Перекрест клинических симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, их динамика на фоне комбинированной терапии прокинетиками и пробиотиками

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В настоящее время предметом обсуждения и исследований является связь между функциональной диспепсией (ФД) и другими заболеваниями органов пищеварения. Совмещение ФД и синдрома раздраженного кишечника (СРК) встречается достаточно часто в клинической практике, при этом создаются определенные трудности, так как абдоминальная боль является основным симптомом и ФД, и СРК. Поиск оптимального пути коррекции многообразных диспепсических явлений остается актуальным по сей день. Нами было проведено исследование, цель которого - сравнение эффективности и безопасности монотерапии тримебутином и комплексной терапии тримебутином и Линексом у пациентов с «синдромом перекреста» ФД и СРК. К концу курса лечения пациенты обеих групп отметили улучшение самочувствия, побочных эффектов, реакций непереносимости не было отмечено. При сочетанном воздействии на патогенетические механизмы этих функциональных расстройств положительный терапевтический эффект достигается быстрее и имеет более стойкий характер, нежели при монотерапии.

Полный текст

Ф ункциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают значительную часть всех за- болеваний этой системы организма. Широкое разнообра- зие жалоб, предъявляемых пациентами, можно отнести к диспепсическим жалобам. Термин «диспепсия» (диспепси- ческий синдром, от греч. - «плохое пищеварение») означа- ет комплекс симптомов дискомфорта, связанного с прие- мом пищи или опорожнением кишечника, свидетель- ствующий о нарушении пищеварительной функции же- лудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). Как правило, под термином «желудочная дис- пепсия» объединяются такие симптомы, как отрыжка, сры- гивание, тяжесть в эпигастрии, чувство ускоренного насы- щения, тошнота, рвота, икота [1, 2]. Они наблюдаются не только при разной патологии желудка, но и при заболева- ниях других органов и систем (центральной нервной си- стемы, эндокринной, гепатобилиарной, выделительной и др.). Кишечная диспепсия - синдром, сопровождающий патологию кишечника, включает такие симптомы, как диарея, запор и метеоризм [3]. Причиной возникновения большинства диспепсиче- ских симптомов является нарушение моторной функции ЖКТ, как на фоне органической природы, так и при пер- вичном нарушении нейрогуморальной регуляции деятель- ности ЖКТ. Симптомы функциональной диспепсии (ФД), возникающие при первичных регуляторных расстрой- ствах, связаны с нарушенной аккомодацией желудка и за- медленной эвакуацией содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку на фоне гиперчувствительности, в том числе к соляной кислоте и определенной пище [2, 4]. В международном сообществе по проблеме хеликобак- терной инфекции рассматривается диспепсия неуточнен- ной этиологии (неисследованная диспепсия). Эрадика- ционная терапия в большинстве случаев оказывает поло- жительный эффект в купировании диспепсических симп- томов. У пациентов с клиническими проявлениями ФД, от- сутствием симптомов тревоги, в регионах с высокой рас- пространенностью Нelicobacter pylori (более 20%) реко- мендовано принимать методику «test and treat» (диагно- стировать Н. pylori и проводить эрадикацию) без эндоско- пического исследования [5-7]. Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда по данным проведенного обследования (эзофагога- стродуоденоскопии и морфологического исследования) отсутствуют какие-либо органические, системные или ме- таболические заболевания ЖКТ, способные объяснить данные проявления [2]. На сегодняшний день ФД рассмат- ривается как гетерогенное расстройство с многообразны- ми этиопатогенетическими механизмами. На последнем заседании Международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных рас- стройств, известном как Римский консенсус III (2006 г.), ФД определили как комплекс клинических симптомов (бо- ли или ощущение жжения в эпигастральной области либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложеч- ной области), возникающих в период не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение по- следних 3 мес [8]. Несмотря на то, что ФД проявляется комплексом симп- томов и отвечает определенным диагностическим крите- риям, она разнородна. Так, выделяется 2 основных вида ФД: синдром эпигастральной боли (ЭБ) и постпрандиаль- ный дистресс-синдром (ПДС). В настоящее время предметом обсуждения и исследова- ний является связь между ФД и другими заболеваниями ор- ганов пищеварения. К примеру, у пациентов с ФД часто вы- являются