Disbakterioz kishechnika: ponyatie, diagnostika, printsipy lechebnoy korrektsii

Full Text

Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных биотопах человеческого организма – порядка 1015, т.е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Отношения в этом сообществе имеют филогенетически древнее происхождение и жизненно важны для обеих частей системы организм–микробиота [1–3]. Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет разные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причем популяционный состав микроорганизмов и численность зависят от его уровня. В желудке обнаруживают в основном представителей родов Lactobacillus, Stomatococcus и Sarcina. В небольшом количестве встречаются стафилококки, стрептококки, дрожжеподобные грибы и др. У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке микроорганизмы определяются в небольшом количестве – не более 104–105 микробных клеток в 1 мл содержимого, – а видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами (в ряде случаев) [4]. В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке варьирует от 104/мл содержимого в тощей до 107/мл в подвздошной кишке. При этом в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дистальных – грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы [5] (табл. 1). В любом микробиоценозе, в том числе и кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (главная, автохтонная, индигенная, резидентная микрофлора), составляющие 90% от всех микроорганизмов, а также добавочные (сопутствующая, факультативная), на которые приходится около 10%, и транзиторные (случайные виды, аллохтонная, остаточная микрофлора) – 0,01%. Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Вifidobacterium, непатогенные штаммы клостридий. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.) составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы (Н.Нaenel, 1970; Н.Н.Лизько, 1972; Л.С.Безрукова, 1975). По мнению других авторов, к главной флоре можно отнести бифидобактерии, лактобактерии, пропионибактерии, эшерихии, пептострептококки и энтерококки, а к факультативной и транзиторной – бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы (аэробные спорообразующие бактерии и анаэробы рода клостридий), фузобактерии, неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы, представители семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к группе условно-патогенных бактерий (род Klebsiella, Hafnia, Enterobacter, Proteus и др.). Однако такое деление крайне условно. В толстой кишке человека в разном количестве присутствуют также бактерии родов Actinomyces, Сitrobacter, Сorynebacterium, Veillonella, Аcidominococcus, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов, можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), разных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов [5, 7–10] (см. табл. 1). Общее число видов микроорганизмов, заселяющих кишечник, в настоящий момент составляет от 600 до 1000 [6]. Между колониями микроорганизмов и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевый комплекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.). Необходимо помнить о существовании еще одной популяционной части микрофлоры – полостной, которая является более изменчивой и зависит от скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному каналу, в частности пищевых волокон, являющихся питательным субстратом и играющих роль матрицы, на которой фиксируются и образуют колонии кишечные бактерии. Полостная флора доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в разных микробных популяциях, выявляемых при бактериологическом исследовании [6, 11]. Физиологические эффекты, оказываемые микробиотой, т.е. всей совокупностью живых микроорганизмов – бактерий, вирусов, простейших и др., влияющих на организм хозяина, – многочисленны [1–3, 12]. К ним относятся: трофические и энергетические функции (тепловое обеспечение организма); энергообеспечение эпителия; регулирование перистальтики кишечника; участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных; поддержание ионного гомеостаза организма; • регуляция газового состава полостей; детоксикация и выведение эндои экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений; образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров; стимуляция иммунной системы; •стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов; обеспечение цитопротекции; повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам); ингибирование роста патогенов; ингибирование адгезии патогенов к эпителию; перехват и выведение вирусов; поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны; поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза; участие в метаболизме белков, в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул; хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов; синтез и поставка организму витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др. Нормальный состав кишечной микрофлоры и ее функциональная активность могут быть только при нормальном физиологическом состоянии организма. К наиболее значимым причинам, приводящим к нарушению микробиоценоза, можно отнести следующие [4, 6–8, 11–15]: ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, гормонотерапия, применение цитостатиков, лучевая терапия, оперативные вмешательства), фактор питания (дефицит пищевых волокон; потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители и другие ксенобиотики; несбалансированное по составу нутриентов и минорных компонентов питание; нерегулярное питание; резкая смена рациона и