Mesto makrolidov v antibakterial'noy terapii infektsiy nizhnikh dykhatel'nykh putey

Full Text

И нфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) занимают существенное место в структуре легочной патологии и представляют важную проблему не только пульмонологии, но и клинической медицины в целом, поскольку являются тяжелым социально-экономическим бременем как для пациентов, так и для общества. Основные нозологические формы, при которых инфекция является ведущим или основным этиологическим фактором поражения НДП, – это острые бронхиты, обострения хронического бронхита (ХБ) как самостоятельного заболевания, так и в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии. Указанная инфекционная бронхолегочная патология характеризуется соответствующими этиологическими особенностями, клиническими проявлениями, течением, прогнозом, подходами к лечению. Если при острых бронхитах основными этиологическими агентами являются вирусы, не требующие назначения антибактериальных препаратов (АП), то у больных с обострением ХБ/ХОБЛ применение АП во многих случаях обострения оправдано. Необходимость же антибактериальной терапии (АТ) при пневмонии не требует никаких обсуждений. Клиническая практика ведения больных с ИНДП свидетельствует о том, что одно из ведущих мест в АТ данной категории пациентов принадлежит макролидам. Наиболее прочную позицию среди макролидов занимает уже более 20 лет азитромицин. В данной статье будут обсуждены вопросы эффективности и безопасности азитромицина в лечении больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ и внебольничной пневмонией (ВП). Инфекционные обострения ХБ/ХОБЛ Среди обострений ХБ/ХОБЛ принято выделять инфекционные обострения, которые являются показанием для назначения АП и при которых было показано преимущество АП над плацебо [1]. Инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальных слизистых, проявляющуюся усилением кашля, одышки, увеличением объема и гнойности мокроты и нарушающую качество жизни больных при отсутствии других причин обострения. В связи с этим основной целью АТ у этих больных является эрадикация этиологически значимого микроорганизма. Основные бактериальные возбудители обострений ХБ/ХОБЛ – нетипируемая influenzae, S. pneumoniae, M. сatarrhalis, на долю которых приходится до 70% обострений. У пациентов пожилого возраста при наличии хронических сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), выраженной бронхиальной обструкции в этиологии обострений возрастает удельный вес грамотрицательных энтеробактерий, S. aureus, Pseudomonas spp. Выбор оптимального АП у больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ основан на следующих критериях: спектр основных возбудителей у больных с обострением ХБ/ХОБЛ; тяжесть обострения заболевания; вероятность региональной резистентности возбудителей к АП; безопасность АП; оптимальные фармакокинетические параметры АП; удобство применения АП. Одним из основных критериев выбора первоначального АП является спектр ключевых микроорганизмов в развитии обострений ХБ/ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. С учетом этого АП прежде всего должен быть активным в отношении наиболее вероятных возбудителей обострения заболевания. В известной мере помощь в выборе оптимального АП может оказать стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения ХБ/ХОБЛ. Так, при легком обострении наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами являются: H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес названных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriaceae, вплоть до P. aeruginosa. Азитромицин, как и другие макролиды, обладает высокой активностью по отношению к S. pneumoniae и M. catarrhalis, однако одним из уязвимых мест в позиции макролидов при инфекционных обострениях ХБ/ХОБЛ считается низкая природная активность этого класса антибиотиков по отношению к H. influenzae – ключевому возбудителю инфекционных обострений ХБ/ХОБЛ. В то же время клинически значимой активностью в отношении H. influenzae среди макролидов обладают только азитромицин и кларитромицин [2]. Кларитромицин in vitro действует на H. influenzae слабее, чем азитромицин, однако активность кларитромицина in vivo усиливается благодаря образованию активного метаболита (14-гидроксикларитромицина). Имеющиеся данные о роли С. pneumoniae в развитии инфекционных обострений ХБ/ХОБЛ расширяют показания к назначению азитромицина и других макролидов при указанных ситуациях. При наблюдении за больными в течение 2 лет отмечена большая частота обострений ХБ/ХОБЛ у больных с наличием в мокроте C. pneumoniae по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР). 