Kisti – zerkalo fenomena Reyno

Abstract

Феномен (синдром, болезнь) Рейно (ФР) – большая научная и практическая проблема современной медицины. Характеризуется 3- или 2-фазным пароксизмальным вазоспазмом, проявляющимся побелением (ишемия), цианозом и реактивной гиперемией пальцев рук, реже ног в связи с воздействием холода и эмоциональных стрессов. Сопровождается похолоданием, онемением, парестезиями и болями; в межприступный период кисти могут оставаться холодными, цианотичными. При выраженном ФР вследствие ишемии тканей могут развиваться сосудисто-трофические нарушения в виде дигитальных язвочек, некрозов и даже гангрены. Частота ФР среди населения согласно большинству наблюдений составляет 5–10%. Больные с выраженным ФР лечатся у врачей самых различных специальностей: хирургов, терапевтов, ревматологов, педиатров и др., а при более легких формах, очевидно, остаются вне врачебного контроля, что позволяет предположить возможно более высокие цифры истинной распространенности ФР.

Full Text

Феномен (синдром, болезнь) Рейно (ФР) – большая научная и практическая проблема современной медицины. Описан впервые в 1862 г. французским врачом Морисом Рейно, в связи с чем впоследствии назван его именем. Характеризуется 3- или 2-фазным пароксизмальным вазоспазмом, проявляющимся побелением (ишемия), цианозом и реактивной гиперемией пальцев рук, реже ног в связи с воздействием холода и эмоциональных стрессов. Сопровождается похолоданием, онемением, парестезиями и болями; в межприступный период кисти могут оставаться холодными, цианотичными. Помимо акральных отделов конечностей близкая симптоматика может отмечаться в области кончика носа, подбородка, мочек ушей и языка. ФР чаще бывает двусторонним, симметричным; продолжительность атак колеблется от нескольких минут до нескольких часов. При выраженном ФР вследствие ишемии тканей могут развиваться сосудисто-трофические нарушения в виде дигитальных язвочек, некрозов и даже гангрены. Частота ФР среди населения согласно большинству наблюдений составляет 5–10%. Больные с выраженным ФР лечатся у врачей самых различных специальностей: хирургов, терапевтов, ревматологов, педиатров и др., а при более легких формах, очевидно, остаются вне врачебного контроля, что позволяет предположить возможно более высокие цифры истинной распространенности ФР. Существует так называемый юношеский ФР, который наблюдается примерно у 15% подростков, проявляется главным образом акроцианозом, обусловлен в значительной степени дизрегуляцией сосудистого тонуса в этот возрастной период. Следует также отличать ФР от физиологического вазоспазма, который является нормальной реакцией сосудов на холод, характеризуется побелением пальцев без последующей стадии цианоза и быстрым восстановлением в тепле. Едино мнение о большей частоте ФР у женщин и относительной редкости его у детей. При возникновении ФР в детском возрасте превалируют лица женского пола, а при позднем начале ФР соотношение мужчин к женщинам отчетливо нарастает. Доказано, что на экспрессию ФР у мужчин и женщин влияют разные факторы, в частности роль атеросклеротических факторов имеет большее значения для мужчин, а гормональных, биологических – для женщин. Известна семейная агрегация болезни, влияние географических, этнических и климатических факторов [1, 2]. Терминология и номенклатура В медицинской литературе и врачебной практике нередко применяют различные термины: ФР, синдром Рейно (СР), болезнь Рейно (БР) и др., что затрудняет определение сущности патологии и диагностику. Следует четко различать БР как самостоятельную нозологическую форму и СР, который является проявлением сосудистой патологии при других заболеваниях. В научной литературе чаще применяются термины первичный СР и вторичный СР, являющиеся аналогами БР и СР соответственно. Термин “ФР” обычно используется для обозначения заболевания в целом. Хотя отмечается преобладание частоты первичного СР (БР) над вторичным СР, клиническая практика свидетельствует о большом и все возрастающем числе различных