Diagnostika i lechenie nederzhaniya mochi pri napryazhenii u zhenshchin

Abstract

Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин - одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии Причины, вызывающие недержание мочи, весьма разнообразны. Лечение НМПН может быть консервативным и оперативным. Говоря же о перспективах развития медицинской науки в данной области, необходимоупомянуть возможности, генной и тканевой инженерии, с помощью которой возможно в недалеком будущем удастся восстанавливать тканевые структуры нижних мочевых путей и замыкательного аппарата.

Full Text

Введение Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин - одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии [1]. Около 25% женщин, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке. Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста - 40-50 лет. Однако нельзя не отметить, что только около 4% страдающих НМПН женщин обычно обращаются к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или кабинете врача, но и с общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания [2]. Этиология Причины, вызывающие недержание мочи, весьма разнообразны. Неоспоримым, по- видимому, является лишь тот факт, что в большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов [3]. Чаще недержанием мочи страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождавшиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы [4]. Зачастую заболевание может быть связано и с врожденной неполноценностью тканей тазового дна. Причинами стрессового недержания мочи являются также различные гинекологические вмешательства, тяжелая физическая нагрузка, эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде и ряде других причин [5]. Патогенез Мы не видим необходимости, сводить патогенез недержания мочи лишь к так называемому, ослаблению мышц тазового дна и снижению максимального внутриуретрального давления. Многие зарубежные ученые, много лет занимающиеся данной проблемой, считают, что в основе патогенеза стрессовой инконтиненции лежит смещение или дислокация проксимальной уретры и уретровезикального сегмента. Другими словами, развитие симптомов данного заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза [6]. J.Stothers и соавт. [7] в своих работах пришли к выводу, что НМПН должно быть разделено на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими, к нарушению функции замыкательного аппарата. На основании этого J.Blaivas и C.Olsson в 1988 г. разработали классификацию, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения [8]. Эта классификация рекомендована к применению ICS и является общепринятой [8]. Международная классификация НМПН (E.McGuire, J.Blaivas 1988) Тип 0 (рис. 1). А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения; Б - при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи не наблюдается. Тип 1 (рис. 2). А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения; Б - при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться. Тип 2а (рис. 3). А - в покое дно мочевого пузыря на уровне верхнего края лонного сочленения; Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле. Тип 2б (рис. 4). А - в покое дно мочевого пузыря ниже лонного сочленения; Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле. Тип 3 (рис. 5). В покое дно мочевого пузыря находится, незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Симптоматика и клиническое течение Основной жалобой больных является непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке и сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной - от нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении. Это заболевание приносит тяжелые страдания зачастую молодому контингенту больных. Постоянный запах разлагающейся мочи, сопутствующие заболевания кожных покровов нередко отражаются на психике больных, приводя к их социальной дезадаптации [10]. Диагностика В настоящее время установление диагноза НМПН чаще всего не требует привлечения сложных диагностических методик. По мнению J.Rlaivas, диагноз стрессового недержания мочи может быть поставлен лишь на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больной в гинекологическом кресле. Такого же мнения придерживается большинство американских ученых [11, 12]. Исключение составляют больные с цистоцеле или опущением матки, которые требуют тщательного обследования ввиду более выраженных нарушений мочеиспускания. Рис. 1. НМПН. Тип 0. Рис. 2. НМПН. Тип 01. Рис. 3. НМПН. Тип 2а. Рис. 4. НМПН. Тип 2б. Рис. 5. НМПН. Тип 3. Рис. 6. Рис. 7. Рис. 8. По мнению Stanton, при клинических явлениях ургентного недержания мочи и присутствии выраженных императивных позывов обследование больной необходимо продолжить, применив уродинамические исследования [13]. При выяснении анамнеза устанавливают время начала заболевания, возникающего чаще всего после родов. Когда же симптомы недержания мочи отмечаются с раннего детства, следует в первую очередь исключить пороки развития органов мочевыделения: эктопию мочеточника, гипо- или эписпадию [14]. НМПН прежде всего следует дифференцировать от императивных форм расстройств мочеиспускания, а именно от нестабильности детрузора, уретры и детрузорно- сфинктерной диссинергии. Если для первых двух форм характерны явления недержания мочи, то для последнего - сочетание непроизвольного выделения мочи с обструктивным мочеиспусканием. В таких случаях основным методом диагностики является выполнение комбинированного уродинамического исследования, утратившего свое клиническое значение в диагностике непосредственно НМПН [15]. Поскольку у большинства женщин, страдающих НМПН в результате поражения связочного аппарата органов малого таза, наблюдаются опущение или выпадение половых органов различной степени, необходимо выполнять тщательное гинекологическое исследование. Следует убедиться в наличии или отсутствии положительного симптома "кашлевого толчка", когда при положении больной в гинекологическом кресле моча выделяется непроизвольно при кашле. В случае отсутствия анатомических изменений со стороны половых органов и отрицательного симптома "кашлевого толчка" следует убедиться в целости стенок мочеточников, мочевого пузыря и уретры [16]. Сравнительная характеристика эффективности (в %) оперативного лечения НМПН при использовании различных оперативных методик Вид операции Послеоперационный период 6 мес 1 год 2 года 3 года 5 лет Гиттиса 73,4 59,3 41,3 27,8 15,6 Раза 86,2 74,6 62,8 43,4 23,3 Берча 89,8 75,5 67,3 56,2 42,7 Краатца в модификации 95,1 87,3 83,9 82,5 75,2 Тюболя 91,1 85,7 82,2 79,3 73,6 TVT 92,4 89,7 86,6 - - Лечение Лечение НМПН может быть консервативным и оперативным. Консервативные