Sosudistye kognitivnye narusheniya: mnenie eksperta

Abstract

Когнитивные нарушения, имеющиеся у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в своих тяжелых проявлениях достигающие степени деменции, во многом определяют тяжесть состояния больных и приводят к нарушению профессиональной, общественной и бытовой адаптации, что имеет исключительно важное медико-социальное значение. Вопросы диагностики и лечения мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Игорем Владимировичем Дамулиным.

Full Text

Когнитивные нарушения, имеющиеся у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в своих тяжелых проявлениях достигающие степени деменции, во многом определяют тяжесть состояния больных и приводят к нарушению профессиональной, общественной и бытовой адаптации, что имеет исключительно важное медико-социальное значение. Вопросы диагностики и лечения мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Игорем Владимировичем Дамулиным. – Игорь Владимирович, что представляет собой дисциркуляторная энцефалопатия? – В отечественной неврологической практике под дисциркуляторной энцефалопатией понимают синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистого генеза, которое в тяжелой форме представлено сосудистой деменцией, в легкой форме – легкими и умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза, имеющими свои клинические особенности. – Каковы в настоящее время возможности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии? – Первое и наиболее важное значение в диагностике занимает оценка клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Следует подчеркнуть, что дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой гетерогенное состояние, как по этиологии и механизмам развития, так и по клиническим проявлениям, прогнозу и, соответственно, по подходам к терапии. Поэтому оценка анамнеза заболевания и клинической картины очень важна. Течение дисциркуляторной энцефалопатии может осложняться возникновением инсультов, однако у значительной части больных, несмотря на отсутствие указаний на инсульт в анамнезе, выявляются так называемые немые инфаркты. Большую диагностическую значимость имеют методы нейровизуализации, как структурные (компьютерная и магнитно-резонансная томография), так и функциональные (например, однофотонная эмиссионная компьютерная томография), помогающие оценить выраженность повреждения церебральных структур. При обследовании пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией желательно проведение нейропсихологического исследования, результаты которого позволяют оценить состояние высших мозговых функций. При этом следует подчеркнуть, что наличие дисциркуляторной энцефалопатии не означает облигатное развитие грубого когнитивного дефекта. Однако у этой категории больных могут быть нарушения внимания, памяти, манипулирования предметами (праксис), которые в обычной жизни могут ему не мешать, но эти расстройства могут выявляться при нейропсихологическом исследовании. И, наконец, поскольку мы говорим о сосудистой патологии головного мозга, то, разумеется, необходима оценка сосудистой системы: кровотока по магистральным сосудам головы и шеи, внутримозгового кровотока. Эту информацию можно получить при помощи ультразвуковых методов диагностики, например допплерографии. Таким образом, суммируя сказанное, для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии необходим комплексный подход, включающий оценку клинической картины, подтверждение сосудистого генеза заболевания и изменений вещества головного мозга. – В чем заключается терапия данных нарушений? – На первом месте в ведении данной категории больных стоит коррекция сосудистых факторов риска. Так, например, если наблюдается повышенное артериальное давление, то его нужно нормализовать. Однако здесь может возникнуть проблема: нередко наши возможности и желание помочь в некоторых случаях могут приводить к тому, что ухудшается прогноз. Так, при чрезмерном снижении артериального давления может ухудшаться кровоснабжение головного мозга, особенно в ночные часы. И именно это ухудшение церебрального кровотока будет лежать в основе дальнейшего прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии с формированием выраженного когнитивного дефекта вплоть до степени сосудистой деменции. Таким образом, нормализация повышенного артериального давления – разумеется, крайне важная задача. Однако необходимо помнить и о том, что пациенты пожилого возраста с патологией сосудов, кровоснабжающих головной мозг, могут плохо реагировать на чрезмерное снижение артериального давления. К другим важным факторам риска, которые подлежать коррекции, относятся сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови, курение. Следующим направлением терапии является улучшение мозгового кровотока и метаболизма. Особенно это важно в тех случаях, когда уже есть когнитивный дефект. Существует большое число лекарственных препаратов, которые используются для этих целей; они разные по химической структуре, по фармакотерапевтическому действию, точкам