Боль в спине: эпидемиология, этиология, лечение

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В любое время 18% населения мира могут испытывать боль в нижней части спины, а 38% людей будут испытывать такую боль в течение 1 года. Боль в спине относится к числу очень дорогостоящих нарушений здоровья. После острого эпизода боли в нижней части спины 1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, и примерно 1/2 из них обратятся за медицинской помощью. В статье представлены основные причины боли в спине и принципы терапии. На сегодняшний день приоритетным направлением ведения больного с болью в спине является максимально раннее купирование болевого синдрома. Для купирования острой боли в спине наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные препараты. С этой целью применяют как селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа, так и неселективные ингибиторы циклооксигеназы двух типов. Представлены преимущества назначения при боли в спине нимесулида (Найза) - представителя класса селективных ингибиторов циклооксигеназы-2.

Полный текст

О том, что боль в спине, а чаще всего это боль в нижней части спины (БНС), является чрезвычайно распространенной патологией, знают большинство врачей, и часто не только по обращаемости пациентов, но и на собственном опыте. В любое время 18% населения мира могут испытывать БНС, а 38% людей будут испытывать такую боль в течение 1 года [1]. Боль в спине является одной из ведущих причин потери здоровья во всем мире [2]. В течение жизни она возникает у 60-90% населения и ежегодно отмечается у 25-40%. В клинических исследованиях ремиссия при БНС на 1 год колеблется от 54 до 90%. После острого эпизода БНС 1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, и примерно 1/2 из них обратятся за медицинской помощью. Если пациент испытал два и более эпизодов боли в пояснице, то в течение года у него будет тройной шанс повторения БНС [3]. Исследования показали, что заболеваемость БНС наиболее высока на 3-м десятилетии, общая распространенность увеличивается до достижения возраста 60-65 лет, а затем постепенно снижается. Из факторов риска возникновения БНС отмечают низкий уровень образования, наличие стресса, тревоги, депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте [4]. Предикторами плохого восстановления при боли в спине или ограничения трудоспособности также являются: изначально интенсивная боль, наличие сопутствующих психических заболеваний, низкий уровень общего здоровья и ряд психосоциальных факторов [5]. Было установлено, что склонность к самоубийствам при низком уровне боли, низкий уровень надежды на выздоровление, повышенный уровень тревоги, представления пациента о болезни как о катастрофе, психологический дискомфорт (наличие тревоги, депрессии и стресса) и наличие пассивных стратегий преодоления боли связаны с плохими результатами восстановления при БНС [6, 7]. При этом пациенты, имеющие более высокий уровень страха или большое количество неадекватных катастрофических убеждений, чаще обращаются за медицинской помощью [8]. В недавнем исследовании по изучению представленности боли в спине среди населения приняли участие немецкие муниципальные работники по сбору отходов большого европейского города. Авторы изучали состояние здоровья и качество жизни данной категории людей в кросс-секционном исследовании. Это было перекрестное исследование с неслучайной выборкой из 65 человек (62 мужчины, 3 женщины) работников отдела санитарии Гамбурга. Наиболее распространенной проблемой со здоровьем у них были скелетно-мышечные жалобы (боль в спине - у 67,2%, другие скелетно-мышечные жалобы - у 15,4%). Астма или хроническая обструктивная болезнь легких была у 15,4% рабочих (все активные курильщики). Наличие боли в спине было связано и со снижением качества жизни (относительный риск 3,1, 95% доверительный интервал) [9]. Мало кто знает, что БНС относится еще к числу очень дорогостоящих нарушений здоровья [10]. По некоторым оценкам, затраты на лечение боли в спине составляют 2% от валового внутреннего продукта в развитых странах [11]. Затраты при БНС складываются из значительного использования медико-санитарной помощи, но большая часть издержек приходится на дни нетрудоспособности и снижение производительности труда. Поэтому вмешательства, которые способствуют скорейшему возвращению к труду и минимизируют потерю производительности труда, могут оказать наибольшее положительное влияние на социальное бремя при БНС [12]. Боль в спине классифицируют по длительности, что имеет большое клиническое значение, так как на основании этой классификации должна строиться тактика ведения пациентов [13]. Так, если у пациента острая боль - необходимо обезболивание, подострая - также необходимо обезболивание, но с применением безопасных препаратов для длительного приема, при наличии хронической боли - применение специфических препаратов, в частности антидепрессантов и антиконвульсантов. Классификация боли в спине по длительности: 1. Острая (до 6 нед). 2. Подострая (6-12 нед). 