заболеваний и состояний, при которых встречается СР. В табл. 1 приведены основные группы заболеваний, нередко протекающие с СР. Первое место среди них занимают ревматические заболевания (РЗ), особенно системная склеродермия (ССД), где СР является практически облигатным и, что особенно важно, ранним проявлением заболевания, отражающим в значительной мере его патогенетическую сущность [3]. Даже простое перечисление основных групп заболеваний, при которых наблюдается СР, иллюстрирует очевидные различия в механизмах развития и сложности патогенеза СР в целом. Патофизиология Механизмы развития ФР сложны и недостаточно изучены. Согласно первоначальной гипотезе Мориса Рейно в основе повышенной вазоконстрикции лежит гиперактивность симпатической нервной системы. Эта точка зрения господствовала до 30-х годов, когда Т.Левис на основании проведенных экспериментов выдвинул гипотезу "местного дефекта" сосудов при ФР. В последующем доказана его многофакторная природа с участием нейрогенной, сосудистой, медиаторной и иммунной систем. Выявлены различия дигитального кровотока и давления при первичном и вторичном СР. Морфологические исследования сосудов показали, что при БР гистологические изменения отсутствуют или незначительны, а при СР наблюдаются утолщение интимы, сужение просвета, ультраструктурные изменения эндотелия гладкомышечных клеток и др., поддерживающие теорию местного дефекта Т.Левиса. В последние годы обращено внимание на эндотелий сосудов как активно функционирующую систему, играющую важную роль в регуляции сосудистого кровотока [4, 5]. Различные физические и химические стимулы вызывают эндотелийзависимый вазоконстрикторный эффект путем высвобождения эндотелина – растворимого пептида, регулирующего кровоток на уровне микрососудов и микроциркуляторного русла. Эндотелин взаимодействует со специфическими рецепторами на гладкомышечных клетках и индуцирует увеличение содержания ионов кальция, ведущих к вазоконстрикции. Важным патофизиологическим фактором регуляции кровотока является эндотелийзависимый оксид азота (NO). Повреждение эндотелия сопровождается выделением антигена VIII фактора Виллебранда, который воздействует на тромбоциты, участвует в коагуляционном каскаде и рассматривается рядом авторов в качестве маркера сосудистого поражения. Агрегация клеточных элементов крови наряду с увеличением вязкости плазмы существенно изменяет кровоток в микроциркуляторном русле. Иммунные сдвиги, в частности повышение содержания аутоантител, иммунных комплексов, криопреципитинов, также вносят свой вклад в развитие микроциркуляторных нарушений в СР при ревматологических и гематологических заболеваниях. Как возможные механизмы развития ФР обсуждаются: патология рецепции вазоактивных субстанций на уровне клеточных мембран, дисбаланс между синтезом простациклина и тромбоксана А2, дефект гистаминергической вазодилатационной системы, избыточная продукция или недостаточная инактивация гуморальных факторов: катехоламинов, серотонина, гистамина, кининов и др. Подчеркивается роль реперфузии и свободных кислородных радикалов в генезе ишемии при ФР. К современным аспектам изучения патофизиологии ФР следует отнести гипотезу двойной регуляции сосудистого тонуса со сложным балансом взаимодействия эндотелийзависимых факторов (эндотелин и др.) и периферической нервной системы (нейропептиды и др.), открывающую новые перспективы в лечении ФР. При первичном СР повышенная чувствительность к воздействию холода опосредована главным образом увеличением a-адренергического ответа за счет сосудистых a2-рецепторов. При вторичном СР вовлекаются многие патофизиологические механизмы в зависимости от характера основного заболевания. Так, при уникальной микроваскулярной патологии при ССД, включающей эндотелиальную дисфункцию и интимальный фиброз, уже на ранних стадиях заболевания выявляется повреждение эндотелиальных клеток, увеличение циркулирующего эндотелина-1 и экспрессии рецепторов эндотелина в микрососудах, увеличение адгезии тромбоцитов, активности NO и