Bakterial'nyy prostatit: etiologiya, klinika, lechenie

Abstract

Под термином "простатит" понимают воспалительный процесс в предстательной железе. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой и репродуктивной функциями.

Full Text

Под термином "простатит" понимают воспалительный процеcс в предстательной железе. В настоящее время более правильно простатит называть "синдромом простатита". Это говорит о том, что в большинстве случаев этиология данного заболевания остается неясной, а диагностические критерии несовершенными. Различными авторами предпринимались многочисленные попытки классифицировать простатит по разным признакам, однако в большинстве случаев это оказалось безуспешным. В настоящее время является общепризнанной классификация, предложенная в 1995 г. Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США: Острый бактериальный простатит Хронический бактериальный простатит Синдром хронической тазовой боли А. Воспалительный В. Невоспалительный Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит) Данная классификация одобрена Европейской международной согласительной комиссией по проблемам простатита. Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. В последнее время в связи с увеличением жизни мужского населения хронический простатит встречается в любом возрасте вплоть до 80 лет. Из литературы известно, что 35-50% мужчин болеют простатитом в определенное время своей жизни. Несмотря на это, меньше чем в 10% наблюдений всех случаев простатита этот диагноз подтвержден бактериологически, что говорит о больших трудностях в проблемах диагностики. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой и репродуктивной функциями. Для простатита характерна полиэтиологичность - наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.,P. aeruginosa) не исключена роль атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (см. таблицу). Причем у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями. Развитие воспалительного процесса в предстательной железе имеет некоторые особенности в зависимости от путей проникновения инфекции в орган. На первом месте по частоте стоит восходящий каналикулярный путь. Источником инфекции при этом оказывается задняя уретра, в которую патогенная флора попадает ретроградно из передней уретры (половой путь) или антеградно при заболевании почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. При заднем уретрите воспалительный процесс неминуемо переходит на семенной бугорок с устьями семявыбрасывающих протоков и на устья протоков простатических желез. Патогенная флора может попасть в предстательную железу при ее непосредственном травматическом повреждении во время катетеризации, бужирования, инстилляции уретры и при других трансуретральных диагностических и лечебных манипуляциях. Гематогенный путь попадания инфекции в предстательную железу встречается реже: для этого необходимы предрасполагающие факторы, приводящие к застойным явлениям в железе или нарушению в ней микроциркуляции. Этому способствует венозный стаз, отчасти обусловленный типом строения венозной системы таза. Также нервную трофику предстательной железы в значительной степени определяет состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника. Источником инфекции при гематогенном пути проникновения могут стать гнойные очаги в других органах, например при ангине, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурункулах и карбункулах кожи. При гематогенном проникновении флоры она оседает чаще всего в интерстиции предстательной железы, создавая в ней очаги воспаления. Еще реже встречается лимфогенный путь проникновения инфекции в предстательную железу. Он возможен в результате многочисленных лимфатических анастомозов между лимфатическими системами органов таза, когда нарушение микроциркуляции в органе сопровождается нарушением венозного и лимфатического дренирования. Характерными сиптомами острого простатита являются повышение температуры тела (до 39°С и более), озноб, боль в области заднего прохода, промежности, крестце, половом члене, частая иррадиация болей в область мошонки и яичек, чувство давления в прямой кишке, затрудненное мочеиспускание: слабая струя и напор мочи, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании либо боль, усиливающаяся при мочеиспускании, иногда слизисто-гнойные выделения из уретры, гематоспермия. Хронический простатит может протекать со скудной клинической симптоматикой. Возможны дискомфорт в промежности, затруднение мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, снижение потенции, работоспособности, редко - выделения из уретры. Основным методом диагностики простатита является пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму, состояние поверхности, консистенцию, границы, срединную бороздку, состояние семенных бугорков и окружающих тканей. При простатите предстательная железа при ректальном исследовании отечна и болезненна, размер железы может незначительно варьировать, увеличиваясь при активизации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово- склеротических процессов. Помимо изменения консистенции часто выявляются несимметричность предстательной железы, сглаженность срединной бороздки. При остром простатите массаж предстательной железы абсолютно противопоказан. В последние годы при обследовании больных простатитом возрастает роль ультразвуковых методов обследования с использованием ректальных датчиков. Это позволяет точно определить размеры и объем предстательной железы, ее консистенцию, обнаружить и измерить конкременты в железе, выявить размеры семенных пузырьков и степень их расширения, установить точное количество остаточной мочи в мочевом пузыре, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы). Трансректальное ультразвуковое исследование обычно применяется для более точного определения размеров предстательной железы и показаний для пункционной биопсии простаты в случаях подозрения на рак. Урофлуометрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах, которая в ряде случаев требует оперативного вмешательства, поэтому данный метод также должен быть включен в алгоритм обследования больных с простатитами. Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования. Сложившаяся к настоящему времени практика показывает, что основным методом диагностики простатитов является трехстаканная проба мочи с секретом предстательной железы. Исследования проводят по следующей схеме: мочу берут в три стерильные пробирки по 10-12 мл: из первой порции при мочеиспускании (V1), из второй (средней) (V2). Далее выполняют массаж предстательной железы - в результате получается секрет предстательной железы, берут его каплю на предметное стекло для микробиологического исследования. Также берут анализ мочи из третьей порции после массажа предстательной железы (V3). Затем производят осадку мочи из всех трех проб и посев мочи на бактериальную флору. Такое исследование мочи позволяет установить локализацию воспалительного процесса (уретра, мочевой пузырь, почки, предстательная железа). Общепринятым критерием, указывающим на воспаление, считается наличие 10 лейкоцитов и более в поле зрения. Неоспоримым микробиологическим признаком простатита является микробное число (КОЕ), превышающее 103/мл. Однако следует помнить, что микробы, исчисляемые всего лишь десятками и сотнями (10-102/мл), также могут быть этиотропными факторами простатита, и пренебрегать такими результатами не следует, особенно если речь идет о полирезистентной флоре. Большое значение в диагностике простатитов имеет исследование секрета предстательной железы. При простатите в секрете предстательной железы обнаруживается большое количество лейкоцитов и уменьшенное количество лецитиновых зерен. Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета простаты. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок в виде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается. Исследование секрета простаты не может заменить исследование эякулята, хотя достаточно сложно бывает дифференцировать лейкоциты от сперматоцитов в эякуляте. В остальном микробиологические критерии воспаления при простатите, определяемые в сперме, сходны с таковыми, определяемыми в секрете предстательной железы. По принятому в настоящее время устойчивому мнению ряда специалистов (K.Naber и соавт., 1997), подавляющее количество возбудителей бактериальных простатитов относится к грамотрицательным микробам кишечной группы. Это справедливо для людей среднего и пожилого возраста, что обусловлено возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, связанными чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. У тех же лиц определяется также грамотрицательная флора при простатитах, возникших в стационаре как осложнение различных инвазивных манипуляций (бужирование уретры, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) и операций (трансуретральная аденомэктомия, внутренняя уретротомия и т. д.). Большое значение при этом имеет рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, что также вызвано преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Необходимо помнить, что микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках мочеполового тракта, поверхностях катетеров, инфицированных камнях, способны продуцировать гликокаликс, за счет которого формируется экстрацеллюлярная матрица. Окутанные такой структурой бактерии изолируются от воздействия антибиотиков и продолжают медленно развиваться. Формирующиеся внутри простатических ходов микроколонии порой могут быть обнаружены лишь в пункционном материале. Подобные факты лежат в основе случаев эффективного эмпирического антибактериального лечения при стерильных посевах секрета простаты. Биопсия простаты с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей используется в исключительных случаях или с исследовательской целью. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры может быть применено у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя. Определение уровня цитокинов и биопленок представляет академический интерес. Повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА), как связанного так и свободного, может иметь место при простатите, протекающем с клиническими проявлениями и бессимптомно, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже - при хроническом простатите. После нескольких недель специфической терапии он возвращается к норме. Таким образом, можно представить алгоритм диагностики простатита следующим образом: пальцевое ректальное исследование; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы; общий анализ мочи; общий анализ крови; трехстаканная проба мочи с секретом предстательной железы; микроскопия секрета предстательной железы; микробиологическое исследование мочи и секрета; бактериоскопия мазков из уретры для обнаружения гонококков; серологические методы и ПЦР-диагностика для обнаружения хламидий и уреаплазм; урофлуометрия; биопсия предстательной железы. Острый простатит следует дифференцировать в первую очередь от острого цистита, поскольку оба заболевания проявляются частым и болезненным мочеиспусканием. Однако острый простатит протекает с затруднением мочеиспускания и с выраженными симптомами гнойной интоксикации, чего не бывает при остром цистите, а также с увеличением предстательной железы, пастозностью и резкой болезненностью ее при пальпации. При остром цистите лейкоцитурия отмечается во всех трех порциях мочи, тогда как при простатите она более выражена в третьей порции мочи и усиливается после пальпации предстательной железы. Микроорганизмы, имеющие значение в этиологии хронического бактериального простатита (по J.Nickel, W.Weidner, 2000, в модификации) Значение в Микроорганизмы этиологии Установленные Грамотрицательные уропатогены: возбудителиEnterobacteriaceae (E. coli, Kiebsiella