3. Хроническая (более 12 нед). Основные причины боли в спине [14] 1. Вертеброгенные: • Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: а) патология межпозвонковых дисков; б) артроз фасеточных суставов; в) стеноз позвоночного канала. • Травма. • Аномалии развития. • Опухоли. • Спондилиты. • Метаболические спондилопатии. • Другие. 2. Невертеброгенные: • Растяжение мышц и связок. • Миофасциальный синдром. • Фибромиалгия. • Миозит. • Заболевания внутренних органов. • Аневризма брюшного отдела аорты. • Процессы в забрюшинном пространстве. • Артроз тазобедренного сустава. • Психические расстройства. • Другие. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра вся дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника и формирующих его структур представлена в классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в рубрике «Дорсопатия» (М40-М54). Под термином «дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративной патологией структур позвоночника, а также окружающих его тканей [15]. В большинстве случаев (до 80-90%) боль в спине носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [16]. В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют две основные группы синдромов - рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Существует возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений [17]. К числу факторов риска развития неспецифической боли в спине можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни. В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноцицепторов. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают различной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической боли в спине является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов. Компрессионная радикулопатия обусловлена сдавлением и натяжением чувствительного корешка, что сопровождается его ишемией, отеком и асептическим воспалением. Согласно эпидемиологическим исследованиям, компрессионная радикулопатия составляет до 7-10% всех причин болей в спине и встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При этом пик заболеваемости у мужчин превышает пик заболеваемости у женщин в среднем на 10 лет. У значительного числа пациентов удается установить в анамнезе физические перегрузки или травму. В пользу радикулярной боли будут свидетельствовать ее высокая интенсивность с иррадиацией в конечность в зоне иннервации определенного корешка, преобладание боли в конечности над болью в спине, наличие признаков нарушения функции корешка (слабость и гипотрофия «индикаторных» мышц, выпадение соответствующих рефлексов, сенсорные нарушения в зоне иннервации корешка) и выраженных симптомов натяжения нервных стволов, часто положителен симптом кашлевого толчка Дежерина. Интенсивный стреляющий характер радикулярной боли связан с тем, что в ее формировании помимо ноцицептивных механизмов участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка [18]. Около 5% случаев боли в спине может быть вызвано специфическими причинами, в литературе рекомендуют выделять так называемые «красные флаги», т.е. признаки, указывающие на серьезную патологию (см. таблицу). Среди больных с подозрением на наличие серьезной патологии следует особенно внимательно относиться к пациентам до 15 и после 50 лет с наличием немеханического характера боли (сохранение боли в ночное время и покое), лихорадки, боли, сопровождающейся слабостью или онемением ниже уровня колен, тазовой дисфункцией, нарастанием неврологического дефицита, травмой, длительным приемом стероидов в анамнезе, с симптомами онкологического заболевания и т.д. Подобные больные нуждаются в экстренном обследовании [19]. Для решения этой задачи ведущее значение имеют тщательный сбор анамнеза и соматическое обследование, при необходимости - проведение дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование позвоночника, компьютерная и магнитно-резонансная томография, общий и биохимический анализы крови и др.) [20]. Терапия болевого синдрома На сегодняшний день приоритетным направлением ведения больного с болью в спине является максимально раннее купирование болевого синдрома. Важно вовлекать пациента в комплекс восстановительного и реабилитационного лечения. Исключительно важным является предупреждение формирования хронического болевого синдрома. Определяющую роль в выборе лечения играют такие факторы, как интенсивность и длительность боли, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость проводимой терапии. Для купирования острой боли в спине наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С этой целью применяются как селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, так и неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов. Наряду с НПВП широко применяются миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклофен). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов. ЦОГ-2-ингибирование на периферическом уровне сегодня достаточно хорошо и полно описанный процесс, который обусловлен блокадой ЦОГ-2, уменьшением синтеза простагландинов, угнетением периферической сенситизации и, как следствие, обратной инволюцией центральных механизмов поддержания боли [21]. Представления о механизмах спинальной ингибиции ЦОГ-2 претерпели значительные изменения за последние десятилетия. Первоначально на экспериментальных животных моделях было показано усиление выработки простагландинов на спинальном уровне в ответ на боль и периферическое воспаление [22]. Далее было продемонстрировано обусловленное болью усиление выработки ЦОГ-1 в ганглиях дорзальных корешков, а ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - в заднем роге спинного мозга [23]. Затем с помощью интратекального введения ряда НПВП, как селективных, так и неселективных, таких как диклофенак, индометацин, мелоксикам, целекоксиб, была продемонстрирована роль ЦОГ-2-ингибирования в подавлении синтеза простагландинов клетками спинного мозга. Несколько различных НПВП (индометацин, диклофенак, кеторолак) при интратекальном введении животным показали свою эффективность в отношении механической гипералгезии и временной суммации, что позволило предположить их модулирующее действие в отношении центральной сенситизации и нейрональной пластичности [24]. У животных НПВП уменьшали гипералгезию, вызванную введением α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты, N-метил-D-аспратата и субстанции Р, что позволяло теоретически обсуждать роль НПВП в блокировании процесса перехода острой боли в хроническую [25]. Несколько интересных фактов буквально недавно было получено в отношении селективных ингибиторов ЦОГ-2, так же во время исследования на модели периферического воспаления у животных. Было показано, что только селективные ЦОГ-2-ингибиторы, но не традиционные НПВП, блокируют выработку простагландинов на более поздних, стабильных стадиях гипервозбудимости спинальных нейронов, через несколько часов от момента развития воспаления. При этом в самом начале экспериментального воспаления обе группы препаратов в равной степени влияют на подавление простагландинов. В результате исследований на животных были созданы теоретические предпосылки к обсуждению в соответствующей литературе центрального механизма действия НПВП [26]. В современной медицине приоритет отдается НПВП, избирательно ингибирующим ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам), которые в отличие от неселективных ингибиторов обладают значительно менее выраженными побочными эффектами. Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) - НПВП, представитель класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, выпускается компанией Dr. Reddy`s Laboratories под торговым названием Найз. Основной механизм действия нимесулида - ингибирование ЦОГ-2. К дополнительным механизмам противовоспалительной активности НПВП относят подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, ингибицию активации фактора транскрипции NF-κВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов, или даже опиоподобные эффекты. Вероятно, высокая эффективность нимесулида частично обусловлена дополнительными ЦОГ-независимыми эффектами. Например, нимесулид влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает ульцерогенный эффект. Дополнительным преимуществом нимесулида является быстрое развитие действия. Найз в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ не оказывает отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид ингибирует интерлейкин-1β и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое защитное действие в отношении хряща, что особенно важно при поражении суставного аппарата позвоночника и для больных остеоартрозом [27]. Найз, несомненно, эффективный НПВП для лечения острой боли. Отсутствие взаимодействия с ЦОГ-1 обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, системы свертывания крови. Найз - препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций, а при кратковременном использовании (менее 15 дней) не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен) [28]. В одном из исследований (двойное слепое проспективное рандомизированное) изучали эффективность применения нимесулида для лечения пациентов с острой неспецифической БНС [29]. Основную группу составили 104 пациента в возрасте 18-65 лет, получавшие нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, больные группы сравнения получали ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки. В обеих группах к окончанию курса лечения имел место положительный эффект в виде полного или значительного устранения болевого синдрома, однако прием нимесулида вызывал достоверно более полное его купирование. Одновременно отмечались нарастание объема активных движений в нижней части позвоночника и восстановление нормальной осанки. Важно, что побочные эффекты (в том числе гастроинтестинальные) чаще наблюдались в группе сравнения - в 21%, тогда как среди принимавших нимесулид они были выявлены только в 13%. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения нимесулида в указанных дозах и позволили авторам сделать вывод о возможности его применения у пациентов с БНС. Говоря о боли в спине, нельзя забывать о профилактических мероприятиях. К основным путям профилактики относят: правильную осанку, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишней массы тела. Своевременное и правильное установление диагноза, проведение курса лечения в адекватные сроки и при помощи соответствующих доз препаратов способны обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, предотвратить хронизацию процесса и уменьшить число обострений.
×

