Больной артериальной гипертонией, не приверженный лечению

Полный текст

Необходимость достижения контроля артериального давления (АД), подразумевающего поддержание его уровня на целевых значениях в течение всего периода между очередными приемами антигипертензивного препарата у всех пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертонией (АГ), не вызывает сомнения. Обоснованность этой стратегии антигипертензивной терапии определяется прежде всего значительным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений в той ситуации, когда уровень АД постоянно не превышает верхний предел целевого (<140/90 мм рт. ст. для всех больных АГ) [1]. Несмотря на значительное число доступных антигипертензивных препаратов, эффективность которых, в том числе и с прогностической точки зрения, продемонстрирована в масштабных контролируемых исследованиях, контроль АД у больных эссенциальной АГ удается констатировать далеко не всегда: в популяционном регистре NHANES II (1976–1980 гг.) число таких пациентов не превышало 10%, в NHANES III (1991–1994 гг.) – cоставило лишь 27,4% [2]. Исходя из данных анализа регистра NHANES III, ситуация существенно не улучшилась и в последние годы: получают антигипертензивную терапию 58,4% пациентов с эссенциальной АГ, но контроль АД отмечается только у 31%. Актуальность проблемы недостаточно эффективного лечения эссенциальной АГ, означающая, что у значительной части этих больных вероятность поражения органов-мишеней и осложнений, многие из которых могут оказаться фатальными, остается очень высокой, определяется и тем обстоятельством, что распространенность этого заболевания в общей популяции продолжает неуклонно расти [3]. Проведенное K.Wolf-Maier и соавт. (2004 г.) сопоставление частот снижения АД в различных странах до величин, обозначенных в качестве целевых в рекомендациях последнего пересмотра, свидетельствует о том, что этот показатель, составляя 29% в США, снижается до 17% у жителей Канады и не превышает 10% в странах Западной Европы [4]. Так, в Португалии, где эссенциальную АГ выявляют более чем у 40% взрослого населения, только 46,1% из страдающих этим заболеванием знают о его наличии, 39% получают постоянную антигипертензивную терапию, и лишь у 10% она приводит к контролю АД [5]. В популяции пожилых больных эссенциальной АГ, проживающих в трех крупных городах Франции, АД превосходит 140/90 мм рт. ст. у 69% из тех, кто постоянно принимает антигипертензивные препараты [6]. В целом, число пациентов, у которых контроль АД все же достигается, в последнее десятилетие увеличилось [7], хотя у подавляющего большинства лиц с эссенциальной АГ эффективность антигипертензивной терапии далека от идеальной. Упорство АГ, сохраняющееся, несмотря на активное лечение, принято связывать со своевременно нераспознанными, так называемыми вторичными ее вариантами, а также другими причинами (прием нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП, употребление наркотиков), лежащими в основе феномена резистентности АГ и заключающимися в отсутствии снижения АД при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включающей диуретик, и немедикаментозных методов [1]. Тем не менее низкое качество антигипертензивной терапии нередко бывает связано не с тем, что АГ является истинно резистентной, а с не вполне адекватными действиями врача. С.Cuspidi и соавт. (2002 г.), проанализировав действия врачей общей практики в отношении пациентов, впервые обратившихся амбулаторно по поводу стойкого повышения АД, указывают, что уже на первом этапе обследование их нередко оказывается неполным. Так, только 60% больных проводят полное физическое обследование, ЭКГ выполняют лишь 54%. Еще реже оценивают наличие ассоциированных факторов риска (сывороточный уровень общего холестерина был исследован только у 53%, гликемия – у 49%) и специально ищут признаки вовлечения органов-мишеней эссенциальной АГ (креатининемия была определена у 49%, общий анализ мочи был выполнен у 46%, скрининг-тест на микроальбуминурию – только 3%, а эхокардиография – у 18% пациентов) [8]. Тактика антигипертензивной терапии, проводимой врачами, также нередко отличается от общепринятой: так, в США 47,7% назначений антигипертензивных препаратов не соответствует рекомендациям JNC [9]. Интересно, что среди детерминант неконтролируемой АГ в общей популяции среди наиболее значимых, наряду с сахарным диабетом типа 2 и пожилым возрастом пациента, оказался и пожилой возраст врача, по-видимому, способствующий