Ожирение у молодых женщин как первое проявление метаболического синдрома: поиск эффективных методов коррекции

Аннотация

Проблема ожирения привлекает внимание исследователей в том числе и потому, что данное заболевание является основным компонентом метаболического синдрома (МС) – состояния, при котором сочетается ряд факторов и многократно увеличивается риск развития ССЗ. Проблема МС является чрезвычайно актуальной во всем мире. Несмотря на большое количество научных изысканий, МС нуждается в дальнейших исследованиях, необходимых для понимания того, когда и как нужно лечить.

Полный текст

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 300 млн человек в мире страдают ожирением. Согласно докладу Комитета по ожирению ВОЗ, «избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности голодание и инфекционные заболевания» [18, 19]. Высокая распространенность ожирения является следствием современного образа жизни. Оно обусловлено взаимодействием предрасполагающих наследственных факторов, избыточного потребления пищи и условий внешней среды. Современный человек потребляет высококалорийную пищу с большим содержанием жиров и благодаря техническому прогрессу ведет малоподвижный образ жизни. Эти социальные и технические факторы считаются основной причиной увеличения числа больных ожирением в последние десятилетия. По данным американских ученых, в странах Центральной и Восточной Европы ожирение распространяется значительно быстрее, чем на Западе [2]. До падения коммунистических режимов население восточно-европейских стран, включая бывший СССР, было лишь в незначительной степени затронуто эпидемией ожирения, поразившей Западную Европу и США. Однако в настоящее время все без исключения страны бывшего коммунистического блока догнали и перегнали по уровню распространенности ожирения страны Запада. Ожирение является хорошо доказанным фактором риска атеросклеротического поражения сосудов [1, 7]. Известно, что в популяции в целом ожирение, в особенности центральный тип распределения жировой ткани, строго коррелирует с метаболическими нарушениями и приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 7, 8]. Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, которая предположительно участвует в развитии кардиоваскулярных осложнений, в том числе артериальной гипертензии (АГ) [26]. Большая часть бремени ССЗ может быть частично или полностью предотвращена профилактическими мерами. По данным Nurses health study, женщины, поддерживающие оптимальную массу тела, придерживающиеся здоровой диеты, ведущие активный образ жизни, избегающие курения, умеренно употребляющие алкоголь, снижают риск ССЗ на 84% [33]. Однако только 3% женщин в проведенном исследовании следовали этим рекомендациям, что свидетельствует о необходимости более эффективных мер по доведению до сведения населения эффективности данных мероприятий и выявлению групп риска, на которые необходимо воздействовать на самом раннем этапе. Выявлена четкая обратная взаимосвязь между артериальным давлением (АД) и инсулиночувствительностью, так же как и сильная взаимосвязь между микроциркуляцией и инсулиночувствительностью. Абдоминальный жир является источником свободных жирных кислот и продуцентом цитокинов, каждый из которых способствует воспалению в сосудистой стенке и эндотелиальной дисфункции, потенциально приводящих к инсулинорезистентности и АГ [27]. Как следствие можно предположить, что снижение индекса массы тела (ИМТ), или изменение распределения жировой ткани, может улучшить воспалительный профиль и инсулиночувствительность, таким образом давая надежду на уменьшение риска ССЗ. Проблема ожирения привлекает внимание исследователей в том числе и потому, что данное заболевание является основным компонентом метаболического синдрома (МС) – состояния, при котором сочетается ряд факторов и многократно увеличивается риск развития ССЗ. Проблема МС является чрезвычайно актуальной во всем мире. Несмотря на большое количество научных изысканий, МС нуждается в дальнейших исследованиях, необходимых для понимания того, когда и как нужно лечить. В соответствии с решением Согласительной группы Международной федерации по диабету наиболее актуальными аспектами МС, требующими дальнейшего изучения, являются: этиология МС; связь АД с другими компонентами МС; связь разных сочетаний компонентов МС с исходами ССЗ; влияние коррекции компонентов МС на риск развития ССЗ; поиск способов повышения эффективности выявления больных высокого риска с МС в разных популяциях. Молодые женщины обычно редко обращаются к врачу, и именно период беременности чаще всего является первым поводом для длительного врачебного наблюдения за женщиной, своего рода обязательной диспансеризацией. В многочисленных научных изысканиях последних лет показано, что период беременности может являться моментом запуска МС [29, 35]. С наступлением беременности у всех женщин развивается инсулинорезистентность (снижается