приложения. Большое значение имеет адекватная по продолжительности терапия курсового характера, поскольку однократным назначением или небольшим курсом (2–3 нед) проблему не решить. Особое значение такая курсовая терапия имеет в случае быстропрогрессирующего течения дисциркуляторной энцефалопатии. В каких-то случаях можно ограничиться поддерживающей терапией, однако чем более неблагоприятное течение имеет заболевание, тем более активная требуется терапия. И, наконец, симптоматическая терапия, но это симптоматическая терапия с точки зрения невролога. Так, например, у пациента с хронической легочной недостаточностью для восстановления церебральных функций помимо сосудистых и вазоактивных препаратов необходима коррекция гипоксии. – Игорь Владимирович, какова роль вазоактивных препаратов в терапии дисциркуляторной энцефалопатии? – Поскольку мы говорим о сосудистом заболевании, естественно, в терапии делается акцент на эту группу препаратов. Препараты, эффективность которых доказана в исследованиях (есть большая доказательная база), имеют определенные преимущества при планировании лечения, им отдается предпочтение. Среди вазоактивных препаратов таким лекарственным средством является ницерголин (Сермион®), который применяется при различных по выраженности нарушениях: от легких когнитивных расстройств до нарушений, достигающих степени деменции. – Игорь Владимирович, известно, что ницерголин (Сермион®) обладает высоким терапевтическим потенциалом в лечении цереброваскулярной патологии. Чем определяется фармакотерапевтическая активность этого препарата? – Фармакотерапевтическая эффективность ницерголина определяется двумя основными свойствами: препарат оказывает a-адреноблокирующее действие, которое приводит к улучшению регионального мозгового кровотока, а также прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы (норадренергическую, дофаминергическую, ацетилхолинергическую). На фоне назначения ницерголина (Сермион®) наблюдается улучшение метаболизма на уровне митохондрий клетки, улучшаются процессы утилизации глюкозы, активируется синтез белков, а также улучшается утилизация кислорода, которая является одним из показателей энергетического обмена клетки. Этот препарат обладает непосредственным спазмолитическим действием на мышечную оболочку сосудов, а также имеет дезагрегирующий эффект (на фоне его назначения происходит снижение агрегации тромбоцитов, увеличение пластичности эритроцитов). – Существует ли доказательная база по клинической эффективности ницерголина? – Да, существует. Проводились исследования, в которых действительно была доказана эффективность ницерголина (Сермион®): по сравнению с плацебо эффект ницерголина (Сермион®) существенно выше. И такой клинический потенциал препарата связан с его многосторонним фармакологическим профилем. – Большое значение при выборе препарата имеет безопасность. Есть ли данные по безопасности ницерголина? – Ницерголин – это полусинтетическое производное эрголина (алкалоида спорыньи), и нежелательные явления, возникающие на фоне его приема, типичны для всего класса производных спорыньи. Однако результаты проведенных исследований показывают, что препарат хорошо переносится пациентами, в том числе пожилого возраста, и это очень важно, поскольку сосудистая деменция все же больше присуща пожилым. В подавляющем большинстве случаев каких-либо нежелательных явлений не возникает, и, по большому счету, это связано с механизмом действия. Нежелательные явления если и возникают, то носят преходящий характер, легко выражены, при этом отмены препарата не требуется. – Игорь Владимирович, в отечественной неврологической практике вазоактивные препараты принято назначать курсами по 2–3 мес 1–2 раза в год. Насколько обоснован такой режим терапии этими препаратами при дисциркуляторной энцефалопатии? – Этот вопрос, с одной стороны, простой, с другой – сложный. Простой, поскольку назначение препарата разовое или в течение одной или нескольких недель – дело совершенно бессмысленное: за такой период времени, каким бы хорошим препарат ни был, он не сможет дать хороший эффект. Поскольку мы говорим о патологии, которая имеет под собой структурную основу, то в этой ситуации следует назначать длительный курс лечения. Сложным этот вопрос делает то, что до сегодняшнего дня ясности в том, насколько длительно следует применять препараты, не существует. Это относится не только к отечественной ангионеврологии. Так, например, за рубежом проводятся исследования по изучению эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера, и все равно никто не знает, насколько долго следует применять эти препараты. Когда говорят о пожизненном применении какого-либо препарата, это тоже не совсем верно, поскольку есть вероятность, что этот препарат рано или поздно придется заменить на другой. Поэтому если суммировать сказанное, то те курсы по 2–3 мес являются достаточными для того, чтобы препарат дал эффект. Тем более есть работы, показывающие, что такой продолжительности терапии вполне достаточно, и она эффективна.