Комментарии к алгоритму: лихорадка неясного генеза

Аннотация

Регуляция температуры тела - отличный показатель общего состояния здоровья. Хотя “нормальная” температура может варьировать между разными лицами, отклонение от нормального индивидуального характера температурной кривой, как правило, является признаком заболевания. В целом лихорадкой называется повышение температуры выше 37,2оС при оральном измерении или выше 37,8оС при ректальном измерении.

Полный текст

Регуляция температуры тела - отличный показатель общего состояния здоровья. Хотя “нормальная” температура может варьировать между разными лицами, отклонение от нормального индивидуального характера температурной кривой, как правило, является признаком заболевания. Переедание, интенсивные физические нагрузки, овуляция и менструация могут вызывать заметное повышение температуры тела, однако, такое повышение кратковременно и имеет предсказуемое течение. В целом лихорадкой называется повышение температуры выше 37,2оС при оральном измерении или выше 37,8оС при ректальном измерении. Лихорадка, продолжающаяся менее чем 1 нед, практически всегда связана с какой-либо формой инфекции. Лихорадка же, которая продолжается более чем 1 нед, как правило, связана с каким-либо серьезным заболеванием. Если лихорадка продолжается более чем 3 нед и подъемы температуры превышают 38,3оС, а диагноз после рутинного физикального обследования остается неясным, то такая лихорадка называется лихорадкой неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, злокачественные новообразования и диффузные заболевания соединительной ткани. Для выявления причины ЛНГ может потребоваться обширное обследование. Микробиологические исследования крови и секретов организма, мазка из ротоглотки являются основой обследования при ЛНГ. Помимо получения культур обычных бактерий, следует также использовать специальные методы для выделения культур грибов и кислотоустойчивых бактерий. Очень важны правильный выбор сред для посевов и методы сбора материала. В большинстве крупных исследований показано, что 30-35% случаев ЛНГ являются результатом ранее недиагностированной инфекции. У пациентов с ЛНГ следует всегда подозревать эндокардит. Особенно подвержены развитию эндокардита лица с какой-либо патологией клапанов сердца, особенно если они незадолго до появления ЛНГ подвергались процедурам, связанным с возможностью бактериемии, таким как абдоминальные, гинекологические, стоматологические операции, операции на мочевыводящих путях. В группе риска развития эндокардита находятся также инъекционные наркоманы и лица, получающие внутривенно лекарственные препараты; у них, преимущественно, поражаются правые отделы сердца. Бактериемия при эндокардите часто является интермиттирующей, и для выявления микроорганизмов могут потребоваться неоднократные посевы крови на стерильность. В большинстве исследований было показано, что для диагностики эндокардита у более чем 90% больных требуется 6-кратный посев крови. У иммуноскомпрометированных больных и лиц, получающих какие-либо препараты внутривенно, всегда следует проводить посев крови на грибковые микроорганизмы. Туберкулез - одна из наиболее частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции - печень, костный мозг и почки. Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождаются лихорадкой лимфомы. Лихорадка более типична для неходжкинских лимфом. У пациентов с лимфомами лихорадку, как правило, сопровождают другие системные проявления, такие как потеря веса, анорексия, ночная потливость. Для выявления в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) существует несколько методов. Самый распространенный из них - энзим- сцепленный иммуносорбентный анализ (ELISA). Хотя этот тест очень чувствителен, в 10-15% случаев он дает ложноположительные результаты. Для подтверждения ВИЧ-инфицирования следует провести любой другой тест, чаще всего это Вестерн-блот. Обнаружение антител к ВИЧ указывает лишь на присутствие вируса в организме, однако, принято считать, что у подавляющего большинства лиц ВИЧ-инфицирование приведет к развитию полной картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Лихорадка - одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Лихорадка патогенетически может быть связана с классической сывороточной болезнью или может быть проявлением иммунологически- опосредованной формы васкулита. Лихорадку аллергического типа может вызывать большинство антибиотиков. Другие препараты, которые могут вызывать лекарственную лихорадку, это аллопуринол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантоины, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин и хинидин. Часто сопровождается лихорадкой метастазировавший рак легких, поджелудочной железы и желудка. Миксомы сердца - редкие первичные опухоли. В большинстве случаев они локализуются в левом предсердии. Чаще миксомы встречаются у женщин и развиваются, как правило, в середине жизни. Миксомы часто сопровождаются лихорадкой, слабостью, артралгиями и увеличенной СОЭ; подобные проявления часто заставляют выставить ошибочный диагноз хронической инфекции. Ключами к диагнозу являются пароксизмальная позиционная сердечная недостаточность и повторные тромбоэмболии в большом круге кровообращения или системе легочной артерии. Системный васкулит - достаточно частая причина ЛНГ, объясняющая приблизительно 10% ее случаев. Эта форма васкулита сопровождается другими симптомами - выраженными миалгиями, артралгиями и иногда - сыпью. У некоторых пациентов с этим синдромом наблюдается очень высокая лихорадка. Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) - редкое наследственное заболевание. Наибольшая заболеваемость встречается среди лиц среднеазиатского и южноевропейского происхождения. Периодическая болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами лихорадки, перитонита, артралгий, артритов, повышенного СОЭ и иногда - плеврита. Такие эпизодические ухудшения проходят самостоятельно, однако, частым поздним осложнением периодической болезни является амилоидоз. Среди солидных опухолей лихорадка чаще всего сопровождает гипернефрому. 13. Получение вирусной культуры зачастую трудоемко, дорого и требует много времени. Наибольший результат дает получение культуры из мочи, глоточной слизи, плазмы крови. Более практичный подход - оценка титров вирусных антител и антител к токсоплазме. Повышение титра IgM-антител или 4-кратное (или более) увеличение титров IgG-антител указывает на возможность активной инфекции. 14. Причина ЛНГ в 10% случаев так и остается невыясненной даже после интенсивного обследования. Примерно в половине таких случаев диагноз удается установить позже; как правило, это злокачественные новообразования. В другой половине причину так и не удается определить, причем приблизительно в 50% случаев лихорадка пройдет спонтанно, а в других 50% - поддается воздействию антипиретиков и противовоспалительных препаратов. Глубокоуважаемые коллеги ! Для оценки ЛНГ было предложено много различных подходов. Данный алгоритм представляет только один из них. Редакция далека от мысли, что публикуемый алгоритм является идеальным.