фактора фон Виллебранда. Возможно также селективное увеличение реактивности a2-адренергических рецепторов в склеродермических артериолах кожи при отсутствии признаков эндотелиальной дисфункции. Геномный скрининг семейного СР выявил 5 генетических локусов (на хромосоме Х, 6,7,9 и 17), которые могут быть связаны с заболеванием [6]. СР в ревматологии занимает особое место, имеет важное диагностическое, дифференциально-диагностическое и прогностическое значение; обусловлен в значительной степени нарушениями микроциркуляции и поражением собственно сосудистой стенки (микроангиопатии, васкулиты). По данным различных авторов, 15–20% случаев СР в популяции связаны с диффузными болезнями соединительной ткани, при этом наиболее часто (у 95–97% больных) этот синдром развивается при ССД. СР нередко является первым проявлением ССД, а в дальнейшем принимает распространенный, генерализованный характер, охватывает не только периферическую сосудистую сеть, но и терминальные отделы сосудистого ложа в легких, сердце, почках, нервной системе, участвуя тем самым в развитии висцеральных проявлений при ССД. Сосудистые нарушения при ССД часто сопровождаются нарушениями трофики – от небольших изъязвлений до тяжелых некрозов и гангрены пальцев, лежат в основе развития остеолиза, преимущественно ногтевых фаланг. При хроническом, относительно доброкачественном течении ССД СР может быть единственным проявлением заболевания на протяжении ряда лет. Острое начало и быстрая генерализация СР, особенно при появлении гангрены кончиков пальцев в первые 1–2 года заболевания – прогностически неблагоприятные признаки ССД, свидетельствующие о быстро прогрессирующем течении болезни. Еще более серьезен прогноз больных при развитии ишемических кортикальных некрозов почек (склеродермический почечный криз), в генезе которых участвует ренальный (висцеральный) эквивалент СР. При системной красной волчанке (СКВ) СР встречается в 20–30% случаев, иногда как первое проявление заболевания. Он носит менее выраженный характер, не является столь генерализованным, как при ССД, может быть однофазным, стертым и лишь в отдельных случаях сопровождаться язвенно-некротическими изменениями. Чаще вазоспастические явления при СКВ свидетельствуют о хроническом доброкачественном течении заболевания. СР нередко сочетается с такими признаками СКВ, как антифосфолипидный синдром, синдром Верльгофа, дискоидная волчанка, рецидивирующий серозит и т.п. При ревматоидном артрите (РА) частота СР составляет 3–5%. СР обычно сочетается с другими внесуставными проявлениями РА и особенно с явлениями ревматоидного васкулита. Проявления СР при РА выражены обычно нерезко, за исключением случаев с тяжелым васкулитом или сочетания РА с ССД. При дерматомиозите, по мнению большинства авторов, СР встречается достаточно часто – в 25–30% случаев, особенно при ювенильных формах, где генерализованный васкулит является характерной чертой заболевания. Дерматомиозит у взрослых чаще сопровождается капилляритом, застойной эритемой с явлениями акроцианоза и – более редко – классическим СР. В этих случаях необходима четкая дифференциальная диагностика с ССД, хронической СКВ и смешанными формами (overlap-синдромы), при которых иногда сочетаются признаки дерматомиозита (полимиозита) и ССД. При болезни Шегрена периферические сосудистые нарушения нередко сочетаются с криоглобулинемической пурпурой, диспротеинемией и полиневритом, могут симулировать, а иногда и проявляться СР (20%). СР часто (85–90%) встречается при смешанном заболевании соединительной ткани. Сочетание СР с суставным синдромом и диффузным отеком кистей выделяют как характерный для смешанного заболевания соединительной ткани симптомокомплекс, который не всегда просто, но, безусловно, желательно отграничить от начальных форм ССД. СР при смешанном заболевании соединительной ткани обычно менее выражен, не имеет "висцеральных" эквивалентов, прогностически более благоприятен. Системные васкулиты, особенно узелковый периартериит, облитерирующий тромбангиит, нередко