Lechenie bol'nykh s sochetaniem arterial'noy gipertenzii i ishemicheskoy bolezni serdtsa – novye vozmozhnosti

Full Text

Ч астое сочетание артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) – факт давно и хорошо известный. В Российской Федерации, по данным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, стабильную ИБС диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных АГ [1]. Среди пациентов, страдающих ИБС, более чем у 70% мужчин и 50% женщин регистрируют повышенный уровень артериального давления (АД) [2, 3]. По данным регистра REACH, распространенность АГ у больных ИБС составляет 81,8% [4]. В результате крупномасштабного исследования MRFIT была выявлена тесная корреляция смертности от ИБС с уровнями систолического и диастолического АД (САД и ДАД) [5]. Наряду со специфическими задачами терапии АГ и ИБС лечение больных, страдающих сочетанием этих заболеваний, преследует общие цели: улучшение качества жизни и прогноза. Достижение этих целей возможно путем применения лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью, влияющих на общие звенья патогенеза АГ и ИБС. Поскольку оба заболевания характеризуются хроническим течением, их лечение предусматривает многолетнее применение средств фармакотерапии. Важнейшим условием обеспечения высокой приверженности медицинским рекомендациям является уменьшение количества принимаемых пациентом препаратов при сохранении желаемого эффекта лечения. Основной способ решения этой задачи – применение фиксированных комбинаций Рис. 1. Артериальная гипертензия и атеросклероз – общность причин и следствий. Артериальная гипертензия Наследственность, лекарственных средств. Арсенал антигипертензивных препаратов недавно пополнился новой фиксированной комбинацией ингибитора АПФ (ИАПФ) и антагониста кальция (АК) дигидропиридинового ряда. Данная статья посвящена обоснованию и обсуждению возможностей применения препарата Престанс в лечении больных с сочетанием АГ и ИБС. факторы внешней среды Атеросклероз Сердечно-сосудистые осложнения Патогенетические взаимосвязи АГ и атеросклероза Приоритет в изучении взаимосвязей АГ и атеросклероза принадлежит российской медицинской школе. В работах полувековой давности А.Л.Мясников, развивая идеи Г.Ф.Ланга, многократно указывал на общность этиопатогенетических факторов этих заболеваний. АГ и атеросклероз, с одной стороны, могут рассматриваться как разные, но взаимовлияющие болезни, а с другой – как единое заболевание, которое проявляется преимущественно синдромом гипертонии, синдромом атеросклероза или обоими синдромами одновременно. АГ и атеросклероз имеют общие факторы риска и сердечно-сосудистые осложнения (рис. 1). Причем развитие этих осложнений обусловлено причинами как функционального (повышение АД), так и органического (изменение структуры сосудистой стенки) характера. Поэтому некорректно связывать развитие инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта только с АГ или атеросклерозом. Тем более что эти патологические состояния обладают взаимоусиливающим действием (рис. 2). К числу основных факторов, способствующих развитию атеросклероза у больных АГ, относятся: усиление турбулентного тока крови, особенно в местах разветвления сосудов; оксидативный стресс и механическое повреждение сосудистой стенки, которые способствуют повышению ее проницаемости для атерогенных липопротеидов и свободных радикалов; повышение склонности артерий к вазоспастическим реакциям вследствие увеличения секреции вазоконстрикторных соединений (прежде всего эндотелина-1), уменьшения секреции и усиленного разрушения оксида азота; увеличение вероятности внутрисосудистого тромбообразования в связи с нарушением баланса свертывающих и противосвертывающих компонентов системы гемостаза. Рис. 2. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и атеросклероза. Артериальная гипертензия Усиление турбулентного тока крови Оксидативный стресс Механический стресс Дисфункция эндотелия Нарушение баланса свертывающих и противосвертывающих компонентов системы гемостаза Нарушение биодоступности NO Увеличение секреции вазоконстрикторных соединений Повышение проницаемости сосудистой стенки для ЛПНП и свободно окисленных радикалов Снижение эластичности аорты и крупных артерий Нарушение барорефлекторной регуляции АД Повышение сосудистого тонуса и ремоделирования сосудов Атеросклероз Повышение продукции нейрогормонов Усиление транспорта ионов Ca через мембрану ГМК Атеросклероз способствует развитию АГ за счет снижения эластичности аорты и крупных артерий; нарушения барорецепторной регуляции уровня АД; повышения продукции нейрогормонов, обладающих гипертензивным действием (норадреналина, вазопрессина, ренина, ангиотензина II, альдостерона); усиления транспорта ионов кальция через мембраны гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Рассматривая патогенетические взаимосвязи АГ и атеросклероза, А.