34 больных c обострением ХБ/ХОБЛ с наличием С. pneumoniae получали лечение азитромицином в течение 6 нед. Серологические признаки активной хламидийной инфекции были выявлены только у 2 из 34 больных. У 29% больных отмечалась негативация ПЦР-положительных результатов исследования крови [3]. Среди фармакокинетических параметров важное значение приобретают биодоступность АП при приеме внутрь, накопление в бронхиальной слизистой, период полувыведения, минимальное взаимодействие с другими медикаментами. Поскольку в большинстве случаев лечение обострений ХБ/ХОБЛ проводится амбулаторно, то предпочтительнее назначение АП, имеющего высокую биодоступность при приеме внутрь. К таким АП относятся новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). В сравнительных исследованиях результатов лечения больных с ИНДП [4] при использовании азитромицина клиническое излечение составило 36–80%, а клиническая эффективность (излечение и улучшение) – 92–100%. Авторы не смогли выявить каких-либо убедительных причин широкого варьирования частоты клинического излечения. Бактериологическая эффективность азитромицина в этих исследованиях составила 52–93%. В сравнительных исследованиях частота клинического излечения инфекций дыхательных путей при использовании азитромицина составила 74–95%, бактериологическая эрадикация – 87–100%. В свое время был проведен сравнительный анализ эффективности 5-дневного курса моксифлоксацина (400 мг в день) и азитромицина (500 мг в 1-й день и 250 мг в течение 4 дней) у 401 больного с обострением ХБ/ХОБЛ. Эффективность и безопасность назначаемых антибиотиков была одинаковой, однако в группе больных, получавших моксифлоксацин, отмечалось более быстрое разрешение симптомов заболевания. На 3-й день лечения большее количество больных отмечало значительное улучшение и возвращение к трудовой деятельности [5]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о сравнимой клинической и бактериологической эффективности макролидов (азитромицин, кларитромицин), b-лактамов (амоксициллин, защищенные пенициллины) и респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) у больных c инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ. Так, при изучении сравнительной клинической и бактериологической эффективности азитромицина (500 мг в 1-й день и 250 мг в последующие 4 дня) и левофлоксацина (500 мг ежедневно в течение 7 дней) у больных c обострением ХБ/ХОБЛ получены сопоставимые результаты клинической (89 и 92% соответственно) и бактериологической (96 и 85% соответственно) эффективности [6]. Конечной точкой наблюдения являлся 24-й день, что не позволяло авторам оценить отдаленные эффекты АТ. Метаанализ, основанный на результатах 19 рандомизированных клинических исследований, был посвящен сравнению эффективности и безопасности макролидов, фторхинолонов и амоксициллина/клавуланата при лечении больных с бактериальным обострением ХБ/ХОБЛ. По данным этого метаанализа клиническая эффективность АТ практически не различалась между группами пациентов, получавших макролиды и фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат и фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат и макролиды. На основании результатов этого метаанализа было сделано заключение, что макролиды, хинолоны и амоксициллин/клавуланат могут считаться эквивалентными для лечения пациентов с инфекционным обострением ХБ [7]. Российские рекомендации рассматривают азитромицин и кларитромицин в качестве препаратов выбора при обострениях ХБ у больных в возрасте менее 65 лет, при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции и сопутствующих заболеваний [8]. Использование других макролидов ввиду отсутствия клинически значимой активности по отношению к H. influenzae нецелесообразно. Назначение азитромицина и кларитромицина при обострениях ХОБЛ рекомендуется Канадским обществом инфекционных болезней и Канадским торакальным обществом. Одним из преимуществ азитромицина благодаря