Нарушение мышечного тонуса в постинсультном периоде: вопросы терапии

Аннотация

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц старших возрастных групп, следует предполагать дальнейшее увеличение числа пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Постарение населения закономерно ведет к повышению расходов, связанных с инсультом, в том числе и за счет тесной положительной корреляции между возрастом и степенью инвалидизации. Проблема инсульта пожилого возраста усугубляется трудностями реабилитационного периода. Было показано, что у больных в возрасте старше 85 лет риск развития резистентности к реабилитационному лечению для восстановления повседневной активности приблизительно в 10 раз превышает такой риск у молодых больных [2]. Однако возраст пациента не является фактором, абсолютно исключающим эффективность реабилитационных мероприятий. В то же время возраст пациента должен учитываться при выборе тактики лечения.

Полный текст

Каждый день в мире церебральный инсульт случается у 500 тыс. людей. Церебральный инсульт занимает третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения. Распространенность и фатальность церебрального инсульта обусловливает его приоритетное положение среди важнейших медико- социальных проблем. Заболеваемость инсультом экспоненциально увеличивается с возрастом, фактически после 45 лет удваиваясь каждое десятилетие жизни. Почти три четверти лиц, перенесших инсульт, имеют возраст старше 65 лет. Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц старших возрастных групп, следует предполагать дальнейшее увеличение числа пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Постарение населения закономерно ведет к повышению расходов, связанных с инсультом, в том числе и за счет тесной положительной корреляции между возрастом и степенью инвалидизации. Проблема инсульта пожилого возраста усугубляется трудностями реабилитационного периода. Анализ потенциальных факторов (табл. 1), влияющих на социальную адаптацию в отдаленный постинсультный период (спустя 2 года после инсульта), показал, что возраст, физическое состояние, а также наличие депрессии или тревоги более значимы, чем другие демографические факторы или тяжесть инициального инсульта [1]. Было показано, что у больных в возрасте старше 85 лет риск развития резистентности к реабилитационному лечению для восстановления повседневной активности приблизительно в 10 раз превышает такой риск у молодых больных [2]. Однако возраст пациента не является фактором, абсолютно исключающим эффективность реабилитационных мероприятий. В то же время возраст пациента должен учитываться при выборе тактики лечения. Спастический (пирамидный) парез - одна из главных причин, лимитирующих повседневную активность больных, перенесших церебральный инсульт. Реабилитация постинсультных двигательных нарушений поглощает большую часть ресурсов здравоохранения, затраченных на восстановительное лечение цереброваскулярных заболеваний. Чаще всего церебральный инсульт осложняется гемипарезом. Спастичность (особое повышение мышечного тонуса) - один из компонентов пирамидного (центрального) пареза, который включает мышечную слабость, утрату ловкости движений, повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы и повышение сухожильных рефлексов. Степень спастичности значительно варьирует у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. В первую очередь степень выраженности спастики зависит от локализации очага поражения, глубины пареза и симптомов, сочетающихся с парезом (чувствительные нарушения на стороне пареза, мозжечковые симптомы). Спастичность по-разному может влиять на двигательные возможности больных: легкая спастичность ухудшает функцию ходьбы, нарастая по мере продвижения больного и ограничивая расстояние, которое может пройти больной без остановки. В то же время умеренная степень спастичности, особенно в ноге, может быть полезна больному, так как дает ему возможность использовать ногу как опору при ходьбе. Выраженная спастичность нивелирует оставшуюся мышечную силу, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, появлению болезненных флексорных спазмов, существенно инвалидизирует пациентов. Спастичность может серьезно нарушать повседневную активность больного: прием пищи, одевание, гигиену, контроль