признаки таких заболеваний, как гастроэзофаге- альная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром раздражен- ного кишечника (СРК). Такой перекрест симптомов значи- тельно затрудняет задачу врача по установке диагноза [9, 10]. Наличие СРК или ГЭРБ не исключает диагноз ФД, а является поводом для постановки нескольких самостоя- тельных диагнозов и выбора соответствующей комплекс- ной терапии [11]. Согласно тем же Римским критериям III, СРК опреде- ляется как рецидивирующая боль или дискомфорт (непри- ятное ощущение, не описанное как боль) в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула; критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того [8]. В определении ФД и СРК достаточно очевидным являет- ся схожесть временных рамок, в которые должно уклады- ваться наличие симптомов, необходимых для верифика- ции диагноза. Совмещение ФД и СРК встречается доста- точно часто, при этом создаются определенные трудно- сти, так как абдоминальная боль является основным симп- томом и ФД, и СРК. В недавнем метаанализе A.Ford и соавт. (2010 г.) было по- казано, что распространенность СРК у пациентов с син- дромом диспепсии составила 37% (95% доверительный интервал - ДИ 30-45%) по сравнению с 7% (95% ДИ 5-10%) у лиц без проявлений диспепсии. Суммарное отно- шение шансов (ОШ) для СРК у пациентов с диспепсией было равно 8 (95% ДИ 5,74-11,16) [12]. По данным отече- ственных авторов, такое наложение симптоматики двух функциональных расстройств ЖКТ наблюдается пример- но в 28% случаев [13]. Данные об объединении ФД и СРК свидетельствуют о на- личии общих патофизиологических механизмов развития этих заболеваний. На это указывают также результаты мно- голетних наблюдений за пациентами с ФД или СРК, у кото- рых наблюдалось изменение симптомов одного заболева- ния на симптомы другого [14]. Так же как формирование изолированной функциональной патологии, возникнове- ние и развитие перекреста функциональных нарушений включают генетическую предрасположенность [гомозиго- ты по С825Т-аллелю, кодирующему (3-3 субъединицы G- белка [15], полиморфизм гена адренорецепторов ADRB2 (rs1042713, rs1042714)], висцеральную гиперчувствитель- ность, расстройство центральных регуляторных систем, сенсорно-моторную дисфункцию, повреждающий фактор патологической интестинальной микрофлоры, воспале- ние в ЖКТ, негативные привычки в питании, нервно-пси- хический стресс и др. [1, 2, 16]. Недавние исследования по- казали, что полиморфизм гена транспортера серотонина (SERT) и гена G-протеина (33 (GN(33) ассоциируются с развитием ФД и СРК [17]. Кроме того, важную роль в развитии функциональной патологии ЖКТ играет феномен висцеральной гиперчув- ствительности - повышенной чувствительности рецеп- торного аппарата стенки желудка и кишечника к растяже- нию [2, 18]. В исследовании М.Corsetti и соавт. установили, что более высокие показатели висцеральной гиперчув- ствительности к растяжению желудка у пациентов при «синдроме перекреста» ФД и СРК по сравнению с пациен- тами, страдающими только ФД (4% против 28%) [19]. В слу- чае сочетанной функциональной патологии нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляют у 1/3 пациентов, страдающих СРК [20]. Интересным моментом является наличие сопутствую- щих психических нарушений у пациентов с функциональ- ными заболеваниями органов пищеварения. L.Van Ouden- hove и соавт. (2011 г.) изучали влияние анамнеза жестокого обращения, сопутствующих психических расстройств (де- прессии, панических расстройств) и соматизации на сен- сомоторную функцию желудка у пациентов с ФД [21]. По- лученные результаты свидетельствовали о том, что возраст (p=0,02), анамнез сексуального насилия (р<0,001), физиче- ского насилия (p=0,004) и соматизация (р<0,001) были не- зависимыми факторами, влияющими на порог желудочно- го дискомфорта. Ни один из изученных факторов не ассо- циировался с желудочной аккомодацией до поступления пищи. Анамнез физического насилия (p=0,003) и сомати- зация (р=0,048) независимо влияли на опорожнение же- лудка. В исследовании N.Clauwaert и соавт. (2012 г.) с ис- пользованием факторного анализа показано, что желудоч- ная чувствительность и депрессия ассоциируются с ПДС, тошнотой и рвотой. Опорожнение желудка однозначно связано с эпигастральным болевым синдромом, а сомати- зация - со всеми тремя факторами [22]. По результатам проведенного M.Womble и соавт. (2013 г.) анкетирования 83 американских студентов, устойчивость здоровья имеет положительную корреляцию с такими показателями ха- рактера, как экстраверсия, благосклонность, добросовест- ность и духовность, и имеет отрицательную корреляцию с невротизацией [23]. В последнее