проявляются СР, в генезе которого помимо дизрегуляции сосудистого тонуса и поражения собственно сосудистой стенки участвуют диспротеинемия, иммунные комплексы и другие факторы нарушения микроциркуляции. Наличие СР, провоцируемого холодом, обнаруживается примерно у 1/3 больных с фибромиалгией. Проведенные американскими учеными исследования выявили субгруппу больных с увеличением числа тромбоцитарных a2-адренергических рецепторов, что, по-видимому, может быть причиной их повышенной реакции на холод. Компрессионный СР нередко является односторонним и развивается вследствие сдавления сосуда или сосудисто-нервного пучка; может быть компонентом альгодистрофического синдрома. Также следует иметь в виду, что СР может развиться при лечении некоторыми лекарственными препаратами: блокаторами b-адренергических рецепторов, алкалоидами спорыньи, противоопухолевыми лекарствами: блеомицином, винбластином, циспластином и др. В таких случаях после отмены соответствующих препаратов СР обычно исчезает. Среди профессиональных факторов, на фоне которых может развиться СР, наиболее частыми являются вибрация, охлаждение и контакт с поливинилхлоридом. Однако и другие факторы, например работа с тяжелыми металлами, кремниевой пылью, должны учитываться при сборе профессионального анамнеза у больных, страдающих СР. Следовательно, на всех производствах, где имеются факторы, провоцирующие вазоспазм, во время профилактических осмотров необходима настороженность в отношении начальных проявлений СР. Диагностика Диагноз СР может быть поставлен врачом при первом осмотре больного во время атаки или по данным анамнеза. Кисти рук условно являются зеркалом ФР (рис. 1 на с. 90). В начале заболевания возможно изменение цвета (побеление, цианоз) лишь отдельных пальцев, но затем в процесс вовлекаются практически все пальцы обеих кистей. Выделяют достоверный и вероятный диагноз СР. Клиническим критерием достоверного СР являются повторные эпизоды двух-трехфазного изменения цвета пальцев рук при воздействии холода. Критерием вероятного СР является однофазное изменение цвета в сочетании с онемением или парестезиями при охлаждении. Диагноз первичного СР (БР) устанавливают при исключении подлежащих заболеваний в момент обследования и верифицируют в процессе дальнейшего наблюдения. Предлагается диагностический алгоритм [7] для облегчения работы практического врача по выявлению и идентификации СР (табл. 2). В последние годы возросло внимание к новой модификации биомикроскопических методов исследования – широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа, которая обладает большей разрешающей способностью в плане детализации структурных изменений ногтевого ложа и применяется для диагностики и дифференциальной диагностики СР и БР (рис. 2 на с. 90). Для диагностики первичной БР используются модифицированные критерии Е.Аllen и G.Brown (1932 г.) дополненные лабораторными исследованиями [8]: • симметричность эпизодов вазоспазма; • отсутствие заболеваний периферических сосудов; • отсутствие гангрены, дигитальных рубчиков или повреждения тканей; • нормальные капилляры ногтевого ложа (широкопольная капилляроскопия); • отсутствие АНФ и нормальное значение СОЭ. Приблизительно у 15–20% больных СР, у которых выявляются специфические аутоантитела и/или капилляроскопические изменения, но отсутствуют симптомы заболеваний соединительной ткани, в дальнейшем (обычно в течение 2 лет) развивается то или иное заболевание соединительной ткани, чаще – ССД [9]. Всем больным с впервые выявленным СР необходимо проведение специальных исследований с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного характера патологии. В первую очередь следует уточнить следующее: • имеются ли симптомы заболеваний соединительной ткани, с которыми наиболее часто ассоциируется СР (артриты, миалгии, лихорадка, "сухой" синдром, кожная сыпь, кардиопульмональные нарушения); • принимает ли больной какие-либо препараты в настоящее время, особенно химиотерапевтические средства; • подвергается ли больной