Л.Мясников высказывал предположение о неких «неспецифических изменениях» в сосудистой стенке, которые могут способствовать липоидозу сосудов. С современных позиций, общим звеном патогенеза АГ и атеросклероза, играющим ключевую роль в развитии этих патологических состояний, является дисфункция эндотелия, которая проявляется, с одной стороны, нарушением биодоступности оксида азота, уменьшением образования соединений, обладающих антикоагулянтной активностью и антипролиферативным действием, а с другой стороны – усилением выработки эндотелина-1, соединений, способствующих пролиферации и миграции гладкомышечных элементов сосудистой стенки, а также активацией молекул адгезии и медиаторов воспаления. Ведущую роль в развитии дисфункции эндотелия играет повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в особенности ее тканевого компонента, что наблюдается уже на ранних стадиях АГ и атеросклероза. Негативные структурные, морфологические и функциональные изменения в сосудистой стенке, наблюдаемые у больных с сочетанием АГ и атеросклероза, локализуются в разных сосудистых бассейнах и часто отмечаются в коронарных артериях, что является основой развития ИБС. Несоответствие доставки кислорода через суженные коронарные артерии метаболическим потребностям сердечной мышцы усугубляется гипертрофией миокарда. Увеличение массы миокарда происходит не только вследствие возрастания постнагрузки из-за высокого сосудистого сопротивления, но и за счет непосредственного воздействия нейрогормонов (в первую очередь ангиотензина II) на клетки сердечной мышцы. Усиление нейрогуморальной стимуляции способствует как гипертрофии кардиомиоцитов, так и разрастанию стромальных элементов – развитию кардиофиброза. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и негативно влияет на выживаемость, что связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции ЛЖ и изменением электрофизиологических свойств миокарда, обусловливающим повышение вероятности возникновения аритмий. Антигипертензивные и антиатеросклеротические эффекты ИАПФ Важнейшим условием предупреждения прогрессирования патологического процесса, проявляющегося АГ и атеросклерозом, является подавление гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Наиболее широко с этой целью в клинической практике применяют ИАПФ. Позитивное влияние препаратов этого класса на прогноз больных АГ обусловлено не только снижением уровня АД. Органопротективный эффект ИАПФ связан прежде всего с уменьшением содержания ангиотензина II в тканях и плазме, уменьшением образования альдостерона, снижением активности симпатико-адреналовой системы, т.е. с ослаблением прямого повреждающего действия нейрогормонов. Кроме того, вследствие блокады АПФ происходит торможение деградации брадикинина. Воздействуя на клетки эндотелия, брадикинин способствует усилению синтеза оксида азота, простациклина, фактора гиперполяризации, что не только вызывает вазодилатацию, но и предотвращает агрегацию тромбоцитов, препятствует активации моноцитов и их трансформации в макрофаги, а также тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. Улучшение функции эндотелия рассматривается как главный компонент антиатеросклеротического действия ИАПФ. Способность ИАПФ снижать риск сердечно-сосудистых событий (в том числе развития ИБС) у больных АГ показана во многих исследованиях. Метаанализ BPLTTC, в который были включены результаты 29 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 162 341 больного АГ, показал, что применение ИАПФ оказывает более сильное влияние на риск сердечно-сосудистых событий, чем снижение АД до целевого уровня [6]. В более позднем метаанализе BPLTTC, включавшем результаты 26 РКИ с участием 146 838 пациентов, было показано, что риск развития ИБС на фоне терапии ИАПФ снижается независимо от их гипотензивного действия [7]. АД-независимое снижение риска коронарных событий связывают с прямым антиатеросклеротическим эффектом ИАПФ, наличие которого подтверждается