тазовых органов, передвижение, сон (табл. 2). Хотя радикальное лечение пирамидного синдрома не представляется возможным, лекарственное лечение спастичности возможно. Очевидно, что эффективность лечения тем выше, чем более оно соответствует патофизиологическому процессу. Поэтому необходимо понимать как механизмы развития спастичности, так и механизмы действия используемых терапевтических средств. Патофизиология спастичности. Патофизиологическая основа спастичности еще не до конца изучена. Спастичность определяется как моторное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости возрастанием тонического рефлекса на растяжение. Дуга тонического рефлекса - физиологическая основа, на которой формируется спастичность (рис. 1). Собственно рефлекторная дуга включает мышечные волокна, сенсорные и моторные нейроны. Афферентная часть дуги состоит из специализированных рецепторов (мышечные веретена), расположенных в мышцах, отходящих от них сенсорных волокон, и сенсорных нейронов, локализованных в ганглиях заднего корешка спинного мозга. Когда мышца растянута, в мышечном веретене генерируется импульс, который передается в сенсорный нейрон и далее в спинной мозг. В спинном мозге сенсорный нейрон взаимодействует с моторными нейронами (эфферентное звено рефлекторной дуги), активируя мышцу агониста и ингибируя мышцу антагониста. В то время, когда мышца-агонист напрягается, мышца-антагонист релаксируется. Релаксация осуществляется благодаря ингибиторному вставочному нейрону спинного мозга. Альфа-мотонейрон и мышца составляют конечный общий путь реализации двигательной функции, включая спастичность. Этот конечный рефлекторный путь находится под модулирующим синаптическим влиянием многочисленных возбуждающих и ингибиторных систем. Нарушение баланса этих влияний приводит к усилению тонического рефлекса. Установленным механизмом, формирующим спастичность при церебральном инсульте, является подавление активности церебральных ингибиторных путей за счет поражения пирамидных и экстрапирамидных волокон. В результате неполноценности церебральных ингибиторных влияний происходит нарушения баланса ингибиторных и возбуждающих спинальных систем, приводящих к растормаживанию спинального сегментарного тонического рефлекса. На спинальном уровне взаимодействуют несколько ингибиторных систем: нереципрокная Ib-ингибиция (от рецепторов сухожилия), пресинаптическая ингибиция Iа-терминалей (аксо-аксональный синапс), реципрокное торможение и постсинаптическое ингибирование (ингибиторная обратная связь альфа-мотонейрона с ингибиторным интернейроном Реншоу), нарушение и/или дезорганизация этих систем приводит к распространению афферентного возбуждения (рис. 2). Вовлечение спинальных ингибиторных систем зависит от уровня поражения нервной системы и различается при церебральном и спинальном поражении. Например, у пациентов со спинальной травмой пресинаптическая ингибиция Iа-афферентов редуцирована по сравнению со здоровыми лицами, а у пациентов, перенесших ишемический инсульт, не изменена [3]. Напротив, нереципрокная Ib- ингибиция в расслабленной мышце редуцирована у пациентов с гемипарезом [4] и, по мнению большинства исследователей, не изменена у пациентов, перенесших спинальную травму [5]. Эти находки позволяют обсуждать патофизиологические различия между церебральной и спинальной спастичностью, что в свою очередь предполагает поиск дифференцированной терапии. Однако пока еще не обнаружена явная корреляция между клиническими проявлениями спастичности и особенностями спинальных рефлекторных механизмов, описанных выше. Бесспорно участие спинальных интернейронов в патологическом мышечном тонусе. Спинальные интернейроны передают интегративную сенсорную информацию и генерируют координирующие сигналы, которые контролируют мышцы. Ослабление тормозных влияний, в частности на интернейроны, приводит к распространению поступающего в спинной мозг возбуждения по сенсорным волокнам и на другие уровни (вверх и вниз), вызывая двигательный ответ во многих отделах конечности. Таблица 1. Факторы, потенциально влияющие на социальную адаптацию в постинсультный период [1] Возраст Пол Социоэкономический статус Прием алкоголя Подтип инициального инсульта Тяжесть инициального инсульта Физическое состояние спустя 2 года после инсульта Уровень депрессии