тому, что при назначении антигипертензивных препаратов он в большей степени ориентируется на собственный опыт и его представления нередко практически не совпадают с современными, отраженными в соответствующих рекомендациях экспертов [10]. Значительная частота эссенциальной АГ в российской популяции, к сожалению, дополняется очень низким качеством лечения этих больных. Так, в крупных региональных центрах число пациентов с достигнутым контролем АД не превышает 1,5% [11]. Среди причин низкой эффективности антигипертензивной терапии на первом месте – неправильный выбор антигипертензивного препарата, основанный зачастую в большей степени не на объективных особенностях пациента, учтенных в соответствующих разделах рекомендаций экспертов, а на преувеличении риска отдельных нежелательных эффектов и переоценке значения стоимости препарата [12]. Известно, что по частоте назначения в Российской Федерации по-прежнему уверенно лидируют средства типа клонидина, адельфана или кристепина, применение которых с точки зрения положительного влияния на прогноз больного АГ не обосновано, в то же время препараты, эффективность которых многократно подтверждена (ингибиторы АПФ, длительно действующие антагонисты кальция и особенно тиазидовые диуретики) применяют недопустимо редко [13]. Наряду с тактическими просчетами антигипертензивной терапии недостаточное снижение АД, которое может стать основанием для формирования впечатлений о резистентной АГ, нередко бывает обусловлено недостаточной приверженностью пациента лечению. J.Garg и соавт. (2005 г.) констатировали отсутствие приверженности лечению как причину 16% случаев АГ, расцененной как резистентная [14]. Проанализировав базу данных 16 783 больных эссенциальной АГ, L.Degli Esposti и соавт. (2002 г.) установили, что в течение первого года антигипертензивной терапии 64,9% прекратили принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменили лечение и только 26,9% строго соблюдали рекомендации врачей [15]. Даже в специальных контролируемых исследованиях, проводимых с целью уточнения эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, участие в которых подразумевает обязательную процедуру получения информированного согласия, а наблюдение за включенными больными является очень строгим, 9–37% из них оказываются не приверженными лечению [16]. Приверженность антигипертензивной терапии далеко не всегда удается достоверно оценить. Предложен ряд специальных опросников, валидность которых окончательно не установлена, а адаптация их для российской популяции больных эссенциальной АГ по понятным причинам может быть сопряжена с значительными трудностями. Известно, что у больных, приверженных лечению, величины систолического и диастолического АД оказываются достоверно ниже, чем у тех, кто не полностью придерживается указаний врача или не следует им вообще. В качестве косвенного маркера недостаточной приверженности предписанному режиму терапии рассматривают и ситуацию, когда больной АГ продолжает курить. Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины, а группа больных со сниженной приверженностью лечению состоит преимущественно из молодых, у которых подъем АД не сопровождается неприятными ощущениями, и в связи с этим их сложнее убедить в том, что высокие значения его представляют для них серьезную опасность [17]. Несмотря на то что лица молодого возраста могут оказаться наименее дисциплинированными с точки зрения соблюдения врачебных предписаний, одной из самых трудных с точки зрения достижения приверженности антигипертензивной терапии является группа пожилых больных эссенциальной АГ. Вероятность самостоятельной отмены препаратов или существенного изменения режима терапии, приводящего к снижению или утрате ее эффективности у них не менее чем в 2 раза выше, чем в группе лиц в возрасте моложе 60 лет. Приверженность лечению минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве [18]. Cреди причин снижения приверженности антигипертензивной терапии у пожилых больных называют когнитивные расстройства, а также плохую переносимость лечения, в том числе нередко отмечаемые ими усугубление нарушений памяти, явления ортостатизма при избыточном и/или очень резком снижении АД. Тем не менее у всех пожилых пациентов, страдающих эссенциальной АГ, необходимо настойчиво стремиться к нормализации АД, хотя добиваться его, очевидно, следует постепенно, медленно подбирая дозу препаратов с целью предупреждения опасных эпизодов артериальной гипотонии. Несмотря