режима питания); стрессы разного генеза; острые инфекционные заболевания ЖКТ; снижение иммунного статуса различного генеза; ксенобиотики разного происхождения; нарушение биоритмов, дальние поездки; заболевания внутренних органов, прежде всего органов ЖКТ; функциональные нарушения моторики кишечника. Таким образом, как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее локальные и системные функции. В соответствии с разными этапами учения о микробиоценозе кишечника было принято несколько определений дисбактериоза. Необходимо помнить о том, что дисбиоз – понятие более широкое, включающее в себя не только наличие изменений со стороны бактериального пула микроорганизмов, но и вирусов, простейших, грибов. Кроме того, понятие "дисбиоз" применяется для обозначения нарушений состава микробиоты в разных биотопах организма человека. Впервые термин "дисбактериоз" был введен в 1916 г. A.Nissle, который под дисбактериозом понимал изменения, касающиеся только кишечной палочки. Л.Г.Перетц (1962 г.) определял дисбактериоз как патологическое состояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уменьшением общего количества типичных кишечных палочек, понижением их антагонистической и ферментативной активности, появлением лактозонегативных эшерихий и кишечных палочек, дающих гемолиз на кровяном агаре, увеличением количества гнилостных, гноеродных, спороносных и других видов микробов. А.М.Уголев (1972 г.) характеризовал дисбактериоз как изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры кишечника, возникающие под влиянием разных факторов: характера питания, изменения перистальтики кишечника, возраста, воспалительных процессов, лечения антибактериальными препаратами, изменения физико-химических условий жизнедеятельности бактерий (физический, психический стресс, тяжелые заболевания, оперативные вмешательства, экстремальные условия, которым подвергается человек при длительном пребывании в нехарактерных для него зонах обитания – спелеологические, высокогорные, подводные, арктические и антарктические зоны; загрязнение окружающей среды; иммунодефицитные состояния; нарушения пищеварения с попаданием значительного количества питательных веществ в среду микробного обитания; голодание и т.д.) Особенностями, позволяющими отнести это биологическое явление к дисбактериозу, по мнению А.М.Уголева, являются его стойкий характер и нарушенные механизмы аутостабилизации. До настоящего времени широко использовалось и определение дисбактериоза как состояния, характеризующегося нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры и возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника [13]. Некоторыми авторами дисбактериоз (не только кишечника, но и других нестерильных полостей и трактов) рассматривался как изменение микробиоценозов разных биотопов человеческого организма, выражающееся в нарушении инфраструктурного отношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях численности и состава микробных видов биотопов, в том числе появлении нерезидентных для данного биотопа видов (контаминация, транслокация), изменении их метаболической активности, и являющееся следствием и/или одним из патогенетических механизмов различных патологических состояний [12, 16]. В отраслевом стандарте (приказ МЗ РФ № 231 от 2003 г.) "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений и возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Однако необходимо отметить, что практически всегда дисбактериоз не первичен, а является следствием влияния разных факторов, в том числе имеющейся функциональной или органической патологии разных систем макроорганизма, но при этом нарушения микробиоценоза могут способствовать ее утяжелению и в ряде случаев участвовать в формировании осложнений. Кроме того, в практическом отношении следует подчеркнуть, что такой самостоятельной нозологической формы, как "дисбактериоз", в Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет. Преходящие нарушения микробиоценоза под влиянием разных факторов рассматриваются с позиции дисбактериальных реакций и требуют в большей степени проведения профилактических мероприятий. Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности [4–7, 17]: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. Однако эти методы, находящиеся в арсенале крупных НИИ микробиологии, не могут быть полностью использованы в общей практике. Наиболее обсуждаемые и применяемые методы диагностики состояния микробиоценоза (дисбактериоза) – рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР-диагностика, хромато-масс-спектрометрия и исследование микробных метаболитов. В результате многолетнего изучения кишечной микрофлоры Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанская (1970) разработали методы лабораторной диагностики дисбактериоза. В зависимости от оснащения лаборатории количество определяемых показателей составляет от 14 до 25. Основным достоинством метода является точная верификация патогенных бактерий семейства кишечных. Однако результаты исследования зависят от соблюдения сроков транспортировки и качества используемых для посева сред. Необходимо также помнить о возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, объясняющихся неоднородностью выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, невозможностью воссоздания естественных условий обитания микроорганизмов при проведении исследования, трудностью культивирования анаэробных микроорганизмов и т.