результатами целого ряда исследований. Например, в исследовании PHYLLIS с применением ультразвуковой диагностики толщины слоя интима–медиа стенки сонной артерии было продемонстрировано тормозящее влияние фозиноприла на процесс атеросклероза у больных АГ [8]. В многочисленных РКИ было показано положительное влияние ИАПФ на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Применение различных препаратов этого класса обеспечивало снижение смертности не только больных с сердечной недостаточностью (AIRE, AIREX, TRACE, SAVE), но и пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (GISSI3, ISIS-4, SMILE, FAMIS). В исследовании PROGRESS [9] было показано, что фармакотерапия, основанная на периндоприле (у части больных – в сочетании с индапамидом), в течение 4 лет обеспечивает снижение риска повторного инсульта на 28%. Кроме того, в основной группе значительно реже, чем в группе контроля, регистрировались все сердечно-сосудистые осложнения (на 26%) и, в частности, нефатальный ИМ (на 38%). Причем позитивное влияние ИАПФ на прогноз больных с цереброваскулярной патологией проявлялось как у пациентов с АГ, так и у лиц с нормальным АД: снижение риска инсульта составляло соответственно 32 и 27%, а сердечно-сосудистых осложнений – 29 и 24%. Подтверждением тормозящего влияния ИАПФ на процесс атеросклероза могут служить результаты РКИ HOPE и EUROPA. В исследовании HOPE [10] изучали клинический эффект рамиприла у больных с сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза и/или сахарным диабетом с факторами риска атеросклероза без клинических признаков сердечной недостаточности. Наблюдение за больными продолжалось 4,5 года. В группе вмешательства по сравнению с группой больных, принимавших плацебо, частота «комбинированной конечной точки» (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин) была меньше на 22%. Лечение рамиприлом сопровождалось и достоверным снижением каждого из компонентов комбинированного критерия оценки эффективности терапии: ИМ – на 20%, инсульта – на 32%, сердечно-сосудистой смерти – на 26%. На фоне лечения рамиприлом риск развития ИМ и инсульта оказался в 2,5–3 раза меньше расчетного по степени снижения АД. В подисследовании SECURE антиатеросклеротическое действие рамиприла было подтверждено результатами ультразвукового исследования толщины интима–медиа стенки сонной артерии [11]. Цель исследования EUROPA [12] состояла в изучении эффектов длительной (в среднем – 4,2 года) терапии периндоприлом у больных ИБС с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. По сравнению с группой плацебо у больных, получавших периндоприл, отмечалось снижение риска развития комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, остановка сердца с успешной реанимацией) на 20%. Лечение периндоприлом сопровождалось достоверным снижением риска развития всех вторичных конечных точек. В частности, риск фатального и нефатального ИМ снизился на 24%, необходимость госпитализации в связи с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) – на 39%. В результате анализа, проведенного после завершения исследования, было установлено, что периндоприл эффективен как у пациентов с высокой, так и со средней и даже низкой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений [13]. Лечебный эффект периндоприла проявлялся не только вне зависимости от клинических проявлений ИБС, но и вне зависимости от наличия или отсутствия АГ. Более низкий уровень АД в группе больных, получавших периндоприл, лишь отчасти обусловил снижение риска развития ИМ. В качестве основной причины снижения риска коронарных событий рассматривается улучшение структурнофункциональных свойств сосудистой стенки за счет блокады тканевого АПФ [14]. Для изучения влияния периндоприла на механизмы атерогенеза и прогрессирование атеросклероза в рамках проекта EUROPA были организованы исследования, предусматривающие применение специальных инструментальных и лабораторных методов. В подисследовании PERFECT изучали изменения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных ИБС на фоне лечения периндоприлом. Полученные данные подтвердили позитивное влияние терапии на функцию эндотелия [15]. В подисследовании PERTINENT оценивали влияние периндоприла на маркеры воспаления и тромбоза. С применением методики инкубации эндотелиальных клеток пупочной вены человека в сыворотке крови здоровых и больных ИБС было показано, что лечение периндоприлом