные нарушения и снижение функциональной активности. В данном исследовании приняли участие 1587 амбулаторных пациентов 75 лет и старше, у которых на момент включения в исследование измеряли АД, оценивали когнитивный статус по шкале КШОПС, функциональный статус по индексу независимости повседневной активности Katz (ADL Katz), сопутствующие заболевания и факторы риска, а также количество АГП, которые принимал пациент. Опросник ADL Katz включал в себя 6 пунктов (перемещение с кровати на стул и обратно, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, контролирование мочеиспускания и дефекации). Снижение функционального статуса определялось как показатель ADL Katz£5 баллов, снижение когнитивных функций определялось при количестве баллов по КШОПС£24. На момент включения в исследование средний возраст пациентов составлял 82 года (интерквартильный размах 78-86 лет), среднее САД - 145 мм рт. ст. (130-160 мм рт. ст.) и ДАД - 80 мм рт. ст. (80-90 мм рт. ст.), функциональный статус по опроснику ADL - 5,5 балла (4,5-6 баллов), среднее количество баллов по шкале КШОПС - 25 (20-29 баллов), среднее количество АГП, принимаемых пациентами, составляло 3 (от 2 до 5 АГП). После 10-летнего наблюдения 1046 (65,9%) участников умерли. Риск смертности от всех причин был самым низким при САД 165 мм рт. ст. и ДАД 85 мм рт. ст. Пациенты с САД<120 мм рт. ст. и САД 120-139 мм рт. ст. имели 1,64-кратный (95% ДИ 1,21-2,23) и 1,32-кратный (95% ДИ 1,10-1,60) повышенный риск смертности от всех причин соответственно, чем участники с САД 160-179 мм рт. ст. (р=0,001 и 0,004 соответственно). Пациенты с ДАД³100 мм рт. ст. имели в 1,44 раза (95% ДИ 1,12-1,86) более высокий риск смертности от всех причин, чем пациенты с ДАД 90-99 мм рт. ст. (р=0,004). При анализе пациентов с САД<180 мм рт. ст. (n=1451) получена обратная линейная корреляционная зависимость между уровнем САД и смертностью от всех причин. В этой группе каждое повышение САД на 10 мм рт. ст. было связано с 0,87-кратным (95% ДИ 0,77-0,99), 0,91-кратным (95% ДИ 0,86-0,96) и 0,92-кратным (95% ДИ 0,88-0,96) снижением риска смертности от всех причин в течение 1 года, 5 и 10 лет наблюдения (р<0,05 во всех случаях) соответственно, даже после поправки на возраст, наличие АГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ в подгруппе пациентов с САД<180 мм рт. ст. не выявил взаимосвязи между уровнем ДАД и смертностью от всех причин. При анализе уровня АД в зависимости от функционального статуса пациентов показано, что более высокий уровень САД связан с уменьшением риска смертности от всех причин у пациентов со сниженным функциональным статусом по опроснику ADL Katz (р=0,001) в отличие от пациентов с сохраненным функциональным статусом (р=0,093). Аналогичная взаимосвязь между более высоким САД и уменьшенным риском смертности от всех причин получена у пациентов со сниженным когнитивным статусом согласно тестированию по шкале КШОПС (р=0,001), но не у пациентов с сохранными когнитивными функциями (р=0,070). Взаимосвязь САД и смертности от всех причин оставалась статистически значимой после исключения участников с наличием сердечной недостаточности на исходном визите (n=145) или участников, которые умерли или были исключены из исследования в течение первого года (n=171). У пациентов, имеющих одновременно снижение функционального и когнитивного статуса, каждое повышение САД на 10 мм рт. ст. ассоциировано с уменьшением риска смертности в 0,89 раза (95% ДИ 0,83-0,96). И, наоборот, никакой ассоциации не обнаружено у пациентов со снижением или функционального, или когнитивного статуса по отдельности (ОР 0,94, ДИ 0,87-1,02), или у пациентов без снижения когнитивного и функционального статуса (ОР 0,95, ДИ 0,87-1,03). Функциональный и когнитивный статус значительно изменил взаимосвязь САД со смертностью (р=0,033), так как они изменяют связь САД как в сторону повышения смертности, так и в сторону снижения в зависимости от показателей или их сочетания. Аналогичным образом более высокий уровень ДАД был более тесно связан с уменьшением риска смерти у пациентов со сниженным функциональным и/или когнитивным статусом и повышением риска смертности у пациентов