инсулиночувствительность) [9, 20]. В настоящее время существует гипотеза о том, что снижение инсулиночувствительности у женщин во время беременности заложено генетически и позволяет женщинам иметь репродуктивное метаболическое преимущество при наличии пищевой недостаточности [24, 25, 34], в то время как повышение инсулиночувствительности беременной может снижать энергетическую ценность пищи для плода, приводя к уменьшению массы его тела [4, 23]. Таким образом, даже во время нормальной, физиологически протекающей беременности организм женщины на время «погружается в МС». В норме гиперлипидемия у матери играет положительную роль в развитии плода. В начале беременности происходит увеличение объема жировой ткани, которая затем используется как источник питательных веществ во второй половине беременности. Изменения в липидном обмене во время беременности необходимы для адекватного потребления плодом питательных веществ, особенно во время быстрого набора массы тела во второй половине беременности, а также для нормального течения родов. Остается до конца неясным, в каких случаях гиперлипидемия и другие изменения обмена веществ матери могут оказывать негативное воздействие на течение беременности и отдаленный прогноз для матери и ребенка. Можно с уверенностью заключить, что беременность влияет на все аспекты материнского здоровья и на исходы антенатального периода, родов и послеродового периода. Ожирение достаточно часто встречается в практике врача акушера-гинеколога. В развитых странах ожирение является одной из наиболее распространенных проблем, осложняющих беременность. Ожирение матери ассоциируется с повышенным риском осложнений беременности и послеродового периода, включая гестационную гипертензию, преэклампсию, гестационный диабет, тромбофлебит, нарушение родовой деятельности, перенашивание беременности, увеличение частоты кесарева сечения. В Европе проведен ретроспективный анализ течения беременности в зависимости от ИМТ матери, по данным северо-западного района Англии [30]. В общей сложности изучено 287 213 законченных беременностей. В исследование вошли 176 923 (61,6%) женщины с нормальной массой тела до беременности, 79 014 (27,5%) – с избыточной массой тела и 31 276 (10,9%) – с ожирением. У женщин, страдающих ожирением, в 2–3 раза чаще беременность осложнялась гестационным сахарным диабетом (СД) и протеинурической преэклампсией. Чаще наблюдались интранатальные осложнения, включавшие: ускоренную родовую деятельность и родоразрешение кесаревым сечением. В послеродовый период у женщин с ожирением и избыточной массой тела чаще наблюдались кровотечения и инфекции мочеполовой системы. Подобное ретроспективное исследование было проведено в США [28], в нем приняли участие 613 женщин, страдающих ожирением (ИМТ>35 кг/м2) и 11 313 с нормальной массой тела. Страдающие ожирением женщины имели в 3 раза большую частоту гестационного СД и в 4 раза больший риск развития преэклампсии. Интранатальные осложнения были сходны с таковыми в предыдущем исследовании: наблюдалось 50% увеличение частоты развития дистресс-синдрома плода, и в 2 раза чаще у пациенток с ожирением проводилось родоразрешение путем кесарева сечения. В послеродовом периоде страдающие ожирением женщины имели в 3 раза большей риск развития эндометрита. Ожирение матери также увеличивает риск метаболических нарушений. Безусловно, в первую очередь повышается риск гестационного диабета [31]. Возможные механизмы развития метаболических осложнений при беременности могут быть постулированы в соответствии с данными, полученными в исследованиях с участием небеременных пациенток с ожирением. При обсуждении проблемы избыточной массы тела и беременности важным показателем для анализа является прибавка массы тела во время беременности, величина которой имеет тенденцию к увеличению [37]. Известно, что до 1940-х годов прибавка массы тела за период беременности составляла 8–10 кг, в 1980-е годы – 13–15 кг, к 1990-м годам она достигла 15–18 кг. Согласно существующим рекомендациям, чем больше масса тела до беременности, тем меньше должна быть прибавка массы тела в течение ее (см. таблицу). Накоплены данные, позволяющие предположить, что женщины, имеющие в анамнезе осложнения беременности (преэклампсию, гестационный диабет, АГ и др.), являются группой риска развития в дальнейшем кардиоваскулярной патологии и СД, т.