Enhancing cardiac rehabilitation outcomes with patient models: a retrospective study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Одной из значимых медицинских и социальных проблем являются сердечно-сосудистые заболевания. В современном мире и России ведущей причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Восстановление функций пациента после перенесенного острого коронарного синдрома, оперативных вмешательств на сердце и сосудах достигается проведением реабилитационного лечения [1]. Кардиореабилитация (КР) является важной частью медицинской помощи больным с ИБС и имеет приоритетное значение. Программы КР направлены на улучшение качества жизни и повышение выживаемости больных ИБС [1–6].

На сегодня большое значение имеет эффективность реабилитационных мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях. Реабилитация пациентов с болезнями системы кровообращения (БСК) включает мероприятия медицинского, физического, психологического и социального характера [6–8]. Одной из особенностей реабилитации является ее мультидисциплинарный подход [5, 9–11].

Одной из ключевых задач современной КР является объективная оценка ее эффективности. Наряду с универсальными шкалами оценки общего функционального статуса, мобильности и повседневной активности (индекс Бартела, шкала Берга), крайне важным является применение специфических инструментов, валидированных именно для пациентов кардиологического профиля [1, 3]. К таким инструментам относятся оценка толерантности к физической нагрузке с использованием теста шестиминутной ходьбы (ТШМ) и определение функционального класса (ФК), оценка клинического прогноза по шкале оценки риска летальности и развития инфаркта миокарда GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), а также стандартизированная оценка психоэмоционального состояния, часто нарушенного у данной категории больных [2, 6]. Использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья позволяет унифицировать описание реабилитационного диагноза, поставить измеримые цели и оценить результаты реабилитации, что особенно актуально для мультидисциплинарного подхода в КР [1].

Повышение доступности медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» является одной из современных целей системы здравоохранения. Ее реализация предполагает обязательное выполнение порядков и стандартов медицинской помощи, учет особенностей статистических и материально-технических показателей системы здравоохранения в конкретных регионах и отдельных медицинских организациях, использование шкал реабилитационной оценки для оценки хода реабилитационного лечения [5, 9, 12]. В связи с этим на современном этапе необходимо уточнение принципов маршрутизации пациентов с БСК с целью разработки конкретных мероприятий и более эффективного проведения реабилитационного лечения.

ЦЕЛЬ

Сформировать модели пациентов, максимально «отвечающих» на 2-й и 3-й этапы реабилитационного лечения, на основании анализа факторов, влияющих на эффективность КР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Научное исследование осуществлялось в течение 2024 г. на базе ГАУДПО «Уральский институт управления здравоохранением им. А.Б. Блохина». Сотрудниками Института разработана электронная форма для внесения медицинскими организациями оценочных показателей эффективности КР в автоматизированной системе «Мониторинг деятельности медицинских учреждений» (monitoring.miss66.ru) и алгоритм ее заполнения. Разработанная рабочей группой форма мониторинга состояла из 8 разделов, включающих 134 показателя. Для анализа учитывались законченные случаи реабилитации пациентов, прошедших 2-й и/или 3-й этапы после перенесенного острого инфаркта миокарда (со стентированием, без стентирования) за 2023 г. Источником информации явились истории болезни пациентов (учетные формы № 003/у, 003-2/у-88). Электронная форма не содержала персональных данных пациентов, результаты исследования использовались исключительно в агрегированном виде, поэтому исследование не требовало одобрения этического комитета. Выборочная совокупность включала 753 случая госпитализации пациентов с БСК на 2-м и 3-м этапах.

В рамках исследования проведен математический анализ. Основная идея проведения анализа состояла в сравнении пар групп наблюдений (пациентов), различающихся по степени эффективности проведенной КР, с целью оценки влияния различных факторов на соответствующий эффект. Суть математического анализа состояла в том, чтобы выявить факторы, существенно влияющие на эффективность реабилитации. Для этого были сформированы подгруппы наблюдений соответственно с высокой и низкой величиной полученного реабилитационного лечения и выявлены признаки, частота встречаемости которых существенно различалась в этих подгруппах.

