Обновленные клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 9-й выпуск. На что обратить внимание

Аннотация

Интервью с академиком РАН, доктором медицинских наук, профессором, директором Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России Мариной Владимировной Шестаковой.

Полный текст

- Марина Владимировна, когда ожидается выход 9-го выпуска Алгоритмов? - С 22 по 25 мая будет проходить VIII (XXVI) Национальный конгресс эндокринологов «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение». Традиционно на конгрессе мы обозначаем все новое и значимое, что произошло в эндокринологии за последние 1-2 года. В 2019 г. мы переиздаем наши уже ставшие традиционными «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Эти рекомендации претерпели уже 8 выпусков, последний был в 2017 г. Могу отметить, что данные клинические рекомендации очень востребованы, они стали настольной книгой эндокринологов и врачей других специальностей, встречающихся в своей практике с больными сахарным диабетом (СД). Мы обновляем Алгоритмы раз в 2 года, и в 2019 г., к конгрессу, выходит 9-й выпуск. - Какие основные изменения внесены в текст этих рекомендаций? - За последние 2 года произошло множество событий, и Алгоритмы оперативно откликаются на наиболее значимые из них. Мы внесли коррективы в персонализированные подходы лечения СД, главным образом 2-го типа (СД 2), потому что основные новости и события коснулись подходов к лечению именно этого варианта диабета. Если диабет 1-го типа пока находится в ожидании новых открытий в лечении, то о диабете 2-го типа можно сказать, что революционные события уже происходят. Главное, что произошло в отношении диабета 2-го типа, - это изменение парадигмы лечения. Еще 10 лет назад, до 2008 г., основная идеология в лечении заключалась в стремлении любой ценой достичь идеальной компенсации диабета по показателю гликированного гемоглобина (HbA1c). Идеальной считалась компенсация при достижении уровня HbA1c в диапазоне 6,5-7,0%. После 2008 г. были получены результаты крупнейших международных рандомизированных клинических исследований, которые заставили нас пересмотреть такой подход. Тогда мы поняли, что эта «идеальная» цель не может подходить всем, у каждого пациента она должна быть индивидуализированной. И, выстраивая план лечения пациентов, мы стали стремиться к индивидуальной цели: у кого-то это 6,5% гликированного гемоглобина, у кого-то - 7,0-7,5%, у пожилых это может быть даже 8,0-8,5%, чтобы не спровоцировать гипогликемию. В настоящее время коррективы вносятся и в этот посыл. Стремление к поддержанию индивидуального целевого уровня гликемии сохраняется, но главной целью лечения становятся увеличение продолжительности жизни больного, снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистой смерти. В 60-70% случаев смерть наступает в результате фатальных осложнений ССЗ. Сегодня идеология индивидуализированного лечения диабета 2-го типа прежде всего базируется на предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, сосудистой смертности. Исследования последних лет продемонстрировали, что это возможно. Появились новые классы сахароснижающих препаратов, которые в крупных клинических испытаниях продемонстрировали возможность снижения вероятности сердечно-сосудистых событий и увеличения продолжительности жизни больных. Речь идет о двух группах препаратов - это агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа - иНГЛТ-2 (глифлозины). Среди арГПП-1 доказали такой эффект лираглутид (в нашей стране он зарегистрирован и широко используется), семаглутид (этот препарат находится сейчас на стадии регистрации, но мы уже вносим его в Алгоритмы с пометкой «в ожидании регистрации»). Такой эффект доказал еще альбиглутид, но его регистрация в нашей стране не планируется. Кроме того, уже сейчас опубликован лаконичный пресс-релиз о наличии кардиопротективного эффекта у препарата дулаглутид (исследование REWIND). Полностью результаты исследований дулаглутида будут доложены на конгрессе Американской диабетической ассоциации (ADA) в июне 2019 г. Из иНГЛТ-2 (глифлозинов) у больных СД 2 доказали выраженный кардиопротекторный эффект все три зарегистрированных препарата: эмпаглифлозин (в исследовании EMPA-REG OUTCOME препарат доказал и снижение вероятности повторных сердечно-сосудистых событий, и сердечно-сосудистой смертности, и даже общей смертности у пациентов, имеющих атеросклеротические ССЗ - АССЗ в анамнезе), канаглифлозин (в исследовании CANVAS) и дапаглифлозин (в исследовании DECLARE). Исследование DECLARE с дапаглифлозином несколько отличается от исследований EMPA-REG OUTCOME и CANVAS по характеристикам участвующих в испытании больных. Если в исследовании эмпаглифлозина EMPA-REG OUTCOME 99% пациентов уже перенесли сердечно-сосудистые события - инфаркт, инсульт, ампутации, операции на сосудах сердца и др., то в DECLARE таких пациентов было только 40%, остальные 60% пациентов имели только факторы риска сердечно-сосудистых событий, т.