с сохраненными функциями. Полученные U-образные корреляции САД и ДАД со смертностью позволили авторам предложить определять целевые значения АД с учетом функционального и когнитивного статуса пожилых пациентов. Аналогично E. Mossello и соавт. [40] обследовали 172 пациента (средний возраст 79±5 лет) с деменцией (68%) или умеренными когнитивными нарушениями (32%), средний балл по шкале MMSE - 22,1 балла. Всем пациентам на момент начала исследования проведены офисное измерение АД и амбулаторный суточный мониторинг АД (СМАД). Через 6-18 мес всем участникам выполнен повторный анализ офисного АД и когнитивного статуса по шкале КШОПС. Анализ уровня САД проводился в 3 диапазонах: низкие (£125 мм рт. ст. для офисного и £128 мм рт. ст. для среднедневного по СМАД), средние (126-149 мм рт. ст. для офисного и 129-144 мм рт. ст. для среднедневного) и высокие (³150 мм рт. ст. для офисного и ³145 мм рт. ст. для среднедневного). В конце периода наблюдения (в среднем 9 мес) наблюдалось снижение количества баллов по шкале КШОПС с 22,1±4,4 до 20,7±5,8 (р<0,001). Средние значения офисного АД не изменились - САД с 138±21 до 138±18 мм рт. ст. (р=0,90) и ДАД -с 76±10 до 77±8 мм рт. ст. (р=0,50). Анализ результатов СМАД показал, что пациенты в самом низком диапазоне дневного САД (128 мм рт. ст. и ниже) имеют наибольшее снижение количества баллов по шкале КШОПС по сравнению с пациентами в среднем диапазоне (р=0,002) и больными в высоком диапазоне (р=0,003). Не обнаружено взаимосвязи между снижением когнитивных функций и офисными значениями САД, ДАД и другими параметрами СМАД. Представляет интерес тот факт, что статистически значимая взаимосвязь между снижением когнитивных функций и уровнем АД (как по данным дневного СМАД, так и по данным офисного АД) выявлена только среди пациентов, принимающих АГТ, тогда как у лиц без АГТ она не обнаружена (р<0,001). Для ДАД зафиксирована аналогичная тенденция, однако результатов статистической значимости не достигли. Исходя из полученных результатов авторы сделали вывод о том, что чрезмерное снижение САД может быть вредным для пожилых пациентов с деменцией и умеренным когнитивным расстройством. В субанализе наблюдательного исследования ZODIAC (Zwolle Outpatient Diabetes project Integrating Available Care-34) [41] изучали взаимосвязь между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью у 858 пожилых пациентов старше 60 лет (средний возраст 72,3±7,2 года) с СД 2-го типа в зависимости от наличия ССА [42-44]. ССА диагностировали по опроснику RAND-36/SF-36 (Research and Development Corporation - 36/36-Item Short Form Health Survey). Среднее САД в группе пациентов без ССА (n=229, средний возраст 68,7±5,7 года) составило 159,4±22,6 мм рт. ст., среднее ДАД - 83,4±11,2 мм рт. ст., для группы с ССА (n=629, средний возраст 73,6±7,2 года) среднее САД составило 157,1±25,6 мм рт. ст., среднее ДАД 84,7±10,7 мм рт. ст. После периода наблюдения (в среднем 14 лет) 555 (65%) пациентов умерли [172 (75%) пациента в группе без ССА, 456 (72%) пациентов в группе с ССА]. У лиц без ССА выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью: в скорректированной модели (по возрасту, полу, курению, индексу массы тела, длительности СД, уровням креатинина в сыворотке крови, холестерина и его фракций, уровню в плазме натрийуретического пептида про-А-типа, макрососудистым осложнениям, альбуминурии и применению гиполипидемических и АГТ-препаратов) увеличение САД на 10 мм рт. ст. ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистой смертности на 38% (95% ДИ 15-68%) случаев, увеличение ДАД на 10 мм рт. ст. - на 60% (95% ДИ 7-137%) случаев. В категории пожилых пациентов с ССА не обнаружено статистически значимой взаимосвязи между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью¸ тогда как для смертности от всех причин наблюдались обратные корреляционные взаимосвязи с уровнем и САД и ДАД: при увеличении САД на 10 мм рт. ст. риск смертности от всех причин снизился на 6% (95% ДИ 0-10%), а при увеличении ДАД на 10 мм рт. ст. - на 15% (24-6%). У пациентов в возрасте старше 75 лет без ССА после корректировки на возраст и пол отмечена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем САД и смертностью от всех причин: коэффициенты риска (95% ДИ) для САД и ДАД составили 1,28 (1,04-1,58%) и 1,44 (0,90-2,30%) соответственно. Для пациентов с ССА, напротив, наблюдалась обратная корреляционная взаимосвязь уровня АД со смертностью от всех причин: коэффициент риска для САД - 0,92 (0,87-0,98%), ДАД - 0,83 (0,73-0,93%). В этой возрастной группе статистически значимых взаимосвязей между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью не обнаружено [41]. В субанализе исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [45] у 2340 человек 65 лет и старше оценивали скорость походки на расстоянии 6 м как параметр «хрупкости», классифицируя пациентов на «быстрых» (0,8 м/с и более, n=1307, средний возраст 72±6 лет, среднее АД 139±21/70±13 мм рт. ст.), «медленных» (менее 0,8 м/с, n=790, средний возраст 77±6 лет, среднее АД 143±23/66±15 мм рт. ст.) и тех, кто не смог выполнить тест (n=243, средний возраст 77±6 лет, среднее АД 147±30/68±14 мм рт. ст.). У более «быстрых» пациентов уровень САД³140 мм рт. ст. был статистически значимо взаимосвязан с большим скорректированным риском смертности от всех причин по сравнению с больными с уровнем САД<140 мм рт. ст. (ОР 1,35; 95% ДИ 1,03-1,77). В то же время в группе более «медленных» пациентов ни САД³140 мм рт. ст., ни ДАД³90 мм рт. ст. не ассоциированы со смертностью от всех причин. У участников, которые вообще не смогли выполнить тест, более высокие цифры АД были статистически значимо взаимосвязаны с более низким риском смерти от всех причин: ОР 0,38; 95% ДИ 0,23-0,62 (для САД³140 мм рт. ст.) и ОР 0,10, 95% ДИ 0,01-0,81 (для ДАД³90 мм рт. ст.). В субанализе шведского наблюдательного исследования Kungsholmen Project [46] у 1810 пациентов старше 75 лет [средний возраст 83 года (75-101 год)] с наличием сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, ограничений в повседневной жизни и когнитивных нарушений изучена взаимосвязь уровня АД с 5-летней смертностью от всех причин [47]. Показано, что у пациентов со сниженными когнитивными функциями (менее 23 баллов по шкале MMSE) и/или со сниженной функциональной активностью по шкале ADL Katz, что также является показателем «хрупкости», более низкие цифры АД ассоциированы с более высоким риском смертности от всех причин: ОР 1,39 (95% ДИ 1,11-1,73) для САД<130 мм рт. ст. и ОР 1,21 (95% ДИ 1,02-1,43) для ДАД<75 мм рт. ст. в сравнении со средними значениями АД 130-159/75-94 мм рт. ст. (р<0,001) и высокими значениями АД³160/95 мм рт. ст. (р<0,001). Взаимосвязь между уровнем АД у «хрупких» пациентов и смертностью от всех причин также исследована у 1466 пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст - 75,8 года) в исследовании LASA (Longitudinal Ageing Study Amsterdam) [48]. По уровню АД пациенты были разделены на несколько групп: низкие значения АД (САД£120 и ДАД£70 мм рт. ст., медиана САД 112 и ДАД 65 мм рт. ст.), средние (САД 121-140 и ДАД 71-90 мм рт. ст., медиана САД 132 и ДАД 81 мм рт. ст.) и высокие значения АД (САД>140 и ДАД 90 мм рт. ст., медиана САД 163 и ДАД 98 мм рт. ст.). В среднем за 10,6 года наблюдения взаимосвязи между САД и риском смертности от всех причин в зависимости от статуса «хрупкости», определяемого в виде снижения когнитивных функций по шкале MMSE и скорости походки или их комбинации, не обнаружено. Однако более высокие значения ДАД ассоциированы с более высокой смертностью от всех причин у пациентов 72 лет и менее и у лиц без снижения когнитивных функций и/или скорости походки, тогда как у более пожилых пациентов (старше 80 лет) или у лиц со снижением скорости походки и/или когнитивной дисфункцией более низкий уровень ДАД (70 мм рт. ст. и ниже в сравнении с 71-90 мм рт. ст.) статистически значимо взаимосвязан с увеличением смертности от всех причин (ОР 1,36, 95% ДИ 1,15-1,61). Интересно, что субанализ крупного исследования EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly) [49], которое включало в себя около 14 тыс. пожилых пациентов старше 65 лет, показал, что снижение САД на 20 мм рт. ст. и более (у 17% пациентов) и ДАД на 10 мм рт. ст. и выше (у 22% пациентов) статистически значимо взаимосвязано