д. Все это требует проведения многократных и длительных исследований для выявления повторяющихся, устойчивых изменений состава микроорганизмов кишечника. Кроме того, преимущественно определяется внутрипросветная (полостная) и наряду с ней транзитная (пассажная) флора, которые, как уже указывалось выше, доминируют в фекальной флоре. При этом основная ее часть, так называемая пристеночная флора, не оценивается. Наиболее информативным является микробиологическое исследование микроорганизмов с применением анаэробного культивирования в биоптатах, полученных из разных отделов кишечника. Однако в силу технических сложностей при практике данный метод не может быть использован. В последние годы широкое распространение получило определение видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. С помощью ПЦР-диагностики определяются некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией. Метод отличается быстротой выполнения. Однако информативность исследования высока только в отношении ограниченного круга условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Данный метод применяется в основном для верификации инфекционной патологии. При диагностике родового состава сообщества микроорганизмов, получаемых методом хромато-масс-спектрометрии, внедренном в клиническую практику в конце 1980-х годов, определяют 35–50 показателей [15]. К преимуществам метода можно отнести специфичность диагностики анаэробных инфекций, особенно родов клостридиум. Данный метод позволяет оценить живые и мертвые микроорганизмы, определить малые концентрации клеток микроорганизмов на преобладающем фоне биологической жидкости, быстро получить результат (в течение 3 ч). Его универсальность доказывается сопоставлением результатов с методом ДНК гибридизации и амплификации гена. К недостаткам можно отнести необходимость многократных исследований для анализа широкого диапазона микроорганизмов, особенности компьютерной обработки, высокую стоимость исследования, зависящую от технического оборудования, и др. В настоящее время разработан и внедрен в практику новый способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в том числе кишечника (регистрационное удостоверение ФС-2006/030-у от 17.03.2006 г. Минздравсоцразвития России), основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа1. Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с рутинным бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных и, главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания; предполагает сбор анализов в отсроченное (удобное для пациента) время, а также предполагает неограниченное время доставки в лабораторию (время доставки не влияет на результаты). Кроме того, отличительной особенностью разработанного метода является то, что составлена клиническая база данных содержания КЖК (учитывая их физиологические эффекты) во многих биологических субстратах при разной патологии ЖКТ. Разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, степени тяжести, стадии патологического процесса и развития осложнений при патологии ЖКТ, отработаны эффективные схемы лечения с учетом индивидуального "метаболитного" статуса пациента [1]. Переходя к вопросам лечения, необходимо остановиться на том, что на разных этапах развития учения о микробиоценозе изменения претерпевали и принципы коррекции микробиологических сдвигов (от широкого применения антибактериальных средств до полной замены их бактериальными препаратами и фагами). Причем если первый тип лечения до настоящего времени широко применяется (что, по мнению многих авторов, ошибочно, так как приводит к еще большему дисбалансу микроорганизмов, за исключением случаев применения антибактериальных средств при верификации инфекционных агентов), то "увлечение" фагами прошло сравнительно быстро, когда выяснилось, что они несут "островки патогенности" и приводят к появлению у представителей индигенной микрофлоры свойств патогенности и вирулентности за счет обмена генетическим материалом. По поводу применения препаратов пробиотиков существовало мнение, что бактериальные препараты малоэффективны в связи с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов [12, 16]. Однако с усовершенствованием биотехнологических процессов создания пробиотиков появились препараты, обладающие высокой клинической эффективностью. Кроме того, установлены показания к их применению и уточнено место пробиотиков в схеме лечебной коррекции микроэкологических нарушений. Как указывалось выше, нарушения микробиоценоза, как правило, являются следствием функциональной или органической патологии ЖКТ. Таким образом, современные принципы лечебной коррекции дисбиотических сдвигов и восстановления эубиоза включают широкий арсенал мероприятий. Во-первых, это патогенетическое лечение основной патологии (при синдроме раздраженного кишечника это в первую очередь мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са-каналов – дюспаталин и т.д.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности неспецифический язвенный колит – на купирование воспаления и т.д. (с использованием препаратов 5-аминосалициловой кислоты или глюкокортикоидных гормонов – месалазин, будесонид, гидрокортизон и т.д.); при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является проведение ферментнозаместительной терапии (панкреатин и т.д.); при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использовать препараты, содержащие желчные кислоты и т.