его уникальным фармакокинетическим свойствам является удобный режим дозирования, короткий курс лечения, не превышающий 3–5 сут, и антибактериальное действие в течение 5–7 дней после окончания приема препарата. Как известно, в большинстве случаев АТ обострений ХБ/ХОБЛ проводится амбулаторно и не должна быть обременительной для больного. Между тем нередко при улучшении самочувствия и ослаблении симптомов заболевания через несколько дней от начала лечения пациенты самостоятельно прекращают прием АП, в связи с чем лечение оказывается незавершенным, не достигается эрадикации микроорганизмов, повышается риск формирования устойчивых штаммов. Некомлаентность пациентов, которым назначается АТ, является известным и общепризнанным фактом. Около 30% амбулаторных больных не выполняют назначенный режим АТ, причем режим приема АП нарушали 14,9% больных при однократном и 27% больных при трехкратном и более приеме препарата [9, 10]. Имеются данные, что 54% американских пациентов не завершают предписанного врачом курса АТ, преждевременно прекращая лечение или уменьшая дозу АП по мере улучшения своего самочувствия. 56% больных не выполняют режима дозирования, что, вероятно, связано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки. 82% пациентов предпочитают прием АП 1 или 2 раза в сутки, и только 5% выполняют назначение препарата в течение 2 нед [11]. С учетом этого оправдан выбор препарата с минимальными кратностью и длительностью приема при сохранении высокой его эффективности и безопасности. Такой режим дозирования обеспечивает больший комплаенс и гарантирует проведение полноценного курса терапии. Кроме того, короткие курсы АТ снижают риск возникновения резистентных штаммов микроорганизмов. С этих позиций азитромицин имеет явные предпочтения, тем более, что он является пока единственным АП, рекомендуемым для 3-дневного курса лечения при инфекциях верхних дыхательных путей (ИВДП) и ИНДП [12]. Внебольничная пневмония В ходе многочисленных клинических исследований не выявлено различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей макролидов (азитромицин, кларитромицин) или респираторных фторхинолонов в лечении ВП (категория доказательства А). Макролиды с амоксициллином являются препаратами выбора при нетяжелых ВП, причем макролидам отдается предпочтение у больных с высокой вероятностью атипичной этиологии ВП, а также при наличии непереносимости b-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины). Высокая активность макролидов нового поколения, особенно азитромицина и кларитромицина, против атипичных возбудителей ИНДП значительно повышает их роль в эмпирической АТ ВП с учетом факторов риска развития «атипичных пневмоний». По мнению ряда исследователей, на долю внутриклеточных возбудителей (M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla) приходится около 40% всех случаев ВП. Включение в эмпирическую терапию больных ВП макролидных АП оправдано еще и тем, что лабораторные методы выявления указанных микроорганизмов достаточно трудоемки и дорогостоящи, в связи с чем малодоступны в широкой клинической практике Несмотря на высокую эффективность азитромицина у пациентов с ВП, следует с осторожностью подходить к его эмпирическому назначению при тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии, возникающей в 20–30% случаев пневмоний, вызванных S. pneumoniae. В подобных ситуациях оправданным является назначение азитромицина в инъекционной лекарственной форме, позволяющей создавать высокие концентрации в плазме. При инфузии 500 мг антибиотика в течение 1 ч (концентрация раствора 2 мг/мл) пиковая концентрация в плазме достигает 3,6 мг/л. Остаточная концентрация к концу 24 ч составляет 0,2 мг/л. Появление лекарственной формы азитромицина для внутривенного введения позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии, что имеет определенные преимущества, повышая комплаенс пациентов и снижая стоимость АТ и лечения в целом. При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин рекомендуется вводить внутривенно в дозе 500 мг в день не менее 2 дней с последующим переходом на пероральный прием в такой же дозе до общего курса 7–10 дней. Как показали первые контролируемые исследования, клиническая эффективность азитромицина при таком режиме дозирования составляет 83–90%. Несмотря на