вибрации или другим механическим воздействиям, травмирующим кисти; • связаны ли эпизоды СР с определенными позиционными изменениями. Вторичный СР ассоциирует с обширной группой заболеваний (см. табл. 1), среди которых на первое место выходят ревматологические (ССД и др.). Вероятность вторичного СР обосновывают следующие признаки: • наличие болезненных эпизодов вазоспазма с явлениями ишемии (изъязвления); • сочетание СР с симптомами другого заболевания; • асимметричность атак; • лабораторные признаки аутоиммунных или сосудистых заболеваний; • капилляроскопические изменения: дилатация и деформация капилляров. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что первичный СР чаще встречается у молодых женщин и членов семей с БР, значительно реже – после 60 лет. Вторичный СР чаще развивается после 30 лет, причем у мужчин так же часто, как и у женщин (в зависимости от подлежащей патологии), нередко сочетается со структурными изменениями капилляров. У больных СР при охлаждении нередко наблюдаются изменения кожи по типу сетчатого ливедо (livedo reticularis), которые обратимы и исчезают в тепле (в отличие от стойкого ливедо при антифосфолипидном синдроме). Повышенную чувствительность к холоду могут вызвать карпальный туннельный синдром и другие невропатии. При дифференциальной диагностике следует учитывать такие состояния, как криопротеинемии, диспротеинемии, контакт с поливинилхлоридом, наличие опухоли и гипотиреоза. Если выявляется асимметрия поражения, необходимо провести исследования для выявления окклюзивных заболеваний крупных сосудов. Атеросклероз не сопровождается типичными симметричными признаками СР, но может проявляться перемежающейся хромотой при нагрузках, асимметричным поражением конечности, изолированной или персистирующей дигитальной ишемией. Васкулиты, эмболии или другие окклюзивные поражения сосудов чаще приводят к критической ишемии, но не к развитию типичного СР. Предлагаются разные способы определения степени выраженности СР, что важно для динамического наблюдения и контроля эффективности лечения. Достаточно информативна и проста клиническая оценка СР с выделением 4 степеней его выраженности, которая может использоваться и как полуколичественная (в баллах). I степень: только изменения цвета кожи, субъективных и трофических нарушений нет. II степень: во время атаки больной ощущает онемение или покалывание в пальцах, могут быть единичные дигитальные рубцы. III степень: выраженные болевые ощущения во время атаки и/или единичные активные изъязвления. IV степень: множественные изъязвления или гангрена. Для общей оценки выраженности сосудистых нарушений и динамики процесса рекомендуется метод комплексной клинической характеристики СР с учетом частоты и продолжительности вазоспазма, локализации, фазности, условий возникновения, характера субъективных ощущений и трофических нарушений. Рис. 1. СР (первичный) с преобладанием акроцианоза. Рис. 2. Капилляроскопическая картина: а – в норме – капилляры нормальных размеров и формы, равномерно распределенные по краю ногтевого ложа; б – при СР – количество и размеры капилляров без существенных изменений, единичные погранично-расширенные (менее чем в 2 раза) капилляры; в – при ССД – значительно выраженные дилатация и редукция капилляров. а б в Таблица 1. Основные группы вторичного СР Ревматические болезни СД, СКВ, РА, дерматомиозит, болезнь Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, узелковый полиартериит, облитерирующий тромбангиит и др. Сосудистые заболевания с хронической артериальной окклюзией Облитерирующий атеросклероз, посттромботический или тромботический синдромы Гематологические заболевания Пароксизмальная гемоглобинурия, криоглобулинемия, множественная миелома, полицитемия и др. Профессиональный СР "Вибрационный белый палец", хлорвиниловая болезнь и др. Медикаментозный СР Эрготамин, серотонин, b-блокаторы, блеомицин, винбластин, a- и b-интерфероны Неврогенный СР Сдавление нервно-сосудистого пучка с развитием альгодистрофии. Синдром карпального