время много внимания уделяется значимо- сти инфекционного агента в этиологии ФД и СРК [24]. Так, например, при обследовании 677 пациентов, перебо- левших острым инфекционным гатроэнтеритом (Salmo- nella gastroenteritis), оказалось, что постинфекционная ФД возникает у 1 пациента из 7 за 1 год [24]. В целом считается, что постинфекционная природа ФД имеет место пример- но у 17-20% больных ФД [25]. Терапия функциональных заболеваний органов пище- варения включает много составляющих. Это нормализа- ция образа жизни, коррекция состояния нервно-эмоцио- нальной сферы, диетотерапия, медикаментозное лечение. На сегодняшний день клиницист имеет в своем распоря- жении широкий арсенал фармакологических средств, действующих на разные патогенетические механизмы функциональных расстройств органов пищеварения. С целью коррекции нервно-психического статуса приме- няют нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, анксиолити- ки. Воздействие на моторику ЖКТ также является патоге- нетически обоснованным, как на модели терапии ФД и ГЭРБ (и их сочетания), так и СРК [26-28]. Одним из эф- фективных препаратов является тримебутин, нормали- зующий моторику ЖКТ. Накоплено большое количество информации об эффективном использовании тримебу- тина в лечении функциональных расстройств органов пищеварения [28-30]. Кроме того, широко известным является успешное при- менение пробиотиков в лечении функциональных рас- стройств, в особенности СРК. Препарат, содержащий живые лиофилизированные бак- терии, Линекс, повсеместно с успехом используется в лечении желудочно-кишечных расстройств. Поиск опти- мального пути коррекции многообразных диспепсиче- ских явлений остается актуальным по сей день. В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого Рис. 1. Дизайн исследования. Всего 66 пациентов ЭБ+СРКд -7 ЭБ+СРКз -7 ЭБ+СРКс - 13 ПДС+СРКд - 11 ПДС+СРКз -9 ПДС+СРКс - 17 Рис. 2. Динамика суммарного балла по ВАШ. 120 4 5 3 4 6 7 5 6 4 5 8 9 -я группа -я группа Рис. 3. Диарея. 8 7 -я группа -я группа 1 2 3 4 1 2 3 4 100 80 60 40 20 0 6 5 4 3 2 1 0 является сравнение эффективности и безопасности моно- терапии тримебутином и комплексной терапии тримебу- тином и Линексом у пациентов с «синдромом перекреста» ФД и СРК. В исследовании приняли участие 66 человек обоего по- ла от 18 до 55 лет. 1-ю группу составили 30 человек, кото- рые принимали препарат тримебутин 1 таблетка 200 мг 3 раза в день перед едой в течение 1 мес; 2-ю группу соста- вили 36 человек. Помимо аналогичной схемы приема три- мебутина они принимали Линекс 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 1 мес. Всем пациентам был поставлен диагноз ФД в сочетании с СРК. По сочетанию подтипов ФД и СРК выделено не- сколько подгрупп (рис. 1): синдром ЭБ + СРКд - всего 7 человек; синдром ЭБ + СРКз - всего 7 человек; синдром ЭБ + СРКс - всего 13 человек; ПДС + СРКд - всего 11 человек; ПДС + СРКз - всего 9 человек; ПДС + СРКс - всего 17 человек. -20 Среди пациентов, принявших участие в исследовании, были 37 женщин и 29 мужчин. У пациентов 2-й группы, получавших тримебутин в со- четании с Линексом, суммарный балл по визуальной ана- логовой шкале (ВАШ) снизился примерно на 90% к концу лечения, у пациентов 1-й группы - на 75% (рис. 2) Выра- женность диспепсических жалоб во 2-й группе также сни- зилась в большей степени, чем в 1-й. Характер стула при- близился к «идеальному» 4-му типу по Бристольской шкале во 2-й группе быстрее, чем в 1-й (рис. 3, 4). Уровень каче- ства жизни во 2-й группе оказался выше по сравнению с 1-й к окончанию курса терапии (рис. 5). По оценке основных критериев: уменьшение болевого синдрома, выраженности диспепсических жалоб, нор- мализация формы стула - улучшение качества жизни во 2-й группе пациентов, получавших комбинированную терапию, клиническая эффективность были на 15-20% выше, чем в 1-й группе, получавшей тримебутин в каче- стве монотерапии. Рис. 4. Запор. 4,5 4 3,5 -я группа -я группа 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 Рис. 5. Динамика качества жизни. 0 1 2 3 4 -я группа -я группа -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 К концу курса лечения пациенты обеих групп отметили улучшение самочувствия, побочных эффектов, реакций непереносимости отмечено не было. Таким образом, перекрест симптомов ФД и СРК встреча- ется достаточно часто, существенно затрудняет определение ведущего синдрома, заметно снижает качество жизни и эффективность терапии. При сочетанном воздействии на патогенетические механизмы этих функциональных расстройств положительный терапевтический эффект до- стигается быстрее и имеет более стойкий характер, неже- ли при монотерапии.
×