методы лечения показаны главным образом при 1-м типе НМПН, а также у больных с повышенным риском оперативного лечения. Консервативным методам лечения следует отдавать предпочтение у пожилых пациенток, ранее оперированных без эффекта, а также у молодых женщин с невыраженными явлениями НМПН, возникшими после родов. Задача заключается в восстановлении функции замыкательного аппарата мочевого пузыря или устранении механическим путем анатомической причины поддерживающей НМПН. Гимнастические упражнения направлены в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Они оказывают также стимулирующее действие и на мышцы брюшного пресса, органов малого таза и промежности, уменьшая пузырно- уретральный угол. В результате восстанавливаются нормальные анатомические соотношения между шейкой мочевого пузыря, уретрой и лобковым симфизом. Ранее для устранения симптомов НМПН широко применялись различные виды пессарий, действие которых основано на механической компрессии уретры. В настоящее время все более широкое применение находят специальные эндоуретральные обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. Пациентку обучают введению обтуратора в уретру, и в дальнейшем в амбулаторных условиях она использует их самостоятельно, удаляя перед очередным произвольным мочеиспусканием. Специальный комплекс упражнений разработан с использованием так называемых вагинальных конусов,имеющих различную массу. Пациентка в течение определенного времени удерживает конус мышцами влагалища, переходя от более легкого к более тяжелому, чем достигается укрепление мышц мочеполовой диафрагмы. Недержание мочи, наступившее в период климакса или менопаузы, в ряде случаев успешно лечится назначением заместительной гормональной терапии. См. статью В.Е.Балан: “Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств” в этом номере журнала Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. В консервативной терапии НМПН применяют также различные медикаментозные препараты. Необходимо подчеркнуть, что из большого количества лекарств, предложенных для лечения недержания мочи, лишь назначение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, троспиум хлорид, флавоксат) является патогенетически обоснованным. Остальные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладают лишь опосредованным действием на нижние мочевые пути, а действие некоторых из них может быть отнесено к побочным эффектам (пикамилон, имипрамин, баклофен, диклофенак, эфедрин, профенид). Целью оперативного лечения НМПН является восстановление нормальных анатомических соотношений малого таза и нижних мочевых путей. Выбор того или иного метода во многом, зависит от типа, недержание мочи в соответствии с его классификацией, приведенной выше. При недержании мочи 0, 1 или 2-го типа происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. У больных с недержанием мочи 1 и 2-го типа основной целью оперативного лечения является восстановление измененных топографо-анатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомическом положении. Наиболее распространенными операциями при 1 и 2-м типе недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий (рис. 6, 7). При 3-м типе недержания мочи уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом. Пациенты с недержанием мочи 3-го типа нуждаются в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также в создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена. При 3-м типе недержания мочи целесообразно использовать различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций (рис. 8). В результате подобных операций удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря. В последнее время все большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию НМПН и обладающие определенными преимуществами перед традиционными операциями (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). К ним относятся: операция Ульмстена (TVT-методика), лапароскопические вмешательства, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов, устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента [17]. Несмотря на значительные успехи оперативного лечения недержания мочи при напряжении, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению недержания. Причины рецидивов должны быть систематизированы и могут проявляться как возвращением симптоматики, так и появлением других типов недержания или иных расстройств мочеиспускания. К осложнениям антистрессовых операций следует отнести и нарушения сексуальной функции. Примерно в 20% случаев после слинговых операций пациентки испытывают дискомфорт при половой жизни в течение 4 мес и в 5% случаев - в течение 1 года. Другим существенным осложнением антистрессовых операций, прежде всего петлевых пластик, является создание избыточной обструкции нижних мочевых путей. Данное осложнение отмечено нами у 5-20% оперированных пациенток. В ряде случаев, когда задержка мочи носит продолжительный характер, мы производим рассечение лигатур, однако наиболее целесообразным в данной ситуации мы считаем выполнение уретролизиса. Нельзя не упомянуть и о неврите запирательного нерва - довольно редком осложнении слинговых операций. Но нашим данным, оно встречается в 8% случаев. К сожалению, нельзя отрицать тот факт, что эффективность оперативного лечения НМПН снижается с течением времени. Учитывая многолетний опыт, накопленный нами в ходе обследования и лечения данной категории больных мы решили сравнить эффективность различных оперативных вмешательств и долговечность положительного эффекта, достигаемого при оперативном лечении данного контингента больных (см. таблицу). Мы убедились в том, что осложнения в послеоперационном периоде могут носить также и сочетанный характер (рецидив недержания мочи и новые расстройства мочеиспускания одновременно). При определении функционального состояния нижних мочевых путей в разные сроки послеоперационного периода мы широко используем комбинированное уродинамическое исследование. Оценивая результаты оперативного лечения, необходимо отметить, что наилучший результат получен у больных, которым удалось восстановить, произвольный акт мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде. Следует отметить, что окончательным критерием положительного результата оперативного лечения НМПН мы считаем восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи и признаков рецидива основного заболевания. Говоря же о перспективах развития медицинской науки в данной области, необходимо упомянуть возможности, генной и тканевой инженерии, с помощью которой возможно в недалеком будущем удастся восстанавливать тканевые структуры нижних мочевых путей и замыкательного аппарата.