канала, заболевания ЦНС с плегией Эндокринные нарушения Карциноидный синдром, феохромоцитома, гипотиреоз Другие Длительная иммобилизация, паранеопластический синдром, первичная легочная гипертензия Таблица 2. Диагностический алгоритм СР [7] Лечение Лечение СР – сложная задача, решение которой зависит от возможности устранения причинных факторов и эффективного воздействия на ведущие патогенетические механизмы развития сосудистых нарушений. Основная схема лечения СР включает: • устранение провоцирующих факторов, • лечение основного заболевания, • медикаментозную сосудистую терапию, • другие методы терапии. Всем больным СР рекомендуется исключить охлаждение, курение, контакт с химическими и другими факторами, провоцирующими вазоспазм в быту и на производстве. Следует избегать по возможности стрессовых ситуаций, быстрых смен температур (воздуха, воды), сохранять тепло всего тела, особенно кистей и стоп (теплая одежда, варежки и др.). Иногда достаточно изменить условия труда (исключить вибрацию и др.) или место жительства (более теплый климат), чтобы проявления СР значительно уменьшились или исчезли. Выявление и устранение триггерных факторов является основой терапии профессионального СР, но также нередко снижает выраженность и прогрессирование СР иного генеза, в связи с чем правильная профориентация и трудоустройство являются важным компонентом лечения больных СР. Очевидно также, что лечение основного заболевания, направленное на устранение сосудистого дефекта, снижение активности патологического процесса, дает положительный эффект в отношении проявлений СР, как это иллюстрирует ревматическая группа заболеваний. При более тяжелых вариантах первичного СР и практически во всех случаях вторичного СР возникает необходимость в применении вазоактивных препаратов различных групп. Медикаментозное лечение Блокаторы кальциевых каналов Среди вазодилататоров эффективными средствами терапии СР являются блокаторы кальциевых каналов [10]. Нифедипин назначают по 30–60 мг/сут. Эффект препарата выражается в урежении частоты атак СР и их продолжительности, а его длительное использование приводит к обратному развитию сосудисто-трофических нарушений. Серия клинических испытаний показала целесообразность использования пролонгированного нифедипина, который также эффективен, но дает меньше побочных эффектов, чем короткодействующий. Также эффективен в отношении СР амлодипин в дозе 5–20 мг/день. Для лечения СР можно использовать и другие блокаторы входа кальция: дилтиазем, фелодипин, исрадипин, однако их терапевтический эффект несколько ниже. Простагландины В торпидных случаях и при прогрессирующем СР рекомендуется применение вазапростана (простагландин Е1), который обладает полипотентными свойствами: наряду с выраженным сосудорасширяющим действием ингибирует активность и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов, снижает тромбообразование, оказывает протективное действие на эндотелий и др. Альпростадил вводят внутривенно капельно в дозе 20–40 мкг в 250 мл физиологического раствора в течение 2–3 ч ежедневно; на курс 15–20 инфузий. Первоначальное действие альпростадила может выявиться уже после 2–3 инфузий, но более стойкий эффект отмечается после окончания курса терапии и выражается в снижении частоты, продолжительности и интенсивности атак СР, уменьшении зябкости, онемения и ишемических болей, а также язвенно-некротических изменений в области конечностей, вплоть до полного заживления язв у 1/3 больных [11]. Положительное действие альпростадила обычно сохраняется в течение 4–6 мес; рекомендуется проводить повторные курсы лечения (2 раза в год). Эпопростенол (Pg12) при внутривенном введении, а также недавно созданные пероральные препараты простагландинов (мизопростол и др.) эффективны, по данным зарубежных авторов, примерно у 30–40% больных со вторичным СР. Особое место в лечении сосудистой патологии занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в частности каптоприл, подавляющие синтез ангиотензина II и способствующие аккумуляции