Об авторах

Алексей Андреевич Самсонов

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: aleksey.samsonov@gmail.com
д-р мед. наук, проф., ГБУЗ МКНПЦ 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Сергей Алексеевич Караулов

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: karaulov_sa@mail.r
канд. мед. наук, ГБУЗ МКНПЦ 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Елена Викторовна Ульянкина

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: pantera7775@yandex.ru
канд. мед. наук, ГБУЗ МКНПЦ 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Александра Валерьевна Яшина

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: a-lex-ga@yandex.ru
аспирант, ГБУЗ МКНПЦ 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 86

Список литературы

  1. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Функциональная диспепсия: современное состояние проблемы. Мед. вестн. МВД. 2013; 4: 38-45.
  2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: 2015.
  3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. М., 2013.
  4. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Яшина А.В. Синдром «перекреста» в симптоматике функциональных заболеваний ЖКТ - коморбидность или общие механизмы патогенеза? В сб.: Первый Университетский Фестиваль терапевтической науки, 24-25 марта 2014 г.. М., 2014; с. 48-9.
  5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/ Florence Consensus Report Gut 2012; 61 (7): 646-64.
  6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Тер. архив. 2014; 3: 94-9.
  7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori: от клинического значения до молекулярных механизмов. Лечащий врач. 2014; 2: 34-40.
  8. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130: 1377-90.
  9. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Функциональная диспепсия: современный алгоритм терапии и реалии российской практики. Consilium Medicum. Приложение Гастроэнтерология. 2014; 1: 27-32.
  10. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013; 5: 17-22.
  11. Tack J, Talley N.J, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-79.
  12. Ford A.C, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. Systematic review and meta - analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8 (5): 401-9.
  13. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Современные немедикаментозные и фармакотерапевтические подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника. Consilium Medicum. Приложение Гастроэнтерология 2014; 2: 47-52.
  14. Halder S.L, Locke G.R, Schleck C.D et al. Natural history of functional gastrointestinal disorders: a 12-year longitudinal population - based study. Gastroenterology 2007; 133 (3): 799-807.
  15. Oshima T, Toyoshima F, Nakajima S, Fukui H. Genetic factors for functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 83-7.
  16. Henry P, Camilleri M, Farrugia F et al. Gastroparesis and Functional Dyspepsia: Excerpts from the AGA/ANMS Meeting. Neurogastroenterol Motil 2010; 22 (2): 113.
  17. Park H. Functional gastrointestinal disorders and overlap syndrome in Korea. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (Suppl. 3): 12-4.
  18. Rita B. Functional dyspepsia. Ther Adv Gastroenterol 2010; 3 (3): 145-64.
  19. Corsetti M, Caenepeel P, Fischler B et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004; 99 (6): 1152-9.
  20. Ahmed A.B, Matre K, Hausken T. Rome III subgroups of functional dyspepsia exhibit different characteristics of antral contractions measured by strain rate imaging - a pilot study. Ultraschall Med 2012; 33 (7): E233-240.
  21. Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Vos R et al. Abuse history depression, and somatization are associated with gastric sensitivity and gastric emptying in functional dyspepsia. Psychosom Med 2011; 73 (8): 648-55.
  22. Clauwaert N, Jones M, Holvoet L et al. Associations between gastric sensorimotor function, depression, somatization, and symptom - based subgroups in functional gastroduodenal disorders: are all symptoms equal? Neurogastroenterol Motil 2012; 24 (12): 1088-e565.
  23. Womble M.N, Labbe M, Cochran C. Spirituality and personality: understanding their relationship to health resilience. Psychol Rep 2013; 112 (3): 706-15.
  24. Mearin F, Pérez-Oliveras M, Perelló A et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one - year follow - up cohort study. Gastroenterology 2005; 129 (1): 98-104.
  25. Compare D, Pica L, Rocco A et al. Effects of long - term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest 2011; 41 (4): 380-6.
  26. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения синдрома функциональной диспепсии. Мед. совет. 2012; 9: 13-20.
  27. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012; 2: 56-60.
  28. Яковенко А.В., Иванов А.Н., Прянишникова А.С и др. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника Лечащий врач. 2011; 7.
  29. Белоусова Е.А. Лекарственные средства - лиганды опиатных рецепторов и их применение в гастроэнтерологии. Фарматека. 2011; 2 (215). 26-31.
  30. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res 1997; 25 (5): 225-46.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Консилиум Медикум", 2015

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.