Для проведения математического анализа использовались данные, представленные медицинской организацией № 1, осуществляющей 2-й этап КР (594 случая) и медицинской организацией № 2, осуществляющей 3-й этап КР (159 случаев). Сформирован вариант базы данных, проведен анализ градации по возрасту, диагнозу, полу, по значениям по визуально-аналоговой шкале/шкале оценки боли при поступлении, шкале баланса Берга при поступлении, шкале падений Морзе при поступлении, шкале оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений, шкале GRACE при поступлении, шкалам госпитальной тревоги и депрессии HADS-A и HADS-D, шкале Борга, индексам Ривермид, Бартела, индексу массы тела (ИМТ), шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), ФК, наличию в семейном анамнезе ИБС, гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина ≥ 5 ммоль/л), артериальной гипертензии (уровень артериального давления ≥ 140/90 мм рт. ст.), повышенного уровня глюкозы венозной плазмы крови (≥ 6,1 ммоль/л), курения в анамнезе, консультаций по отказу от курения (поведенческие и фармацевтические вмешательства), проведения магнито-лазерной терапии. В связи с тем, что в перечень включенных в анализ потенциально влияющих факторов вошли показатели различных типов (количественные, категориальные, двоичные), было принято решение привести их к двоичному виду и проанализировать с помощью непараметрических критериев χ² и Фишера. После преобразования общее количество двоичных переменных составило 66. В качестве основных критериев оценки качества проведенной КР пациентов и для формирования групп сравнения в соответствии с поставленной задачей было предложено использовать прирост значений критерия ТШМ при выписке пациента, а также величину изменения ФК по данному критерию.

Пациенты 2-го этапа (круглосуточный стационар) и 3-го этапа (дневной стационар) представляли собой различные клинические группы. На 2-м этапе преобладали пациенты с более тяжелым исходным состоянием: более низкой дистанцией ТШМ при поступлении, более высоким ФК и значениями по ШРМ. В связи с этими различиями анализ эффективности проводился отдельно для каждого этапа.

Проведено формирование задач анализа влияния факторов на эффективность КР. Предварительный визуальный анализ данных, упорядоченных по величине прироста ТШМ (в процентах) на 2-м этапе реабилитации, показал, что более высокие значения прироста ТШМ оказались у пациентов, имевших при поступлении в медицинские организации значения ФК, равные 3 или 4, а более низкие — у пациентов с соответствующими значениями 1 и 2. В результате было принято решение о целесообразности проведения раздельного анализа для пациентов с разными значениями ФК по ТШМ при поступлении. Численность пациентов с разными ФК по ТШМ при поступлении следующая: ФК = 1 — 6 случаев, ФК = 2 — 196 случаев, ФК = 3 — 346 случаев, ФК = 4 — 46 случаев. По причине малой численности пациентов с 1-м ФК по ТШМ при поступлении анализ для этой группы не проводился.

В рамках анализа с использованием в качестве критерия эффективности КР величины прироста значения ТШМ (в процентах) были сформированы 3 задачи. Таблица 1 содержит сводную информацию о данных по этим задачам.

 

Таблица 1. Сводная информация по задачам оценки влияния факторов на 2-м этапе кардиореабилитации с использованием в качестве критерия эффективности величины прироста теста шестиминутной ходьбы

Table 1. Summary of the tasks of assessing the influence of factors at the 2nd stage of cardiac rehabilitation using the magnitude of the increase in the six-minute walk test as an effectiveness criterion

Задача / Task	Число наблюдений / Number of observations	Максимальный прирост по ТШМ, % / Maximum increase by 6MWT, %	Минимальный прирост по ТШМ, % / Minimum increase by 6MWT, %	1-я подгруппа (эффективная реабилитация) / Subgroup 1 (effective rehabilitation)		2-я подгруппа (неэффективная реабилитация) / Subgroup 2 (ineffective rehabilitation)
				Численность / Number of people	Правило включения / Inclusion Rule	Численность / Number of people	Правило включения / Inclusion Rule
ФК-2-% / FC-2-%	196	72,2	4,8	69	> 27 %	68	< 20 %
ФК-3-% / FC-3-%	346	118,2	7,1	124	≥ 50 %	123	≤ 30 %
ФК-4-% / FC-4-%	46	1100	25	20	> 166 %	19	≤ 120 %

Примечание: ТШМ — тест шестиминутной ходьбы, ФК — функциональный класс.

Note: 6MWT — six-minute walk test, FC — functional class.

 

Также был проведен анализ с использованием в качестве критерия эффективности КР величины изменения значения ФК по ТШМ. При этом были сформированы 4 задачи (табл. 2).