Уровень тревоги Повторный инсульт Таблица 2. Влияние спастичности на функционирование пациента Положительное (компенсация отсутствия супраспинальных влияний в пассивных и активных мышцах) Отрицательное Может улучшать двигательные возможности при умеренной степени выраженности Может мешать сидеть, передвигаться Поддерживает мышечную массу Является предиспозицией к развитию контрактур суставов, пролежней Редуцирует риск глубоких тромбозов Причина боли и нарушения сна Рис. 1. Сегментарный рефлекс на растяжение. Рис. 2. Потенциальные спинальные механизмы спастичности. Таблица 3. Факторы, усиливающие спастичность Инфекции мочевого тракта Запоры Болевые раздражители (например, вросший ноготь) Повреждение кожных покровов, пролежни Плохая индивидуальная подгонка инвалидного кресла, обуви, неправильная укладка спастической конечности Низкая температура окружающей среды Тревога Рис. 3. Алгоритм терапии спастичности. Таблица 4. Наиболее часто используемые препараты для лечения спастичности Препарат Начальная доза Целевая доза, мг Механизм действия Побочные эффекты Баклофен 5 мг в 3 приема 80 мг Воздействие на рецептор ГАМК-В пресинаптических афферентных терминалей Седация, головокружение, мышечная слабость, усталость, тошнота При резкой отмене возможны судороги и галлюцинации Тизанидин 2-4 мг 36 мг Агонист 2- норадреналинергических рецепторов в ЦНС Сухость во рту, седация, головокружение, мягкая гипотензия, мышечная слабость. Возможна гепатотоксичность, необходим мониторинг печеночных ферментов Толперизон 150 мг в 3 приема 450 мг Блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, избирательно угнетает каудальную часть ретикулярной формации мозга Редко сонливость, мышечная слабость, тошнота. Возможна гипотензия при быстром внутривенном введении препарата Габапентин 100 мг в 3 приема 600-800 мг ГАМК-аналог. Оказывает прямой эффект на ГАМКергическую нейротрансмиссию Сонливость, головокружение, атаксия, усталость В лечении спастичности используются медикаменты, которыми мы пытаемся модифицировать те или иные центральные или спинальные ингибиторные влияния на тонический рефлекс или модифицируем собственно рефлекторный путь, например, используя ботулотоксин. В настоящее время достигнут большой прогресс в понимании нейротрансмиттерного обеспечения рассмотренных механизмов формирования спастичности. Основной ингибиторный трансмиттер гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) - важнейший регулятор двигательной функции. Сильнейший яд - столбнячный токсин, блокирующий ГАМК-рецепторы, вызывает тетанические спазмы и конвульсии. Супраспинальные двигательные центры содержат большое количество ГАМКергических нейронов, оказывающих тормозное влияние на свои клетки-мишени, в том числе на спинальные нейроны. В спинном мозге ГАМК в основном осуществляет пресинаптическое торможение. Идентифицировано два типа ГАМК- рецепторов - А и В, которые различаются по фармакологическим характеристикам. В спинном мозге в основном представлены рецепторы ГАМК-В. На усиление ГАМК-трансмиссии направлено действие большинства лекарственных препаратов, уменьшающих спастичность. Важное значение в нейротрансмиттерных ингибиторных механизмах в спинном мозге имеет глицин, осуществляющий реципрокное и постсинаптическое ингибирование (клетки Реншоу). Стрихнин - специфический антагонист глициновых рецепторов, в высоких дозах вызывает конвульсии. К сожалению, пока не существует лекарственных препаратов, реально влияющих на ингибиторные глицинергические системы. Диагностика Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы в ответ на ее быстрое растяжение. При проведении первых быстрых пассивных движений врач ощущает увеличивающееся сопротивление мышц больного, а затем внезапное его уменьшение (феномен “складного ножа” Шеррингтона). Спастичная мышца остается в укороченном состоянии продолжительное время, из-за этого конечность принимает аномальное положение. При церебральном гемипарезе преимущественное повышение тонуса наблюдается в антигравитационных мышцах: сгибателях руки (приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах) и разгибателях ноги (приведение бедра, разгибание в коленом суставе и подошвенное сгибание в голеностопном суставе). Постинсультная спастичность развивается постепенно после повреждения