на многократно продемонстрированную пользу от активной антигипертензивной терапии, свойственная преимущественно пожилым изолированная систолическая АГ составляет до 75% всех случаев неконтролируемой АГ [19]. Показано, что больные эссенциальной АГ, уже страдающие ее осложнениями (ишемическая болезнь сердца и/или хроническая сердечная недостаточность), к моменту начала антигипертензивной терапии, как правило, оказываются более приверженными ей [20]. Чаще отказываются от лечения больные, которым назначены короткодействующие препараты, которые они вынуждены принимать очень часто, или очень большое число лекарств одновременно [16, 21]. Наиболее удобными для пациента являются пролонгированные препараты, рассчитанные на однократный прием [22]. Сам по себе перевод пациента с двукратного на однократный прием антигипертензивных препаратов позволяет увеличить приверженность лечению не менее чем на 10% [23]. Очевидна обоснованность фиксированных комбинаций представителей различных групп антигипертензивных препаратов, тем более что подавляющее большинство больных с систолическим АД, равным или превышающим 160 мм рт. ст., с самого начала нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии [24]. Обладая более демонстративной cпособностью снижать повышенное АД, фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, как правило, значительно лучше переносятся больными [25]. Приверженность антигипертензивной терапии в значительной степени зависит от того, насколько пациент адекватно информирован о ее цели, тем более что многие больные вынуждены начинать принимать соответствующие препараты еще при отсутствии каких-либо жалоб. Активное нежелание получать представления о своем заболевании и рисках, с ним связанных, – причина отказа от использования антигипертензивных препаратов у 31% больных, еще 24,7% оказываются не в состоянии изменить образ жизни [26]. Cпособность адекватно оценить опасности, сопряженные с нелеченой АГ, определяет то обстоятельство, что приверженность антигипертензивной терапии максимальна у лиц с высшим образованием [27]. Анализ данных, получаемых в ходе контролируемых клинических исследований, свидетельствует о том, что результативность антигипертензивной терапии может иметь определенные географические различия [28]. В основе их по крайней мере частично лежит и то обстоятельство, что приверженность лечению может варьировать в зависимости от расы пациентов. В наименьшей степени придерживаются предписанного лечения афро-американцы и латиноамериканцы, эта закономерность сохраняет значение и в старших возрастных группах [29], а также при наличии сопутствующего сахарного диабета [30]. D. Lau и соавт. (2005 г.), обследовав взрослых представителей китайской общины Сан-Франциско, выявили артериальную гипертонию у 69% из них, при этом только 41% постоянно принимали антигипертензивные препараты, а контроль АД был достигнут лишь у 14%. Наряду с недостаточной приверженностью медикаментозному лечению почти половина больных не придерживались низкосолевой диеты и не прибегали к регулярным физическим нагрузкам [31]. Очевидно, что ключевой причиной снижения приверженности лечению эссенциальной АГ являются нежелательные явления, провоцируемые антигипертензивными препаратами. Следует подчеркнуть, что антигипертензивная терапии далеко не всегда сопровождается улучшением качества жизни, а у 1/3 больных приводит к появлению новых жалоб, среди которых наиболее часто встречаются головокружение (9%), отек лодыжек (7%), головная боль (5%) и слабость (4%) [32]. Понятно, что некоторые из них (головокружение, особенно в ортостазе) представляют производное резкого снижения АД, другие – относительно специфичны для определенного класса антигипертензивных препаратов: так, периферические отеки в наибольшей степени свойственны дигидропиридиновым антагонистам кальция [33], слабость, отражающая тенденцию к снижению сывороточного уровня калия – тиазидовым диуретикам [34]. Следует подчеркнуть, что в отличие от названных выше нежелательные явления, действительно угрожающие жизни больных, например гиперкалиемия, индуцированная ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или обусловленные b-адреноблокаторами нарушения внутрисердечной проводимости, могут не стать объектом жалоб. В связи с этим своевременное их выявление требует специального периодического мониторинга соответствующих клинических и лабораторных параметров. Среди нежелательных явлений, существенно снижающих приверженность