Об авторах

Ольга Владимировна Котова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

Email: ol_kotova@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр., врач-невролог

Елена Сергеевна Акарачкова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

Email: nevrous@mail.ru
д-р мед. наук, врач-невролог , президент международного общества «Стресс под контролем»

Список литературы

  1. Hoy D, Bain C, Williams G. et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum 2012; 64 (6): 2028-37.
  2. Vos T, Flaxman A.D, Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380 (9859): 2163-96.
  3. Machado G.C, Maher C.G, Ferreira P.H et al. Can Recurrence After an Acute Episode of Low Back Pain Be Predicted? Phys Ther 2017; 97 (9): 889-95. doi: 10.1093/ptj/pzx067
  4. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24 (6): 769-81. doi: 10.1016/j.berh.2010.10.002
  5. Hayden J.A, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol 2009; 62 (8): 781-96.
  6. Wertli M.M, Rasmussen-Barr E, Weiser S. et al. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine 2014; 14 (5): 816-36.
  7. Hall A.M, Kamper S.J, Maher C.G.et al. Symptoms of depression and stress mediate the effect of pain on disability. Pain 2011; 152 (5): 1044-51.
  8. Boer M.J, Struys M.M, Versteegen G.J. Pain-related catastrophizing in pain patients and people with pain in the general population. Eur J Pain 2012; 16 (7): 1044-52.
  9. Velasco Garrido M, Bittner C, Harth V, Preisser A. Health status and health-related quality of life of municipal waste collection workers - a cross-sectional survey. J Occup Med Toxicol 2015; 8: 10-22.
  10. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008; 8 (1): 8-20.
  11. Wieser S, Horisberger B, Schmidhauser S et al. Cost of low back pain in Switzerland in 2005. Eur J Health Econ 2011; 12 (5): 455-67.
  12. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008; 8 (1): 8-20.
  13. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Данилов А.Б. Вопросы длительной терапии болевых синдромов. Рус. мед. журн. 2015; 23 (30): 16-8
  14. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium Medicum. 2004; 6 (8).
  15. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. Под ред. В.Н.Штока, О.С.Левина. М.: МИА, 2006
  16. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015
  17. Котова О.В. Острая боль в нижней части спины: не дать болезни затянуться. Фарматека. 2012; 14 (247): 60-4.
  18. Прокопенко С.В., Исаева Н.В., Шанина Е.Г. Диагностика и лечение боли в спине у пациентов с коморбидной патологией. РМЖ. 2017; 24: 1593-8.
  19. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практ. врача. Изд. 9-е, доп. и перераб. М.: Медпресс-информ, 2013; с. 183-200.
  20. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М., 2005
  21. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009
  22. Samad T.A, Moore K.A, Sapirstein A.et al. Interleukin-1 beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature 2001; 410 (6827): 471-5.
  23. Malmberg A.B, Yaksh T.L. Hyperalgesia mediated by spinal glutamate or substance P receptor blocked by spinal cyclooxygenase inhibition. Science 1992; 257 (5074): 1276-9.
  24. Yamamoto T, Sakashita Y. COX-2 inhibitor prevents the development of hyperalgesia induced by intrathecal NMDA or AMPA. Neuroreport 1998; 9 (17): 3869-73.
  25. Euchenhofer C, Maihófner C, Brune K. et al. Differential effect of selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor NS 398 and diclofenac on formalin-induced nociception in the rat. Neurosci Lett 1998; 248 (1): 25-8.
  26. Telleria-Diaz A, Schmidt M, Kreusch S. et al. Spinal antinociceptive effects of cyclooxygenase inhibition during inflammation: Involvement of prostaglandins and endocannabinoids. Pain 2010; 148 (1): 26-35.
  27. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 100-3.
  28. Котова О.В. Боль в спине: предотвратить хронизацию. РМЖ. 2011; 30: 1872-3.
  29. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine 2000; 25 (12): 1579-85.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Консилиум Медикум", 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.