церебральных двигательных трактов. Обычно пациент обращает внимание на спастичность уже в первый месяц после развития катастрофы. Затем спастичность имеет тенденцию к стабилизации. Поступательное развитие спастичности связано со структурными изменениями как сегментарного аппарата спинного мозга, так и собственно мышцы. Рассмотренное выше усиление афферентации за счет дезорганизации ингибиторных спинальных систем ведет к коллатеральному разрастанию афферентных волокон и формированию новых синапсов (коллатеральный спруттинг афферентных волокон), кроме того, происходит укорочение дендритов альфа-мотонейронов. Структурная перестройка сегментарного аппарата ведет к усилению спастики. В свою очередь длительное пребывание спастичных мышц в сокращенном положениии приводит к дегенеративным изменениям в сухожилиях, связках и собственно мышцах, которые с течением времени утрачивают гибкость. Тугоподвижность мягких тканей, независимая от скорости растяжения мышцы и связанная с изменениями реологии мышцы, получила название биомеханической спастичности. Крайней степенью выраженности биомеханической спастичности являются контрактуры мягких тканей. Биомеханический компонент спастичности наиболее устойчив к лечению. Поэтому вопрос о необходимости назначении специальной антиспастической терапии должен быть решен как можно раньше, до развития биомеханической спастичности. Спастичность не является абсолютно стационарным феноменом и может нарастать в ответ на стимулы, усиливающие афферентное звено тонического сегментарного рефлекса (табл. 3). Необходимо выявлять негативные стимулы у каждого пациента, имеющего спастический парез, и по возможности устранять или нивелировать до начала специфической антиспастической терапии. Большие трудности вызывают болевые синдромы, связанные с артропатиями и формированием в паретичных мышцах миофасциальных синдромов. Болевые синдромы в плечевом поясе ("синдром болевого плеча”) развиваются у каждого 5-4-го пациента, перенесшего инсульт, осложнившийся гемипарезом. Это второй после постинсультной депрессии по частоте встречаемости сопутствующий синдром, осложняющий течение постинсультного периода. Боль и спастичность потенцируют друг друга, поэтому уменьшение спастичности может привести к редукции болевого синдрома. Болезненные флексорные спазмы редко встречаются у пациентов со спастичностью вследствие церебрального инсульта, эти болезненные феномены более характерны для спинальной спастичности. После выявления у больного спастичности необходимо определить степень ее выраженности и соответственно вклад в нарушение двигательных функций. Врачу необходимо решить, “достаточно” ли выражена спастичность и оправдывает ли это проведение специальной терапии. Определенную помощь в этом вопросе могут оказать специальные шкалы, например шкала Ashworth. Данная шкала была неоднократно опубликована в Российских медицинских журналах [6]. Шкала Ashworth проста, удобна, однако ее надежность доказана только для движений в локтевом суставе. Поэтому ее использование более обосновано при гемипарезе, чем при нижнем спастическом парапарезе. Кроме того, использование оценочных шкал спастичности может помочь в дальнейшем для оценки эффективности лечения. Лечение спастичности Спастичность является относительно курабельным синдромом, особенно если лечебные воздействия полимодальны и по времени совпадают с “окном возможностей”. Спастичность зависит от сочетания различных патофизиологических изменений, включая супраспинальные тормозные системы и спинальное пре- и постсинаптическое торможение, в нервной системе и собственно мягких тканях, поэтому стратегия лечения должна быть многогранной, а миорелаксант не должен быть чрезвычайно специфичным и селективным. Наконец, лечение спастичности - весьма длительный процесс. На рис. 3 представлен алгоритм выбора цели и стратегии лечения спастичности Существенное значение в реабилитации больных имеют нелекарственные методы лечения, направленные на поддержание полного объема движений в суставах пораженных конечностей. Используются как простые пассивные двигательные упражнения, пассивное растяжение спастических мышц, так и специальные физиотерапевтические процедуры. Проведение этих процедур должно быть начато уже в первые недели после церебральной сосудистой катастрофы. Поддержание полного объема движений в суставах пораженных конечностей препятствует развитию биомеханической спастичности. Полное растяжение спастичных мышц в течение 2 ч в сутки обеспечивает надежную профилактику развития контрактур [7]. Медикаментозное лечение - важнейшая составная часть лечения спастичности. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность антиспастических препаратов в лечении спастичности, особенно при локализации очага поражения в спинном мозге. Церебральная (в том числе постинсультная) спастичность хуже поддается медикаментозному лечению. Наиболее часто используются баклофен, дантролен, тизанидин, толперизон, габапентин; их механизм действия, режим дозирования и побочные эффекты представлены в табл. 4. Баклофен - препарат, демонстрирующий высокую эффективность в отношении спинальной спастичности (спинальная травма, рассеянный склероз), что, по-видимому, обусловлено соответствием его механизма действия особенностям патофизиологии спинальной спастичности. Основная точка приложения баклофена - усиление пресинаптической ингибиции Ia-терминалей, и именно эта ингибиторная система редуцирована при спастике, вызванной спинальными патологическими процессами. При гемиплегической спастичности эффективность баклофена менее выражена. Кроме того, побочные эффекты баклофена часто лимитируют его применение у пожилых пациентов с цереброваскулярной болезнью. Тизанидин также рассматривается как миорелаксант первой очереди выбора. Побочные эффекты тизанидина в основном проявляются в инициальный период. Титрование препарата позволяет существенно снизить частоту побочных эффектов. Лучше всего начинать с низкой дозы 2 мг на ночь и градуированно добавлять по 2 мг каждый второй день, добиваясь желаемого контроля спастичности. Этот режим помогает предотвратить головокружение, сухость во рту и седацию. Головокружение, индуцируемое приемом тизанидина, может стать препятствием для использования препарата у пожилых пациентов. Толперизон был введен в клиническую практику одним из первых среди миорелаксантов. Уже в 1959 г. T.Lehoczky дал развернутый клинический анализ влияния толперизона на мышечную спастичность, вызванную поражением ЦНС [8]. Механизм действия толперизона в наибольшей степени отвечает патофизиологии спастического гемипареза. Предполагается, что помимо общепринятых механизмов действия (см. табл. 4) антиспастическое действие препарата может быть дополнительно связано с торможением выброса возбуждающих нейромедиаторов и влиянием на глицинобусловленную ингибицию. Показано, что толперизон подавляет судороги, индуцированные стрихнином. Анализ 5130 пациентов, получавших толперизон и плацебо, показал, что по побочным эффектам толперизон практически не отличался от плацебо. Все отмеченные побочные эффекты возникали менее чем в 1% случаев. Утомляемость отмечена в 0,9%; неприятные ощущения в животе - в 0,47%; головокружение - в 0,27%; тошнота - в 0,14%. Переносимость лечения была расценена как хорошая и очень хорошая более чем у 95% больных. Важным преимуществом толперизона перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество строго доказано в двойном слепом исследовании [9]. В исследование включали здоровых добровольцев, которые на протяжении 8 дней получали 150 или 450 мг толперизона в сутки в 3 приема либо плацебо также в 3 приема. Изучали скорость простой реакции, психомоторной координации (движение глаз, кисти, стопы) и другие нейропсихологические тесты. Результаты проведенного исследования показывают, что прием толперизона в суточной дозе 150- 450 мг не вызывает в сравнении с плацебо какого-либо седативного эффекта и замедления времени двигательных реакций. В российском сравнительном фармакоэкономическом исследовании убедительно показано преимущество толперизона в сравнении с баклофеном и тизанидином у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [10]. Высокая эффективность в отношении спастического гемипареза и благоприятный спектр переносимости делают толперизон препаратом первой очереди выбора для лечения постинсультной спастичности, особенно у пожилых пациентов. Габапентин может быть полезен как альтернативное средство для лечения спастичности. Пока нет достаточного клинического опыта длительного ведения больных, особенно высокими дозами (2700-3200 мг) габапентина.