д.). В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению [1]. Например, при купировании моторно-эвакуаторных расстройств кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов. Однако при необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью невсасывающихся антибактериальных средств (рифаксимин) или кишечных антисептиков широкого спектра действия, препаратов-пробиотиков, содержащих культуру бактерий (средства из апатогенных представителей рода Bacillus, лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii) или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. cubtilis), обладающих антагонистической активностью и др., или с использованием энтеросорбентов. Кроме того, в ряде случаев используют комплексные иммунные препараты, рекомбинантные пробиотики для усиления местного и системного иммунитета. В дальнейшем (или параллельно) целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием средств коррекции нарушений микробиоценоза. Их включение в программы терапии разных заболеваний преследует следующие основные цели: улучшение клинического течения основного заболевания (снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний); повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника); профилактика побочных эффектов фармакотерапии; повышение качества жизни пациентов. Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника много, постоянно появляются их новые разновидности и подвиды. В современной отечественной и зарубежной литературе общеупотребимыми являются следующие определения препаратов этой группы: эубиотики и пробиотики (содержат живые микроорганизмы), симбиотики (содержат комбинацию из нескольких видов живых микроорганизмов), пребиотики (содержат стимуляторы роста облигатных микроорганизмов), синбиотики (содержат живые микроорганизмы и пребиотики), пробиотические комплексы (представляют собой рациональную комбинацию из перечисленных компонентов и средств из других групп – сорбентов, витаминов, микроэлементов). Необходимо отметить, что термин "эубиотики" используется главным образом в нашей стране. Термин "пробиотики" признан во всем мире. Существует много определений пробиотиков, однако большинство врачей России придерживаются определения, данного отечественными авторами Б.А.Шендеровым и М.А. Манвеловой (1997), согласно которому одним из необходимых условий для отнесения препаратов к этой группе является их доказанное благотворное воздействие на организм человека в целом. Таким образом, пробиотики в более широком понимании – это живые микроорганизмы и вещества микробного и другого происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятное воздействие на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Однако в основном термин "пробиотики" характеризует препараты, состоящие из микроорганизмов и веществ микробного происхождения [4]. Эффекты воздействия пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы [4, 18]: 1. Эффекты общего характера: • синтез нутриентов и антиоксидантов; • активация MALT-системы; • модуляция ответа Th1/Th2; • контроль потенциально патогенных микробов; • снижение продукции эндотоксинов; • снижение мутагенности. 2. Гуморальные эффекты: • ингибирование синтеза IgE; • стимуляция продукции IgA; • симуляция выработки NO; • модулирование цитокинового ответа. 3. Клеточные эффекты: • стимуляция работы макрофагов; • способствование росту и регенерации клеток; • способствование физиологическому апоптозу. Можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые используются в лечебных препаратах – пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах: бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. longum, B. breve, B. adolescentis, B. lactis, B. animals, B. thermophilum), лактобациллы (Lactobacillus acidophilus, L. plantarium, L. casei spp. ramnosus, L. brevis, L. delbrueckii spp. bulgaricus, L. helveticus, L. fermentum, L. reuteri, L. cellobiosus, L. curvatus), лактококки (Lactococcus spp. cremonis, L. lactis spp. lactis), кишечная палочка (Escherichia coli), энтерококки (Enterococcus faecium, E. Faecalis), стрептококки (Streptococcus salivarius spp. thermophilus, S. cremoris, S. lactis, S. diaacetylactis, S. intermedius), пропионибактерии (Propionibacterium acnes), бациллы (Bacillus subtilis, B. cereus, B. licheniformis), грибы-сахаромицеты (Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae). Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики). Выделяют 4 поколения пробиотиков [19, 20]. К I поколению пробиотиков относят монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения основаны на использовании неспецифических для человека микроорганизмов и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Препараты III поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида или разных видов с взаимоусиливающим действием. От препаратов I поколения они отличаются более сбалансированным составом. К IV поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты. Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги. Классификация пробиотиков и представители разных групп препаратов представлены в табл. 2. Долговременное применение пробиотиков и оценка их эффективности и безопасности позволили выработать строгие требования, которым должны соответствовать эти средства [4, 20, 21]: • содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизируемых контролируемых исследованиях; • обладать стабильной клинической эффективностью; • быть непатогенным и нетоксичным, не вызывать побочных эффектов при длительном применении; • оказывать положительное влияние на организм хозяина (например, увеличивать резистентность к инфекциям); • обладать колонизационным потенциалом, т.