антигипертензивной терапии, особое значение имеет эректильная дисфункция, частота которой у больных эссенциальной АГ может достигать 68,3%, у 45,2% из них будучи очень выраженной [35]. Наиболее опасными с точки зрения провокации эректильной дисфункции считают тиазидовые диуретики и, в несколько меньшей степени, b-адреноблокаторы [36]. Вместе с тем отмена этих препаратов не всегда бывает обоснованной, более оправданным представляется воздействие на другие, более мощные детерминанты эректильной дисфункции, из которых у пациентов с АГ наибольшее значение имеют сахарный диабет типа 2 [37] и курение [38]. Устранению нарушений эректильной функции у больных АГ способствуют и ингибиторы 5-фосфодиэстеразы, хотя сочетание их с антигипертензивными препаратами требует известной осторожности [39]. Идеального по переносимости антигипертензивного препарата в настоящее время, по-видимому, не существует. Вместе с тем, исходя из результатов анализа базы данных Veteran's Affairs (VA) Healthcare System, приверженность лечению наиболее велика при использовании блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ [40]. Самым частым нежелательным явлением, свойственным последним и нередко обусловливающим самостоятельное прекращение их приема, является сухой кашель [41]. Механизм развития сухого кашля объясняют сродством ингибиторов АПФ к нейтральной эндопептидазе – ферменту, разрушающему брадикинин. У больных, постоянно получающих ингибиторы АПФ, длительная блокада нейтральной эндопептидазы приводит к накоплению брадикинина, провоцирующего эпизоды сухого кашля [42]. Развитие индуцированного ингибиторами АПФ сухого кашля практически непредсказуемо; вместе с тем имеются указания на то, что вероятность его появления у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин [43]. Идентифицированы и некоторые маркеры генетической предрасположенности к развитию кашля в ответ на назначение ингибиторов АПФ: риск его выше у носителей Т-аллеля в гене рецепторов к брадикинину типа В2 (58Т/С-полиморфизм), особенно у гомозигот (ТТ-генотип) [44]. По данным крупных контролируемых исследований, распространенность сухого кашля у больных, получающих ингибиторы АПФ, составляет не менее 5% [45, 46]. Способов устранения его, эффективность которых была бы убедительно обоснована, не существует; среди возможных называют назначение антигистаминных, десенсибилизирующих средств, метилксантинов [47], а также аспирина в суточной дозе 500 мг [48], хотя последнее представляется не вполне оправданным с учетом риска нежелательного взаимодействия этого препарата с ингибиторами АПФ. Наименьшим сродством к нейтральной эндопептидазе обладает фозиноприл, в связи с этим его применение ассоциировано с достоверно меньшей по сравнению с другими ингибиторами АПФ частотой кашля [49]. Таким образом, при развитии сухого кашля в качестве первоочередной меры можно рекомендовать замену любого ингибитора АПФ фозиноприлом, тем более что этот препарат продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость в лечении как неосложненной артериальной гипертонии, так и в особых ситуациях, сочетающихся с ней, например при атеросклеротическом поражении сонных артерий (исследование PHYLLIS) [50] и микроальбуминурии (исследование PREVENDIT) [51]. Если сухой кашель сохраняется и при приеме фозиноприла, следует заменять его антагонистами рецепторов ангиотензина II, преимущества которых перед ингибиторами АПФ пока исчерпываются только лучшей переносимостью [52]. Повышение приверженности антигипертензивной терапии – один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения эссенциальной АГ, заключающейся в конечном итоге в увеличении продолжительности активной жизни. Минимизация выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом антигипертензивных препаратов, сегодня вполне возможна за счет оптимизации режима их приема и подбора доз, а также тщательного учета противопоказаний к назначению определенного их класса, в том числе относительных. В свою очередь недостаточная приверженность антигипертензивной терапии приближает риск осложнений АГ у подобных пациентов к тем, кто вообще не получает лечения.

Об авторах

В. В Фомин

ММА им. И.М.Сеченова

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева

С. В Моисеев

ММА им. И.М.Сеченова

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева

Е. А Сагинова

ММА им. И.М.Сеченова

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева

Список литературы

Дополнительные файлы