spp.,Proteus spp.,Enterobacter spp. и др.)Pseudomonas spp. Вероятные возбудители Enterococcus faecalis Возможные возбудители C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus,Trichomonas spp.,Anaerobes, Candida spp. Хронический простатит, в особенности сочетающийся с аденомой предстательной железы, нередко трудно бывает отдифференцировать по данным клинической картины и пальпации от туберкулеза и рака этого органа. В подобных случаях существенную помощь может оказать биопсия предстательной железы. Кроме этого, многие другие заболевания могут проявляться симптомами простатита: стриктура уретры, опухоль мочевого пузыря, интерстициальный цистит, камни мочеточника, хронический эпидидимит, паховая грыжа. Во всех этих случаях необходимо тщательное обследование пациента. Лечение любых форм бактериальных простатитов должно быть комплексным и включать следующие компоненты: Антибактериальная терапия (ведущий метод терапии). Обеспечение оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы в различных модификациях при хроническом простатите). Физические методы воздействия с целью улучшения кровообращения в предстательной железе (лазертерапия, различные модификации физиотерапии, теплые микроклизмы с фитопрепаратами: ромашкой, шалфеем и т.д.). Седативная терапия. Диета - исключение алкоголя, острой пищи. В целом следует избегать применения оперативного лечения у больных с синдромом простатита, однако при остром простатите, в случае необходимости дренирования мочевого пузыря, показано выполнение эпицистостомии (либо пункционной цистостомии). При обнаружении абсцесса предстательной железы необходимо оперативное вмешательство: вскрытие его и дренирование. При выборе режима антибактериальной терапии необходимо учитывать два основных аспекта: Полиэтиологичность заболевания (см. таблицу). Проникновение антибиотиков в ткань предстательной железы. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов в тканях предстательной железы составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже значений минимальной подавляющей концентрации (МПК) большинства возбудителей. Поэтому эти препараты не могут использоваться для лечения бактериальных простатитов. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань железы, в то же время не активны против грамотрицательных бактерий - основных этиологических агентов при простатите, поэтому их применение при простатите вряд ли можно признать адекватным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны, несколько меньшим - ко- тримоксазол и доксициклин. Препаратами выбора для лечения хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны. Условием успешной антибактериальной терапии является достаточная длительность применения антибактериальных средств - в течение как минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии более 103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares - Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2-4 нед. При применении ко-тримоксазола длительность терапии обычно дольше - 2-3 мес. Рациональная фармакотерапия острого бактериального простатита При данной форме заболевания необходима госпитализация. Тяжелая генерализованная форма Лекарственные средства выбора (схемы лечения): Внутривенно 3-4 нед: левофлоксацин по 500 мг 1-2 раза в сутки; офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки. Альтернативные лекарственные средства: Внутривенно 3-4 нед: цефотаксим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки; цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки + амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки; ко-тримоксазол 480 мг 2 раза в cутки + амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки. По достижении клинического эффекта возможна ступенчатая терапия. Менее тяжелая форма Лекарственные средства выбора (схемы лечения): Внутрь 3-4 нед: левофлоксацин 0,5 г 1 раз в cутки; ломефлоксацин 0,4 г 2 раза в cутки; моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки; офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки; спарфлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки; ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Альтернативные лекарственные средства: Внутрь 3-4 нед: ко-тримоксазол по 960 мг 2 раза в сутки; доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки. Рациональная фармакотерапия хронического бактериального простатита Лечение данной формы обычно проводится в амбулаторных условиях. Лекарственные средства выбора (схемы лечения): Внутрь 3-4 нед: левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки; ломефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки; офлоксацин по 400 мг 2 раза сутки; пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; спарфлоксацин 400 мг 1 раз в сутки; ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Альтернативные лекарственные средства: Ко-тримоксазол по 960 мг 2 раза в сутки внутрь 1,5-2 мес. Рациональная фармакотерапия антибактериальной терапии синдрома инфицированной хронической тазовой боли В большинстве наблюдений этиология данной формы является неясной, поэтому проводится эмпирическая терапия. В целом она сходна с терапией предыдущей формы, т.е. хронического бактериального простатита. Так как при уродинамическом исследовании при данной форме простатита определяется повышенное давление закрытия (сопротивления) уретры, целесообразно применение комбинации антибактериальных препаратов с селективными альфа- блокаторами (альфузозин, теразозин и др.). Комбинация этих двух групп препаратов в лечении синдрома хронической тазовой боли с воспалением оказалась более эффективной, чем монотерапия антибиотиками, что подтверждается многими авторами. Следующие две формы простатита - синдром хронической тазовой боли невоспалительного характера и бессимптомный воспалительный простатит (так называемый гистологический простатит) не нуждаются в антибактериальной терапии.