е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивым к низкой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой); • быть стабильным и сохранять жизнеспособные бактерии при длительном сроке хранения. Принципиальные требования также предъявляются и к штаммам бактерий, на основе которых создаются пробиотики. Они должны: • быть выделены от здоровых людей и идентифицированы до вида по фенои генотипическим признакам; • иметь генетический паспорт; • обладать широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; • не должны угнетать активность нормальной микрофлоры; • быть безопасными для людей, включая иммунологическую безопасность; • производственные штаммы должны быть стабильными по биологической активности и удовлетворять технологическим требованиям. В настоящее время в связи с более сбалансированным действием преимущество следует отдавать комбинированным пробиотикам III поколения [21–23]. В этой связи препаратами выбора для лечения SIBOS и других дисбиотических состояний кишечника являются комбинированные препараты, содержащие в своем составе три основных компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника, представляющие собой симбиотическую ассоциацию нормальной кишечной микрофлоры человека, заселяющей тонкую и толстую кишки (препарат Линекс). Одна капсула препарата содержит не менее 1,2і107 живых лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis v. liberorum; Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, устойчивых к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам. Особой отличительной характеристикой комбинированных средств, значительно расширяющих спектр применения по сравнению с другими пробиотиками, является наличие в его составе энтерококков. Enterococcus faecium, являясь облигатными анаэробами, заселяющими нижние отделы тонкой кишки, обладают свойством утилизировать разнообразные субстраты с образованием смеси органических кислот, оказывающих благоприятное воздействие на слизистую оболочку кишки, восстановление барьерных функций. Пребиотики (как уже указывалось) – это препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Типичными представителями пребиотиков являются соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов – дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе [24]. К пребиотикам в чистом виде предъявляются достаточно строгие требования: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки. Однако результаты многочисленных исследований показали, что пребиотическим эффектом, т.е. способностью стимулировать рост и активность симбионтной микрофлоры, обладает большое число соединений, хотя они могут и не в полной мере отвечать всем требованиям, в частности перевариваемости, абсорбируемости, селективности: • олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды); • моносахариды (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза и др.); • дисахариды (лактулоза); • полисахариды (пектины, декстрин, инулин и др.); • пептиды (соевые, молочные и др.); • ферменты (протеазы сахаромицетов, b-галактозидазы микробного происхождения и др.); • аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая ксилота); • антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды, глутатион, Q10, соли селена и др.); • ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота и др.); • органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная и др.); растительные и микробные экстракты (морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный, дрожжевой и др.); • другие (лецитин, парааминобензойная кислота, лизоцим, лактоферрин, лектины, экстракты водорослей и др.). Пребиотики относятся к одной из основных категорий функционального питания, и, таким образом, использование пищи с большим количеством балластных веществ (пищевые волокна, отруби [24], продукты, обогащенные живыми культурами бактерий – кисло-молочные смеси, йогурты и др.) является основной частью профилактических мероприятий для предупреждения развития нарушений микробиоценоза кишечника. Кроме того, существуют клинически апробированные биологически активные добавки, содержащие фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, витамины и микроэлементы, которые в качестве стимуляторов роста собственной облигатной флоры, в частности бифидобактерий, могут быть использованы с этой же целью. При этом использование в рационе питания фруктов и ягод, обладающих антибактериальным действием по отношению к определенным видам микроорганизмов (табл. 3), также приводит к профилактике дисбактериоза. Особое место занимает профилактика нарушений микрофлоры кишечника при проведении антибактериальной терапии, химиои лучевой терапии и т.д. Многочисленные данные и результаты наших собственные исследований показали высокую эффективность препаратов как пробиотического ряда, так и пребиотиков (лактулоза) в предупреждении развития микроэкологических нарушений, что доказывает необходимость их включения в комплексную терапию [1, 4, 6, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 25]. Таким образом, микробиоценоз кишечника – сложная многофункциональная система, способная изменяться и восстанавливаться под влиянием разных факторов. Существующие методы диагностики нарушений микробиоценоза способны помочь практическим врачам не только оценить характер изменений, но и установить в ряде случаев причины, их вызвавшие, что в свою очередь позволяет правильно и дифференцированно проводить лечение, исходя из этиологических и патогенетических механизмов заболевания. Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования позволяют с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза в каждом конкретном случае. Индекс лекарственных препаратов Комплексный препарат: Линекс (Лек, группа «Сандоз»)

About the authors

M. D Ardatskaya

References

Supplementary files