 

Таблица 2. Сводная информация по задачам оценки влияния факторов на 2-м этапе кардиореабилитации с использованием в качестве критерия эффективности величины изменения функционального класса по тесту шестиминутной ходьбы

Table 2. Summary information on the tasks of assessing the influence of factors at the 2nd stage of cardiac rehabilitation using the magnitude of change in the functional class according to the six-minute walk test as the effectiveness criterion

Задача / Task	ФК по ТШМ при поступлении / FC for 6MWT upon admission	1-я подгруппа (эффективная реабилитация) / Subgroup 1 (effective rehabilitation)		2-я подгруппа (неэффективная реабилитация) / Subgroup 2 (ineffective rehabilitation)
		Численность / Number of people	Правило включения (величина изменения ФК по ТШМ) / Inclusion rule (the magnitude of the change in the FC according to the 6MWT)	Численность / Number of people	Правило включения (величина изменения ФК по ТШМ) / Inclusion rule (the magnitude of the change in the FC according to the 6MWT)
ФК-2-ФК / FC-2-FC	2	107	Уменьшение на 1 или 2 балла / Decrease by 1 or 2 points	87	0
ФК-3(1)-ФК / FC-3(1)-FC	3	286	Уменьшение на 1 или 2 балла / Decrease by 1 or 2 points	59	0
ФК-3(2)-ФК / FC-3(2)-FC	3	27	Уменьшение на 2 балла / Decrease by 2 points	59	0
ФК-4-ФК / FC-4-FC	4	18	Уменьшение на 2 балла / Decrease by 2 points	28	0 или увеличение на 1 балл / 0 or increase by 1 point

Примечание: ФК — функциональный класс, ТШМ — тест шестиминутной ходьбы.

Note: FC — functional class, 6MWT — six-minute walk test.

 

Анализ оценки эффективности КР пациентов на 3-м этапе проводился с использованием данных по медицинской организации № 2. При использовании в качестве критерия оценки эффективности реабилитации величины прироста значений ТШМ (в процентах) анализируемая группа состояла из пациентов со значениями ФК по ТШМ при поступлении 1 или 2. Пациенты с другими значениями ФК в базе данных отсутствовали.

Группа включала 159 наблюдений, упорядоченных в порядке убывания величины прироста ТШМ (в процентах). Максимальный прирост составил 56,25 %, а минимальный — –1,19 % (незначительное ухудшение). Для дальнейшего анализа из состава группы были сформированы две подгруппы: подгруппа относительно высокой эффективности реабилитации (прирост ТШМ > 28 %) и подгруппа более низкой эффективности (прирост ТШМ < 19 %) численностью по 43 наблюдения каждая.

При использовании в качестве критерия оценки эффективности реабилитации величины изменения ФК по ТШМ анализируемая группа также состояла из 159 пациентов со значениями ФК по ТШМ при поступлении 1 или 2. В первую подгруппу (эффективная реабилитация) были включены пациенты, у которых значение ФК за время реабилитации уменьшилось на 1 единицу (132 наблюдения), а во вторую (неэффективная реабилитация) — пациенты, у которых ФК не изменился или увеличился на 1 (27 наблюдений).

Для оценки влияния различных факторов на изучаемый эффект выполнялся расчет значений критерия χ² или точного двустороннего критерия Фишера на основе использования 4-польных таблиц частот, содержащих данные о количестве случаев наличия и отсутствия того или иного признака в сравниваемых группах. Кроме того, проводился расчет отношения шансов (ОШ).

По результатам проведенного математического анализа сформированы модели пациентов, максимально отвечающих на 2–3-й этапы реабилитационного лечения. Для этого выбраны показатели, имеющие статистически значимые различия (р < 0,01) в сравниваемых группах разной эффективности реабилитации.

Обработка данных и расчеты в рамках исследования выполнены с использованием программы Microsoft Office Excel 2016.