широкий арсенал эффективных АП, азитромицин по-прежнему занимает одно из ведущих мест в лечении ИНДП и рекомендуется в качестве препарата 1-го ряда при ВП Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) [13], а также многими национальными научными обществами. Макролиды (главным образом, азитромицин и кларитромицин) рекомендуются в качестве препаратов выбора при амбулаторном лечении нетяжелых ВП Американским обществом инфекционных болезней (в зависимости от региональных данных чувствительности и риска инфицирования пенициллинорезистентным S. pneumoniae, возраста, сопутствующей патологии), Американским торакальным обществом (при наличии «модифицирующих» факторов сочетание макролидов и b-лактамов), Канадским обществом инфекционных болезней, Японским торакальным обществом (при наличии подозрений на атипичные возбудители). При стационарном лечении ВП макролиды рекомендуются в сочетании с цефалоспоринами или с ингибиторзащищенными пенициллинами Американским обществом инфекционных болезней, Канадским обществом инфекционных болезней и Канадским торакальным обществом, Американским торакальным обществом, Британским торакальным обществом. Рекомендации Согласно рекомендациям Российского респираторного общества и МАКМАХ с целью индивидуализации АТ больных ВП следует выделять две группы пациентов – леченных амбулаторно или в стационаре [13]: Амбулаторным больным в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии, не принимавшим за последние 3 мес антибиотики, рекомендовано назначение внутрь амоксициллина или макролидов с оптимальной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин). Макролиды предпочтительнее при непереносимости b-лактамных антибиотиков или при подозрении на ВП, вызванной атипичными микроорганизмами (микоплазма, хламидия). В качестве альтернативных АП у этой группы больных возможно назначение внутрь респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) [14]. Амбулаторным больным старше 60 лет, с наличием разной сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация и др.) и/или принимавшим АП за последние 3 мес, также рекомендуется АТ внутрь с использованием защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), комбинация защищенных пенициллинов с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии. Преимущество парентерального введения АП в амбулаторном лечении ВП не доказано. логического разрешения пневмонии и нормализация показателей СОЭ, не должно являться показанием для продолжения АТ и тем более для назначения другого АП. У госпитализированных больных ВП с более тяжелым течением заболевания следует применять АП парентерально. Общепринято назначение b-лактамов (ампициллин, защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин). Летальность при ВП, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. Доказано, что комбинированная АТ b-лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в стационаре, что делает подобную комбинацию оправданной [15]. Исследование эффективности Заслуживает внимания исследование об эффективности длительного профилактического применения азитромицина в целях профилактики пневмонии в Вооруженных Силах РФ [16]. Несмотря на ограниченный период исследования, показано достоверное снижение эпизодов ИНДП среди военнослужащих. Ранее проведенное исследование в армии США показало снижение заболеваемости пневмонией и инфекцией pneumoniae на фоне профилактического применения азитромицина в дозе 500 мг в неделю [17]. Результаты приведенных исследований открывают новые перспективы для клинического применения азитромицина в целях профилактики респираторных инфекций в массовых коллективах. Недавно было проведено международное многоцентровое несравнительное клиническое исследование SuPoRTI: Sumamed Post-marketing Study in RTI [18]: «Эффективность и безопасность Сумамеда при лечении инфекций респираторного тракта у взрослых и детей». Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности Сумамеда в лечении инфекций ВДП и НДП у взрослых и детей. С учетом 20-летнего периода использования Сумамеда в клинической практике в задачу исследования входиТаблица 1. Клиническая эффективность (общая) Сумамеда при лечении больных с ИВДП ОФОСОСО Излечение, %857582 Улучшение, %102212 Отсутствие эффекта, %324 Невозможность оценки, %212 Предшествующая терапия антибиотиками, в том числе макролидами, не влияла на темпы регрессии клинических симптомов ИВДП. При амбулаторном ведении больного ВП обязательным является оценка эффективности и переносимости назначенного АП (правило 2-го визита) через 48–72 ч. Критериями эффективности являются снижение температуры, уменьшение выраженности признаков интоксикации. При отсутствии эффекта в указанные сроки следует пересмотреть тактику АТ (замена амоксициллина макролидом или добавление последнего к b-лактамному АП) или решить вопрос о госпитализации пациента. Длительность АТ у больных нетяжелой ВП составляет 7–10 дней. При высокой вероятности «атипичной» пневмонии рекомендуется более продолжительная АТ до 14 дней, хотя имеются данные об эффективности и более коротких курсов в подобных клинико-эпидемиологических ситуациях. Наличие таких признаков, как астения, субфебрилитет, неполное рентгенологическое Таблица 2. Клиническая эффективность (общая) Сумамеда при лечении больных с ИНДП ОХБВП 10-й день28-й день10-й день28-й день Излечение, %45685890 Улучшение, %5428384 Отсутствие эффекта, % 2 2 5 – Невозможность оценки, % 1 2 2 1 Предшествующая терапия антибиотиками, в том числе макролидами, не влияла на темпы регрессии клинических симптомов ИНДП. разрешение пневмонии, отсутствие полного рентгеноло сравнение полученных результатов с таковыми, опубликованными в 90-е годы. В исследование были включены 580 больных со следующими заболеваниями: острый фарингит/тонзиллит (ОФ) – 184; острый синусит (ОС) – 156; острый средний отит (ОСО) – 82; обострение ХБ (ОХБ) – 59; • ВП – 94. Сумамед назначался в суточной дозе 500 мг в таблетках или в сиропе в течение 3 дней. Больные с ИВДП (ОФ, ОС, ОСО) наблюдались в течение 10 дней, а пациенты с ИНДП (ОХБ и ВП) – на протяжении 28 дней (табл. 1, 2). Результаты лечения оценивали как излечение (полный регресс симптомов на 2-м визите), улучшение (уменьшение выраженности симптомов), отсутствие эффекта (сохранение симптомов заболевания), невозможность оценки результатов лечения. Кроме того, при оценке результатов лечения учитывали: балльную оценку выраженности клинических симптомов (оценка исследователем); темпы регрессии клинических симптомов (оценка пациентом); влияние на результаты лечения предшествующей терапии антибиотиками, в том числе макролидами. Оценка безопасности Сумамеда проводилась на основании сообщений о частоте нежелательных эффектов в соответствии с требованиями фармаконадзора. Нежелательные побочные эффекты, связанные с препаратом, возникали у 5,4% в виде болей в животе (2,8%) и диареи (1,9%). Результаты проведенного исследования могут быть резюмированы следующим образом: Показана клиническая эффективность 3-дневных курсов лечения Сумамедом больных c ИВДП и ИНДП взрослых и детей. Клинические симптомы заболеваний регрессируют в течение 3 дней после начала лечения Сумамедом. Регресс клинических симптомов не зависел от предшествующего применения АП, в том числе макролидов. Эффективность Сумамеда в данном исследовании оказалась сопоставимой с таковой 20 лет тому назад. Сохраняющаяся высокая эффективность Сумамеда при лечении ИВДП и ИНДП не позволяет говорить о развитии микробной резистентности к препарату в регионахпроводимогомногоцентровогоисследования, несмотря на 20-летний опыт использования Сумамеда в клинической практике. Сумамед по-прежнему остается безопасным препаратом с невысокой частотой побочных эффектов, обусловленных главным образом хорошо известными прокинетическими свойствами макролидов. Клиническое значение резистентности При выборе АП необходимо минимизировать риск назначения антибиотика, к которому основные возбудители обострения могли бы оказаться устойчивыми. По данным проспективного многоцентрового исследование ПеГАС [19, 13] резистентность S. pneumoniae к азитромицину в России составляет 7,3%, а к H. influenzae – 0%. Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 8,2%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в Российской Федерации преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия – метилирования рибосом (MLS-фенотип) [13]. Анализ лечения пациентов с ВП, вызванной штаммами S. pneumoniae, резистентными и чувствительными к эритромицину, не выявил существенных различий в исходах терапии. Тем не менее описаны случаи клинической неэффективности макролидных антибиотиков при ВП, ассоциированной с резистентными к ним штаммами S. pneumoniae (минимальная подавляющая концентрация – МПК для эритромицина 8 мкг/мл и более). При этом в большинстве из них отмечалась пневмококковая бактериемия. Однако, учитывая тот факт, что ежегодно для лечения ВП в амбулаторных условиях макролиды получают несколько миллионов человек, вполне правомерно признать, что случаи клинической неэффективности макролидов при ВП остаются достаточно редкими (Р.С.Козлов, 2010). Данные о резистентности in vitro не всегда соответствуют результатам лечения пациентов, что в известной степени связано с фармакокинетическими особенностями новых макролидных антибиотиков (кларитромицина и азитромицина), которые могут «преодолевать» низкий уровень устойчивости. Как известно, макролиды обладают способностью хорошо проникать в различные органы и ткани, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови. Наибольшие концентрации в легочной ткани создает азитромицин, превышающие как минимум в 10 раз, а в альвеолярных макрофагах – в 100 раз концентрации в сыворотке крови. Поэтому полученные in vitro данные о чувствительности могут быть предиктором исхода лечения макролидами только при инфекциях, сопровождающихся бактериемией. В том случае, когда микроорганизмы локализуются в легочной ткани, альвеолярных макрофагах, стандартные значения МПК не коррелируют с эффективностью терапии. Несмотря на тенденцию к росту резистентности, макролидные антибиотики по-прежнему сохраняют клиническое значение при эмпирической терапии ВП. Подтверждением этому являются результаты многочисленных клинических исследований, согласно которым монотерапия макролидами (азитромицин, кларитромицин) при нетяжелой ВП сравнима по эффективности с другими группами антимикробных препаратов, в первую очередь b-лактамными антибиотиками и респираторными фторхинолонами. Однако необходимо учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование pneumoniae, резистентным к пенициллину и макролидам. К таким ситуациям относятся: пожилой возраст, предшествующее использование системных антибиотиков, недавняя госпитализация, пребывание в детских домах и домах престарелых, тяжелые соматические заболевания. Клиническая неэффективность макролидов вследствие резистентности к ним S. pneumoniae зарегистрирована только у 0,1% больных с обострением ХБ (A.Anzueto, S.Norris, 2004). Клиническая и микробиологическая эффективность азитромицина у больных с обострением ХБ с наличием резистентного S. pneumoniae достигнута у 76,5 и 64% соответственно (K.Yanaghara и соавт., 2008). Побочные эффекты и безопасность При АТ больных с обострением ХБ/ХОБЛ и ВП немаловажным является вопрос о переносимости и безопасности. По частоте побочных эффектов среди АП, в том числе и макролидов, азитромицин является наиболее хорошо переносимым АП, за исключением случаев диареи, обусловленной прокинетическими эффектами макролидов. Среди нежелательных эффектов при лечении макролидами появились сообщения о развитии тяжелых нарушений ритма сердца, в частности пируэтной тахикардии. Так, в базе публикаций PubMed с 1965 по 2008 г. было найдено 25 описаний случаев развития пируэтной тахикардии, индуцированной лекарствами у лиц старше 80 лет. Из 25 случаев пируэтной тахикардии в 10 случаях она была вызвана АП (6 случаев – 14-членные макролиды, эритромицин и кларитромицин, 4 случая – фторхинолоны). Ни одного случая пируэтной тахикардии, вызванной азитромицином, не зарегистрировано [20]. Описаны лишь отдельные клинические наблюдения удлинения QT-интервала при применении азитромицина [21]. Таким образом, основные свойства азитромицина, позволяющие удерживать прочные позиции в лечении ИНДП, сводятся к следующим: высокая активность против основных возбудителей ИНДП; активность против внутриклеточных атипичных возбудителей; низкая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к азитромицину; высокая концентрация в различных бронхолегочных структурах; наличие постантибиотического эффекта; отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами; удобный режим дозирования; наличие препарата в различных лекарственных формах; хорошая переносимость и доказанная безопасность; неантибактериальные эффекты.

About the authors

L. I Dvoretskiy

References

Supplementary files