е. речь шла о первичной профилактике. Исследование DECLARE подтвердило возможность профилактики сердечной недостаточности (СН) у всех пациентов - как в группе первичной, так и группе вторичной профилактики, продемонстрировало защиту конкретно от повторного инфаркта миокарда, если предыдущий был перенесен в диапазоне до 2 лет до включения в исследование, а также показало возможность защиты почек как в группе первичной, так и вторичной профилактики. Напомню, что во все эти исследования включались пациенты с СД 2. Результаты исследований показали, что сахароснижающие препараты демонстрируют кардиопротективный и нефропротективный эффекты в той же мере, как и препараты, которые создавались специально для лечения заболеваний сердца или почек, и это удивительный факт. Некоторые известные кардиологи считают, что глифлозины называются антидиабетическими или сахароснижающими по чистой случайности. По их мнению, глифлозины прежде всего являются кардиологическими препаратами, а то, что они снижают сахар, - их плейотропный эффект. Такое мнение имеет все основания, потому что основной эффект глифлозинов, как мы теперь знаем, - предупреждение развития и прогрессирования СН, причем любой - как со сниженной, так и с сохранной фракцией выброса. К концу 2020 г. будут завершены исследования с использованием глифлозинов, которые проводят уже не эндокринологи на популяции пациентов с диабетом, а кардиологи у больных с СН без диабета. Учитывая все изложенное, масштаб полученных данных, в Алгоритмах мы расширили, уточнили и детализировали нашу таблицу по персонализированному лечению диабета 2-го типа (табл. 1). Мы внесли изменения во все графы данной таблицы: «приоритетные препараты», «безопасные/нейтральные препараты» (их можно назначить, они не влияют на основную проблему) и «нерекомендованные препараты» для различных клинических ситуаций. Впервые обозначена группа пациентов с диабетом 2-го типа, имеющих только сердечно-сосудистые факторы риска (артериальную гипертонию, ожирение, дислипидемию), еще не перенесшие ни инфаркта, ни инсульта, ни других осложнений. Этой категории пациентов можно назначать препараты из группы арГПП-1 либо глифлозины начиная с дебюта диабета и для профилактики сердечно-сосудистых событий. Для обоих классов препаратов класс доказательности в отношении первичной профилактики АССЗ пока не очень высокий (по всем критериям это класс 2b). Но обозначить такую опцию мы сочли необходимым. Еще одна графа таблицы - больные, страдающие АССЗ. У таких пациентов в приоритете, конечно, арГПП-1 и глифлозины. У пациентов с СН бесспорные лидеры - глифлозины, а не арГПП-1, поскольку последние никак не влияют на СН, они нейтральны к ней. Более того, в последних зарубежных рекомендациях 2018 - начала 2019 г. указано, что, если пациент получает сахароснижающие препараты, но не получает глифлозины, рекомендуется дополнить терапию глифлозином вместо одного из ранее применяемых сахароснижающих препаратов, потому что он предупреждает прогрессирование СН. Далее в таблице идут позиции по болезни почек; в приоритете опять же арГПП-1 и глифлозины. Также сохраняет свое приоритетное положение гликлазид МВ из группы препаратов сульфонилмочевины (ПСМ), поскольку у него есть хорошая доказательная база по положительному влиянию на почки по результатам крупного исследования ADVANCE. Таблица дополнена данными о препаратах, чьи эффекты безопасны или опасны в отношении развития гипогликемических состояний. Таким образом, эта важная для практической работы таблица детализирована и расширена. - Марина Владимировна, внесены ли изменения в стратификацию лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте заболевания? - Мы несколько перефразировали наши схемы сахароснижающей тактики при диабете 2-го типа, начиная с его дебюта. Если ранее мы ориентировались на усредненный уровень HbA1c в дебюте (диапазон 6,5-7,5% - начинали с монотерапии, выше 7,5 и до 9% - начинали с двойной терапии; выше 9% - с тройной терапии или инсулина), то теперь тактика иная. Мы несколько видоизменили обоснование терапии в дебюте заболевания. Теперь рекомендуется следующая тактика: • если выявленный уровень HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень пациента не более чем на 1% - показана монотерапия; • если выявленный уровень HbA1c превышает целевой уровень на 1,0-2,5% - показана двойная терапия сразу со старта; • если выявленный уровень HbA1c превышает целевой уровень больше чем на 2,5%, то можно начать с тройной терапии или инсулинотерапии (см. рисунок). Эту часть мы видоизменили, поскольку считаем такой персонализированный подход более правильным, чем ориентиры на усредненные параметры. В Алгоритмах приведена таблица, позволяющая выбрать индивидуальную цель терапии, ориентируясь на уровень HbA1c и исходя из возраста пациента, наличия атеросклеротических осложнений и риска гипогликемии (табл. 2). Похожая