На основании анализа представленных выше данных разработаны и предложены принципы маршрутизации пациентов с БСК на этапах медицинской реабилитации за счет введения дополнительных критериев, а также сформированы мероприятия по совершенствованию организации медицинской реабилитации пациентов с БСК.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ эффективности кардиореабилитации пациентов на 2-м этапе

Проведен анализ групп пациентов с использованием в качестве критерия эффективности КР величины прироста ТШМ. По результатам анализа группы пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 2 (Задача «ФК-2-%»), было выявлено 3 фактора, имеющих достоверно значимую связь (p < 0,05) с эффективностью реабилитации. Успешность реабилитации здесь в значительной степени зависит от возраста пациента. Так, лиц в возрасте менее 50 лет в подгруппе более высокой эффективности реабилитации втрое больше, чем во второй подгруппе (χ² = 6,62; р < 0,01; ОШ = 3,8). Успешность реабилитации также существенно зависит от состояния пациента при поступлении в медицинскую организацию. Доля пациентов с более низкими результатами тестирования с использованием шкалы баланса Берга (то есть относительно более «тяжелых») значительно выше в подгруппе низкой эффективности (χ² = 7,03; р < 0,01; ОШ = 10,37). Меньшее влияние на эффективность реабилитации оказывает наличие у пациентов риска тромбоэмболических осложнений по шкале венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 4 балла и более: доля таких пациентов в подгруппе низкой эффективности реабилитации втрое выше, чем в группе более высокой эффективности (χ² = 4,28; р < 0,05; ОШ = 3,79).

По результатам анализа группы пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 3 (Задача «ФК-3-%»), выявлено 3 фактора, имеющих достоверно значимую связь (p < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине прироста ТШМ. Диагноз I21.1 (острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда) более чем вдвое чаще встречается у пациентов из более благополучной группы (χ² = 9,97; р < 0,01; ОШ = 2,58), а диагноз I22.9 (повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации) чаще встречается у пациентов из неблагополучной группы по эффективности КР (χ² = 5,71; р < 0,05; ОШ = 8,56). При этом обращает на себя внимание, что фактор наличия курения в анамнезе почти вдвое чаще встречается среди пациентов с меньшей эффективностью реабилитации (χ² = 7,33; р < 0,01; ОШ = 2,28). Уровень тревоги пациентов также оказывает влияние на эффективность КР. При этом доля низких значений показателя (от 0 до 7 баллов по шкале HADS-A) достоверно выше (χ² = 7,33; р < 0,05) в подгруппе с высокой эффективностью.

Аналогично проведен анализ с использованием в качестве критерия эффективности КР величины изменения значения ФК по ТШМ. По результатам анализа группы пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 2 (Задача «ФК-2-ФК»), в данных подгруппах выявлено 8 факторов, имеющих достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине значения ФК по ТШМ.

В подгруппе «Изменение ФК на 1 и 2 балла» (эффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты мужского пола (χ² = 13,8; р < 0,01; ОШ = 4,64), с ИМТ = 35,0–39,9 (χ² = 6,86; р < 0,01), средним значением индекса мобильности Ривермид (12–13 баллов) (χ² = 11,19; р < 0,01; ОШ = 2,68), при этом реже встречаются пациенты с низким значением по шкале GRACE при поступлении (более 140 баллов) (χ² = 6,81; р < 0,01; ОШ = 4,95), низким значением индекса Бартела (61–90 баллов) (χ² = 9,42; р < 0,01; ОШ = 2,47).

Несколько меньшее влияние на эффективность КР в подгруппе пациентов «Изменение ФК на 1 и 2 балла» оказывает следующий фактор: высокое значение индекса Бартела у пациентов (91–99 баллов) (χ² = 4,47; р < 0,05; ОШ = 2,4). В подгруппе «Изменение ФК равно 0» (неэффективная реабилитация) влияние оказали такие показатели, как возраст пациента 70 лет и более (χ² = 5,68; р < 0,05; ОШ = 2,52), индекс мобильности Ривермид менее 12 баллов (χ² = 3,96; р < 0,05; ОШ = 1,97), индекс мобильности Ривермид 14 и более баллов (χ² = 3,95; р < 0,05; ОШ = 1,99).

По результатам анализа в подгруппе пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 3 (Задача «ФК-3(1)-ФК»), выявлены 22 фактора, имеющих достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине значения ФК по ТШМ.

При этом в подгруппе «Изменение ФК на 1 и 2 балла» (эффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты мужского пола (χ² = 10,98; р < 0,01; ОШ = 2,7), со значением по шкале баланса Берга при поступлении 51–56 баллов (χ² = 11,3; р < 0,01; ОШ = 3,59), значением по шкале падений Морзе при поступлении 24 балла и менее (χ² = 33,47; р < 0,01; ОШ = 5,33), значением по шкале GRACE при поступлении 1–108 баллов (χ² = 8,26; р < 0,01; ОШ = 2,9), значением по шкале Борг 15–16 баллов (χ² = 7,51; р < 0,01; ОШ = 2,24).