е. беременность может рассматриваться как стресс-тест, предсказывающий здоровье женщины в последующей жизни [33]. Существует явная потребность в лечении, которое смогло бы изменить механизмы, лежащие в основе МС. Учитывая ключевую роль инсулинорезистентности в формировании МС, чрезвычайно актуальным является изучение влияния снижения инсулинорезистентности на отдаленный прогноз развития ССЗ. Все сказанное свидетельствует о том, что мы должны пользоваться любой возможностью для уменьшения факторов риска развития сердечно-сосудистых и метаболических нарушений у молодых женщин с ожирением. Модификация образа жизни, направленная на снижение инсулинорезистентности, является терапией первой линии, в том числе и у беременных женщин. Для оптимизации массы тела необходимо использовать увеличение физической активности и разумное регулирование общей калорийности пищи. Влияние модификации образа жизни на течение ожирения и риск развития МС у женщин во время беременности и после родов изучено недостаточно. Тем не менее эпидемиологические данные о благоприятном влиянии оптимизации массы тела и увеличения физической активности на факторы риска ССЗ дают достаточное основание рекомендовать эти меры как часть режима, направленного на снижение риска ССЗ в популяции в целом и предположить их эффективность у женщин во время беременности и после родов. Если изменение образа жизни не приводит к достаточному снижению риска, может потребоваться медикаментозная терапия. Лекарственные средства, снижающие резистентность к инсулину, могут играть определенную роль в снижении риска ССЗ при манифестации МС во время беременности. Большой интерес вызывает возможность применения у молодых женщин с ожирением метформина, относящегося к группе инсулиносенсетайзеров. Метформин оказывает эффективное воздействие на инсулинорезистентность и является потенциально перспективным лекарственным средством для лечения МС, возникшего во время беременности. По классификации степени риска для плода, принятой Администрацией США по лекарственным средствам и пищевым добавкам (FDA), метформин относится к категории В – второй по степени безопасности категории из пяти возможных и не противопоказан во время беременности [36]. За рубежом накоплен опыт назначения метформина с целью снижения инсулинорезистентности до и в течение беременности у женщин с поликистозом яичников [5, 10, 13, 15, 17, 32]. Однако в России метформин во время беременности противопоказан. В то же время мы имеем возможность использовать этот препарат в комплексном лечении МС после родов, если женщина не кормит грудью. В настоящее время имеются сведения о благоприятном влиянии метформина на течение ожирения в эксперименте [28] и в клинической практике [3, 6, 11, 21]. В ряде исследований показано, что применение метформина у небеременных женщин с ожирением приводит к уменьшению массы тела, повышению инсулиночувствительности и уменьшению концентрации инсулина в крови [14, 16, 22]. Выявлено, что при ожирении как у экспериментальных животных, так и у пациентов с СД и без него прием метформина приводит к снижению массы тела за счет уменьшения потребления пищи. Механизм аноректического действия метформина недостаточно изучен [12], однако наличие этого эффекта не вызывает сомнений. Можно предположить целесообразность использования метформина в лечении женщин с МС после родов. В том случае, если у женщины ожирение и метаболические нарушения сочетаются с АГ, сохраняющейся после родов, особого внимания требует подбор антигипертензивной терапии. Предпочтительнее использовать метаболически нейтральные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты кальция). Среди b-блокаторов особо следует выделить небиволол. Первой особенностью фармакодинамики небиволола является его высокая селективность: согласно результатам исследований T.Cleophas (1998 г.) in vitro сила его связывания с b1-адренорецепторами превосходит силу связывания с b2-адренорецепторами почти в 290 раз [38], опережая по этому показателю другие b-адреноблокаторы. Кроме того, Y.Gao и соавт. (1991 г.), J.Cockcroft и соавт. (1995 г.) продемонстрировали, что небиволол выгодно отличается от других препаратов этой группы способностью вызывать вазодилатацию за счет модулирующего влияния на высвобождение NO эндотелием сосудов [39, 40]. Способность препарата модулировать выделение NO эндотелием сосудов и вызывать вазодилатацию представляется настолько важной, что некоторые авторы предлагают считать небиволол b-адреноблокатором III поколения. Важно то, что небиволол не влияет на уровень глюкозы крови, снижает уровень триглицеридов, увеличивает инсулиночувствительность и положительно влияет на функцию эндотелия. Данные, приведенные в обзоре, свидетельствуют о высокой распространенности ожирения, в том числе и в молодом возрасте, а также об актуальности изучения роли метаболических нарушений у молодых женщин в связи с их высокой прогностической ценностью и возможностью воздействия на звенья патогенеза МС на начальном этапе. Однако имеющихся сведений недостаточно для полного понимания степени влияния МС, дебютировавшего во время беременности, на отдаленный прогноз возникновения и течения ССЗ, СД и ожирения, а также для оценки эффективности и безопасности возможных способов коррекции этих нарушений. Все сказанное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований. Индекс лекарственных препаратов Метформин: СИОФОР (Берлин-Хеми АГ группа Менарини) Небиволол: НЕБИЛЕТ (Берлин-Хеми АГ группа Менарини)