сопровождается усилением экспрессии и повышением активности NO-синтазы, а также торможением апоптоза. На фоне терапии происходило повышение содержания в крови брадикинина, снижение уровней ангиотензина II, фактора некроза опухоли-a и фактора Виллебранда [16]. Эти изменения свидетельствуют о противовоспалительном, антипролиферативном действии периндоприла и его способности улучшать функцию эндотелия. Подисследование PERSPECTIVE было направлено на выяснение способности периндоприла предотвращать ремоделирование коронарных артерий у больных ИБС. Данные внутрисосудистого ультразвукового исследования показали, что лечение периндоприлом способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и снижению риска тромбоза коронарных артерий [17]. Таким образом, в результате исследования EUROPA было доказано, что длительная терапия периндоприлом оказывает благоприятное влияние на течение ИБС, способствуя уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Улучшение прогноза, наблюдаемое на фоне лечения периндоприлом, связано с антиатеросклеротическим и ангиопротекторным эффектами этого препарата. Антигипертензивные и антиатеросклеротические эффекты АК АК обладают антигипертензивной эффективностью, сопоставимой с другими классами препаратов, рекомендуемыми для терапии АГ [6]. По данным метаанализа результатов 24 РКИ, включавших 58 040 больных АГ, АК сильнее, чем препараты других классов, предотвращают развитие инсульта [18]. В лечении больных АГ применяют главным образом пролонгированные дигидропиридины. Объединенные результаты РКИ STONE, SYST-Eur и SYST-China показывают, что уменьшение риска развития инсульта под влиянием этих препаратов наиболее выражено у пожилых больных с изолированной систолической АГ [19]. Производные дигидропиридина пролонгированного действия обладают коронародилатирующим свойством и не вызывают рефлекторной тахикардии, что позволяет применять эти препараты для лечения больных со стабильной стенокардией. В плацебо-контролируемом исследовании CAMELOT [20] сопоставляли клиническую эффективность амлодипина и эналаприла у больных ИБС без АГ. Наименьшая частота сердечно-сосудистых событий за 2 года наблюдения была отмечена в группе амлодипина – 16,6%. У пациентов, получавших эналаприл, сердечно-сосудистые события регистрировали с частотой 20,2%. В группе плацебо частота сердечно-сосудистых событий составляла 23,1%. Лечение амлодипином сопровождалось выраженным уменьшением числа госпитализаций по поводу стенокардии и потребности в реваскуляризации миокарда: по сравнению с группой плацебо – на 42 и 27% соответственно. Для изучения антиатеросклеротического действия амлодипина в рамках проекта CAMELOT было выполнено подисследование NORMALISE [21]. С применением внутрисосудистого ультразвукового исследования в нем было показано, что лечение амлодипином сопровождается наименее выраженным прогрессированием атеросклероза. У больных с уровнем АД, превышающим средний, различия между группами плацебо и амлодипина по объему атеромы через 2 года наблюдения были статистически значимыми. Способность АК дигидропиридинового ряда замедлять прогрессирование атеросклероза была продемонстрирована и в ряде других РКИ. Например, в исследовании ELSA при сравнении эффектов лечения больных АГ атенололом и лацидипином в течение 4 лет было обнаружено значимое различие между группами по скорости увеличения толщины слоя интима–медиа стенки сонной артерии [22]. В исследовании INSINGHT у больных АГ, в течение 4 лет получавших нифедипин GITS, в отличие от больных, которых лечили комбинацией диуретиков (гидрохлоротиазида и амилорида), не отмечалось увеличения толщины слоя интима–медиа стенки сонной артерии и значительно замедлялся процесс кальцификации коронарных артерий [23, 24]. В исследовании PREVENT, которое включало больных ИБС с умеренными признаками коронарного атеросклероза, лечение амлодипином приводило к значимому по сравнению с группой плацебо снижению скорости увеличения толщины слоя интима–медиа сонной артерии, что сопровождалось уменьшением частоты возникновения приступов стенокардии и потребности в реваскуляризации миокарда [25]. Основными эффектами АК, совокупность которых определяет их антиатеросклеротическое действие, являются: замедление тока ионов кальция через каналы L-типа; ослабление адгезии моноцитов и агрегации тромбоцитов; торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки; уменьшение депонирования