Также в этой подгруппе влияющими с р < 0,05 являются следующие факторы: возраст пациента 50–59 лет (χ² = 4,25; р < 0,05; ОШ = 4,12), диагноз I21.1 (χ² = 6,05; р < 0,05; ОШ = 2,51), значение при поступлении показателя по индексу Ривермид 12–13 баллов (χ² = 4,76; р < 0,05; ОШ = 2,0), по индексу Бартела — 100 баллов (χ² = 4,51; р < 0,05; ОШ = 3,44), по шкале HADS-D — 0–7 баллов (χ² = 4,72; р < 0,05; ОШ = 1,86), использование магнито-лазерной терапии (χ² = 4,77; р < 0,05; ОШ = 2,11).

В подгруппе «Изменение ФК равно 0» (неэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты в возрасте 70 лет и более (χ² = 6,91; р < 0,01; ОШ = 2,16), пациенты женского пола (χ² = 10,98; р < 0,01; ОШ = 2,7), с диагнозом I22.1 (χ² = 8,21; р < 0,01; ОШ = 3,23), пациенты со значением показателей по шкале баланса Берга при поступлении 30–39 баллов (χ² = 7,33; р < 0,01; ОШ = 2,42), шкале падений Морзе при поступлении — 25–50 баллов (χ² = 8,22; р < 0,01; ОШ = 2,31), шкале падений Морзе при поступлении — 51 балл и более (χ² = 30,55; р < 0,01; ОШ = 7,78), индексу Ривермид — < 12 баллов (χ² = 8,3; р < 0,01; ОШ = 2,35), шкале Борга — 17 баллов и более (χ² = 30,52; р < 0,01; ОШ = 5,77), индексу Бартела — 61–90 баллов (χ² = 7,8; р < 0,01; ОШ = 3,32).

Несколько меньшее влияние в этой подгруппе оказывает такой фактор, как значение показателя по шкале ВТЭО 4 балла и более (высокий риск тромбоэмболических осложнений) (χ² = 5,42; р < 0,05; ОШ = 2,03).

По результатам анализа пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 3 (Задача «ФК-3(2)-ФК») выявлен 21 фактор, имеющий достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине значения ФК по ТШМ.

В подгруппе «Изменение ФК на 2 балла» (высокоэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты в возрасте 50–59 лет (χ² = 14,89; р < 0,01; ОШ = 14,25), мужского пола (χ² = 25,27; р < 0,01; ОШ = 18,22), с диагнозом I21.1 (χ² = 12,66; р < 0,01; ОШ = 5,98), значением показателя по шкале баланса Берга при поступлении 51–56 баллов (χ² = 24,77; р < 0,01; ОШ = 12,75), шкале падений Морзе при поступлении — 24 балла и менее (χ² = 30,5; р < 0,01; ОШ = 54,74), шкале GRACE при поступлении — 1–108 баллов (χ² = 14,95; р < 0,01), индексу Ривермид — 12–13 баллов (χ² = 13,32; р < 0,01; ОШ = 5,87), индексу Бартела — 91–99 баллов (χ² = 12,05; р < 0,01; ОШ = 9,17), индексу Бартела — 100 баллов (χ² = 9,78; р < 0,01; ОШ = 7,72).

Меньшее влияние в этой подгруппе оказывают следующие факторы: значение показателя по шкале Борга — < 13 баллов (χ² = 5,82; р < 0,05; ОШ = 10,09), по шкале HADS-D — 0–7 баллов (χ² = 4,47; р < 0,05; ОШ = 3,01).

В подгруппе «Изменение ФК равно 0» (неэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты 70 лет и более (χ² = 21,09; р < 0,01; ОШ = 14,48), женского пола (χ² = 25,27; р < 0,01; ОШ = 18,22), со значением по шкале баланса Берга при поступлении 30–39 баллов (χ² = 9,7; р < 0,01), шкале падений Морзе при поступлении — 25–50 баллов (χ² = 13,13; р < 0,01; ОШ = 19,12), индексу Ривермид — < 12 баллов (χ² = 15,46; р < 0,01; ОШ = 7,37), шкале Борга — 17 баллов и более (χ² = 12,71; р < 0,01), индексу Бартела — 61–90 баллов (χ² = 25,84; р < 0,01; ОШ = 14,73).