вазоактивных кининов. В связи с наличием тканевых ренин-ангиотензиновых систем предполагается более широкий патогенетический эффект АПФ, включая воздействие на структурные изменения сосудистой стенки. Каптоприл назначают в дозе 25 мг 3 раза в день, рекомендуется длительное (6–12 мес) применение с индивидуальным подбором поддерживающих доз. Четкий положительный эффект препарата в дозе 75–300 мг/сут отмечен у больных ССД с острым почечным кризом или "истинной склеродермической почкой", когда применение блокаторов АПФ имеет жизненные показания. Учитывая тяжесть и генерализованный характер сосудистых нарушений при склеродермическом почечном кризе, блокаторы АПФ следует комбинировать с антагонистами кальция. В терапии СР также используется кетансерин – селективный блокатор HS2-серотониновых рецепторов; назначается по 20–60 мг/сут, обычно хорошо переносится, может быть рекомендован пожилым больным. Другие вазодилататоры (нитроглицерин трансдермальный, папаверин, производные никотиновой кислоты (ксантинола никотинат, никошпан) по эффективности заметно уступают современным вазоактивным средствам, могут применяться при умеренных сосудистых нарушениях. В комплексном лечении СР также могут использоваться ангиопротекторы (продектин) и гинкго билоба – растительный препарат, обладающий умеренным вазоактивным эффектом (уменьшает число атак СР при длительном использовании). Применение симпатолитических препаратов обосновано тем, что адренергическая стимуляция играет важную роль в вазоконстрикции. Празозин достоверно уменьшает выраженность и частоту вазоспазма у больных с первичным СР [12]. Большое значение в терапии вторичного СР имеют препараты, улучшающие реологические свойства крови, снижающие вязкость и обладающие антиагрегационным эффектом: дипиридамол по 75 мг и более в сутки; пентоксифиллин в дозе 800–1200 мг/сут внутрь и внутривенно; низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин и др.) внутривенно капельно по 200–400 мл, на курс 10 вливаний. При наличии признаков тромбоза (антифосфолипидный синдром и др.) применяются антикоагулянты. Среди новых групп препаратов следует назвать блокаторы рецепторов I типа ангиотензина II (лозартан) и ингибитор эндотелина-1 бозентан, который используется для лечения легочной гипертензии. Их потенциальная эффективность при СР обсуждается в отдельных исследованиях [13, 14]. При лечении СР следует учитывать необходимость длительной многолетней терапии и нередко комплексное применение препаратов разных групп. Медикаментозную терапию СР рекомендуется сочетать с применением других методов лечения: гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия, психотерапия, физиотерапия, дигитальная симпатэктомия. Симпатэктомия, которая дает лишь временный эффект, может использоваться (при отсутствии быстрого эффекта от медикаментозной терапии) как вспомогательная мера в комплексной терапии тяжелого СР. Временная химическая симпатэктомия (лидокаин и др.) может быть предпочтительна как дополнительное воздействие на острый вазоспазм при критической дигитальной ишемии; активная медикаментозная терапия при этом продолжается и может оказаться более успешной. Таким образом, врач имеет в своем распоряжении достаточно широкий арсенал медикаментозных и иных путей воздействия на СР и связанные с ним сосудисто-трофические нарушения. Первичный СР чаще протекает доброкачественно, имеет благоприятный прогноз и требует скорейшего выполнения общих рекомендаций (исключить охлаждение, отказ от курения и др.), чем активной терапии. Однако все больные СР подлежат диспансеризации, врачебному осмотру 1 раз в год и при появлении новых симптомов. Вторичный СР протекает обычно тяжелее и подлежит активной сосудистой терапии (блокаторы кальциевых каналов, простагландины и др.) наряду с лечением основного заболевания. Патогенетически обоснованное лечение СР позволяет добиться улучшения циркуляции, обратного развития или предотвращения трофических нарушений, наряду с положительным воздействием на заболевания в целом.