эфиров холестерина; замедление высвобождения факторов роста; снижение продукции супероксида; торможение перекисного окисления липидов; уменьшение синтеза коллагена. Сочетанное применение ИАПФ и АК Блестящий результат применения комбинации ИАПФ периндоприла и АК амлодипина был получен в исследовании ASCOT-BPLA [26]. Лечение больных АГ сочетанием этих препаратов по сравнению с терапией комбинацией b-адреноблокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлуметиазида не сопровождалось статистически значимым снижением первичной конечной точки – нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти (возможно, по причине досрочного прекращения исследования), но приводило к достоверному снижению общей и сердечно-сосудистой смертности соответственно на 11 и 24%, снижению частоты любых проявлений ИБС на 13%, нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смертности на 13%, общего количества сердечно-сосудистых событий и реваскуляризации на 16%, фатального и нефатального инсульта на 23%. Во всех анализируемых подгруппах больных применение периндоприла и амлодипина по сравнению с терапией атенололом и бендрофлуметиазидом приводило к значимому снижению риска коронарных событий и процедур. Позднее было выполнено исследование ACCOMPLISH [27], в которое были включены больные АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Сравнивались эффекты лечения комбинацией беназеприла либо с амлодипином, либо с гидрохлоротиазидом. В группе больных, которые получали ИАПФ с АК, риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался достоверно на 20% ниже, чем у больных, которым назначали комбинацию ИАПФ и тиазидного диуретика. Применение амлодипина как компонента гипотензивной терапии по сравнению с применением гидрохлоротиазида сопровождалось статистически значимым уменьшением частоты развития фатального и нефатального ИМ и потребности в реваскуляризации миокарда – на 22 и 14% соответственно. Недавно M.Bertrand и соавт. опубликовали результаты сравнительного анализа данных исследования EUROPA, которые были получены в подгруппах больных, получавших лечение периндоприлом в сочетании с АК и периндоприлом в сочетании с плацебо [28]. События первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, остановка сердца с успешной реанимацией) у пациентов, получавших АК, регистрировались достоверно реже – разница составила 35%. В данной подгруппе больных, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, была достоверно меньше частота смерти от любых причин, сердечно-сосудистой смерти, ИМ и госпитализаций в связи с ХСН – на 46, 41, 28 и 54% соответственно. Является ли позитивное влияние на прогноз специфическим свойством комбинации периндоприла и амлодипина? Этот вопрос остается открытым. Существует мнение о том, что периндоприл обладает более выраженным органопротективным действием по сравнению с другими ИАПФ благодаря его высокой аффинности к тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и выраженной селективности в отношении мест связывания брадикинина. Возможно, именно этими свойствами периндоприла был обусловлен успех исследования EUROPA. Так или иначе, но в исследовании PEACE, которое по дизайну было близко к исследованию EUROPA, трандолаприл (липофильный препарат пролонгированного действия) не оказал значимого влияния на прогноз больных хронической ИБС [29]. В исследовании QUIET лечение больных ИБС квинаприлом (препаратом, обладающим доказанной способностью восстанавливать функцию эндотелия) не сопровождалось торможением процесса коронарного атеросклероза и снижением риска сердечнососудистых осложнений [30]. Способность амлодипина препятствовать прогрессированию атеросклероза не является специфическим свойством этого АК. В исследовании INSIGHT, как указывалось выше, был показан антиатеросклеротический эффект нифедипина GITS у больных АГ. Однако применение этого препарата не сопровождалось снижением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин [31]. Включение нифедипина GITS в состав комплексной терапии стабильной стенокардии, по данным исследования ACTION [32], также не влияло на прогноз. С другой стороны, нельзя не отметить, что у пациентов, получавших этот препарат, реже регистрировались новые случаи сердечной недостаточности, снижалась потребность в проведении коронарографии и операциях коронарного шунтирования. У больных с сочетанием стабильной стенокардии и АГ, получавших нифедипин