таблица и раньше присутствовала в Алгоритмах, но мы ее расширили. Пожилой возраст мы сейчас разбили на несколько градаций в зависимости от функциональной активности пациента. К функционально независимым пациентам относятся пожилые люди, которые сами себя обслуживают и не нуждаются в посторонней помощи; к пожилым, функционально зависимым, отнесены люди, которые нуждаются в посторонней помощи, которые находятся в состоянии старческой астении, деменции или на завершающем этапе жизни. Для пожилых пациентов предлагается несколько вариантов целевого уровня HbA1c. У пожилых и функционально активных больных целевой уровень может быть почти такой же, как и у среднего возраста - 7,5%. В то же время для пациентов при низкой ожидаемой продолжительности жизни цели лечения становятся менее строгими, а на завершающем этапе жизни нужно стремиться к тому, чтобы не было явных признаков декомпенсации - гипо- или гипергликемии. - Внесены ли еще какие-то изменения в Алгоритмы? Да, конечно. Немного обновлены позиции по метаболической хирургии как методу лечения СД с морбидным ожирением. Эта глава была в прошлом выпуске от 2017 г. В обновленные Алгоритмы мы ввели информацию о том, как вести пациентов после хирургического вмешательства. В предыдущем выпуске были описаны показания к хирургическому лечению, выбор варианта операции. Однако было недостаточно информации по тому, как вести пациентов после хирургического лечения. Ведь у пациентов существенно меняется образ жизни, меняется анатомическое строение желудочно-кишечного тракта, по-другому усваивается пища, может развиваться синдром мальабсорбции, не усваиваются витамины. Мы расширили соответствующий раздел Алгоритмов, пополнили рекомендациями о том, как вести себя после операции, чем лечиться, как замещать витаминную и минеральную недостаточность. Обновлены позиции по целевым значениям уровня артериального давления (АД). Учитывая накопленные масштабные данные по факторам риска, в частности по АД при СД, и следуя европейским рекомендациям, мы ужесточили требования к контролю АД при СД. Как вы помните, несколько лет назад мы придерживались таких параметров целевого АД у пациентов с диабетом: систолическое АД 130 мм рт. ст. и не выше, диастолическое АД - 80 мм рт. ст. и не выше. Затем все страны мира, мотивируясь недоказанностью пользы, сделали ошибочный шаг: эта жесткая планка была поднята до 140 и 90. В результате мы увидели негативные последствия такого решения. Нужно отметить, что мы старались удержаться на прежних позициях и все-таки сделали в предыдущих российских рекомендациях шаг навстречу европейским рекомендациях: мы не указали строго 140, но рекомендовали придерживаться диапазона от 120 до 140 мм рт. ст. Теперь мы, как и наши европейские коллеги, вновь вернулись к прежним, более жестким параметрам целевого АД для пациентов с диабетом - до 130 и 80 мм рт. ст., но оговариваем нижний порог: ниже 130, но не ниже 120 мм рт. ст. по систолическому АД; ниже 80, но не ниже 70 мм рт. ст. по диастолическому АД, поскольку иначе оно будет чрезмерно низким, особенно для пожилых людей. В Алгоритмах теперь присутствуют градации по пожилым в отношении АД. Для пожилых целевые уровни АД несколько выше, чем для общей популяции больных. Это обусловлено необходимостью обеспечения достаточной перфузии мозга и почек, поэтому для пожилых пациентов с диабетом старше 65 лет целевой уровень систолического АД<140 мм рт. ст. считается допустимыми. Внесены изменения в раздел Алгоритмов, который касается дислипидемии при диабете. Выделена группа больных сверхвысокого риска повторных атеросклеротических заболеваний, у которых прогрессирование атеросклеротического поражения артерий, развитие острого коронарного синдрома или критической ишемии нижних конечностей сохраняется, несмотря на достижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности ниже 1,8 ммоль/л. У таких больных целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности должен быть не выше 1,5 ммоль/л. В Алгоритмы добавлены рекомендации по диагностике и лечению синдрома гипогонадизма у мужчин с СД 2. Это клинический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Этой главы ранее в Алгоритмах не было, она введена впервые. Появление этой главы связано с получением результатов Российского межрегионального исследования. Для уточнения распространенности этого состояния пациенты в разных регионах страны на амбулаторном этапе проходили лабораторную диагностику гипогонадизма. Оказалось, что почти каждый третий (32%) мужчина с диабетом 2-го типа в возрасте старше 45 и до 70 лет страдает гипогонадизмом, подтвержденным результатами гормонального обследования. И, конечно, таких людей можно и нужно лечить препаратами тестостерона. В соответствующей главе мы указываем, как выявлять гипогонадизм, что нужно исследовать, какими препаратами можно помочь скорректировать это состояние. - Марина Владимировна, благодарим Вас за интервью.