с увеличением смертности от всех причин (ОР 1,5, 95% ДИ 1,3-1,7), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,6, 95% ДИ 1,3-1,9) и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 1,4, 95% ДИ 1,2-1,6) в последующие 3 года. Влияние более низкого АД (<140/85 мм рт. ст. против ³140/85 мм рт. ст.) на неблагоприятные исходы снизилось и стало статистически незначимым после корректировки по наличию коморбидных заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт, онкологические заболевания в анамнезе) и ССА на исходном визите. Для диагностики ССА использовали шкалу MMSE, опросник повседневной функциональной активности (ADL), шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D), скорость ходьбы. Авторы сделали вывод о том, что снижение АД у пациентов с характерными для «хрупких» пожилых пациентов состояниями, такими как коморбидность и снижение функционального и/или когнитивного статуса, может быть ассоциировано с неблагоприятными исходами [50]. В когортном исследовании R. Ravindrarajah и соавт. [51] с использованием электронной базы данных медицинских записей 144 403 пациентов 80 лет и старше (средний возраст больных в подгруппе САД<110 мм рт. ст. - 88,0±5,4 года, САД 110-119 мм рт. ст. - 87,1±5,4 года, САД 120-139 мм рт. ст. - 85,8±5,2 года, САД 140-159 мм рт. ст. - 85,1±4,9 года, САД³160 мм рт. ст. - 85,6±4,9 года), зарегистрированных у врачей общей практики, проанализирована смертность от всех причин в среднем за 5 лет в зависимости от значений САД (согласно записям в амбулаторных картах) и индекса «хрупкости» (FI), который определялся путем подсчета 36 дефицитов и классифицировал пациентов на «крепких» (FI=0-0,12, 32,5%), «менее крепких» (FI>0,12-0,24, 40%), «хрупких» (FI>0,24-0,36, 20,6%) и «сильно хрупких» (FI>0,36, 6,9%). В результате анализа показано, что смертность от всех причин увеличивалась с ростом индекса «хрупкости», причем в каждой подгруппе по уровню последнего показатели смертности были самыми низкими среди участников с САД 140-159 мм рт. ст., тогда как для пациентов с уровнем САД 100-119 мм рт. ст. смертность от всех причин была выше более чем в 2 раза, а для пациентов с САД<110 мм рт. ст. - более чем в 3 раза. Результаты были сходными как у пациентов, принимающих АГП, так и у тех, кто не получал медикаментозную АГТ. Таким образом, доказательная база относительно целевых значений АД при лечении АГ у пациентов старших возрастных групп с ССА немногочисленна, однако ее анализ позволяет говорить о преимуществах более высоких цифр АД с максимальными значениями САД 165 мм рт. ст. и ДАД 90 мм рт. ст., тогда как более низкие уровни АД могут оказаться небезопасными в плане увеличения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности как от сердечно-сосудистых причин, так и от всех причин. Не исключается тот факт, что назначение АГП в ряде случаев не является необходимым или может быть даже опасным, например, когда «хрупкие» пожилые и очень пожилые пациенты подходят к концу жизни. Полиморбидность в сочетании с полипрагмазией и повышенным риском нежелательных явлений требует ориентированного на пациента индивидуального подхода к назначению АГТ. Поэтому попытка снижения дозы АГП или их полной отмены (депрескрайбинг, англ. - deprescribing) может быть полезна, особенно для пациентов, которым желательно снижение лекарственной нагрузки в результате высокого риска развития нежелательных побочных реакций или для пациентов, у которых существует неопределенность в отношении потенциальной выгоды АГТ. Поэтому для окончательного принятия решения по поводу ведения пациентов с АГ и ССА необходимы крупные специально спланированные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению этого вопроса.

About the authors

Olga D Ostroumova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: ostroumova.olga@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Marina S Cherniaeva

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation; Hospital for War Veterans №2

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Alexandr P Morozov

Hospital for War Veterans №2

deputy head physician Moscow, Russia

References

Supplementary files