GITS, частота событий комбинированной конечной точки (смерть от всех причин, рефрактерная стенокардия, новые случаи сердечной недостаточности, инвалидизирующий инсульт, реваскуляризация) отмечались реже, чем у больных контрольной группы. В крупнейшем исследовании INVEST, которое включало 22 576 пациентов, страдающих АГ и ИБС, сравнивались две стратегии комбинированной терапии: АК+ИАПФ и b-адреноблокатор + диуретик. Первая из указанных комбинаций была представлена верапамилом и трандолаприлом, вторая – атенололом и гидрохлоротиазидом. Наблюдение за больными продолжалось в течение 2 лет. В отличие от РКИ ASCOT-BPLA и ACCOMPLISH, в исследовании INVEST не было выявлено разницы между группами по исходам заболевания [33]. Таким образом, несмотря на то, что преимущества периндоприла и амлодипина перед другими представителями классов ИАПФ и АК не бесспорны, комбинация этих препаратов представляется наиболее перспективной для лечения больных АГ с клиническими проявлениями атеросклероза. Результаты клинического применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов считается оптимальным вариантом фармакотерапии АГ у больных высокого и очень высокого риска. Наряду с большей вероятностью достижения целевого уровня АД, фиксированные комбинации обеспечивают высокую приверженность лечению. Так, метаанализ 4 РКИ, в которых исследовались больные АГ, показал, что применение фиксированных комбинаций по сравнению со свободным режимом антигипертензивной терапии обеспечивает снижение риска несоблюдения рекомендаций врача на 24% [34]. Фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина – препарат Престанс – включает каждый из входящих в его состав компонентов в дозе либо 5, либо 10 мг. Таким образом, существует 4 варианта препарата, содержащего периндоприл аргинин и амлодипин соответственно в дозах 5 и 5 мг, 10 и 5 мг, 5 и 10 мг, 10 и 10 мг. В исследовании STRONG [35] изучались гипотензивная эффективность и безопасность фиксированной комбинации 5 мг периндоприла аргинина и 5 мг амлодипина. В исследование были включены 1250 больных АГ. Через 60 дней лечения целевой уровень АД был достигнут у 66,1% больных, в том числе у 68,3% больных с впервые выявленной и нелеченной АГ, 68,4% больных с неэффективной монотерапией и 59,9% больных, у которых другая комбинация антигипертензивных препаратов не обеспечивала контроля АД. Применение комбинации периндоприла с амлодипином вызывало снижение САД и ДАД вне зависимости от вида недостаточно эффективной предшествующей монои комбинированной терапии. Переносимость лечения была очень хорошей: нежелательные явления в виде кашля и отеков лодыжек возникали крайне редко и потребовали прекращения исследования соответственно только у 0,4 и 0,2% больных. На европейском конгрессе кардиологов 2010 г. были доложены результаты исследования SYMBIO [36]. В это исследование были включены 2132 больных с неконтролируемой АГ, имеющие высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. У 70% больных была выявлена дислипопротеидемия, у 23% – сахарный диабет, 34% страдали ИБС, 8% больных в прошлом перенесли ИМ и 8% – мозговой инсульт. Лечение Престансом в индивидуально подобранной дозе через 3 мес привело к снижению среднего САД со 159 до 133 мм рт. ст. и среднего ДАД – с 94 до 81 мм рт. ст. У 74% больных был достигнут целевой уровень АД. Снижение АД на фоне терапии Престансом отмечалось у пациентов всех сравниваемых подгрупп, в том числе у больных пожилого возраста, больных СД и перенесших ИМ и мозговой инсульт. Гипотензивный эффект Престанса не зависел от характера предшествующей терапии. К окончанию периода наблюдения доля больных с отеком голеней сократилась на 52%. Заключение Результаты выполненных к настоящему времени РКИ позволяют считать новый препарат Престанс, представляющий собой фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина, оптимальным средством лечения больных с сочетанием АГ и ИБС. Обладая гипотензивным, антиишемическим, ангиопротективным и антиатеросклеротическим эффектами, Престанс может рассматриваться как средство патогенетической и симптоматической терапии двух ведущих сердечно-сосудистых заболеваний. Четыре варианта сочетания доз периндоприла аргинина и амлодипина, представленные в препарате Престанс, позволяют индивидуализировать терапию в процессе лечения, добиваясь наилучшего клинического эффекта.

About the authors

N. B Perepech

References

Supplementary files