Несколько меньшее влияние в этой подгруппе оказывают следующие факторы: значение показателя по шкале баланса Берга при поступлении составило 40–45 баллов (χ² = 5,77; р < 0,05; ОШ = 8,86), шкале GRACE при поступлении — 109–140 баллов (χ² = 5,81; р < 0,05; ОШ = 3,23).

При анализе группы пациентов медицинской организации № 1, имеющих при поступлении значение ФК по ТШМ, равное 4 (Задача «ФК-4-ФК»), в выделенных подгруппах выявлено 4 фактора, имеющих достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине значения ФК по ТШМ.

В подгруппе «Изменение ФК на 2 балла» (эффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты со значением индекса Бартела 100 баллов (χ² = 8,73; р < 0,01). Меньшее влияние в этой подгруппе оказывает следующий фактор: значение показателя по шкале баланса Берга при поступлении 51–56 баллов (χ² = 5,66; р < 0,05; ОШ = 10,38).

В подгруппе «Изменение ФК равно 0 и на 1 балл» (неэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты со значением индекса Бартела 61–90 баллов (χ² = 8,73; р < 0,01).

Анализ эффективности кардиореабилитации пациентов на 3-м этапе

По результатам анализа групп пациентов на 3-м этапе выявлено 6 факторов, имеющих достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине прироста значения по ТШМ.

В подгруппе «Прирост ТШМ > 28 %» (эффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты с ИМТ = 25,0 и более баллов (χ² = 7,94; р < 0,01; ОШ = 1,48), ШРМ = 3 (χ² = 10,12; р < 0,01; ОШ = 7,14). Несколько меньшее влияние в этой подгруппе оказал следующий фактор: значение по шкале GRACE при поступлении более 140 баллов (χ² = 4,17; р < 0,05; ОШ = 2,98).

В подгруппе «Прирост ТШМ < 19 %» (неэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты со значением ШРМ = 2 (χ² = 10,12; р < 0,01; ОШ = 7,14), наличием повышенного уровня глюкозы венозной плазмы крови ≥ 6,1 ммоль/л (χ² = 7,62; р < 0,01). Меньшее влияние в этой подгруппе оказывает следующий фактор: ИМТ менее 25,0 баллов (χ² = 5,51; р < 0,05; ОШ = 3,15).

Частота встречаемости пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови достоверно выше в подгруппе более низкой эффективности реабилитации. Также результаты достаточно убедительно показывают, что пациенты с более высокими значениями показателя ИМТ (25,0 баллов и выше) успешнее реабилитируются, чем лица, у которых ИМТ < 25,0 баллов, что подтверждается и в исследованиях зарубежных авторов [13].

Требует осмысления роль влияния на успешность реабилитации состояния пациентов при поступлении, оцениваемого по шкалам GRACE и ШРМ. Так, доля пациентов с высокими значениями оценки по шкале GRACE (более 140 баллов), указывающими на высокий риск смерти, существенно выше в подгруппе лиц с лучшими (по величине прироста ТШМ) результатами реабилитации. Похожая ситуация и со шкалой ШРМ, когда в подгруппе успешной реабилитации выше доля лиц с умеренными (при поступлении) нарушениями (ШРМ = 3) процессов жизнедеятельности, в то время как встречаемость пациентов с легкими (ШРМ = 2) нарушениями в 5 раз выше в подгруппе с худшими результатами. По-видимому, это связано с тем, что более «легкие» пациенты уже при поступлении при тестировании по ТШМ могли показать хорошие результаты, в связи с чем относительный прирост ТШМ при выписке у них оказался меньше.

По результатам анализа групп пациентов в зависимости от изменения ФК по ТШМ удалось выявить 9 факторов, имеющих достоверно значимую связь (р < 0,01; р < 0,05) с эффективностью реабилитации, оцениваемой по величине изменения значения ФК по ТШМ.

В подгруппе «Изменение ФК на 1 балл» (эффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты со значением по шкале GRACE при поступлении более 140 баллов (χ² = 7,23; р < 0,01; ОШ = 4,88), шкале HADS-A — 0–7 баллов (χ² = 9,36; р < 0,01; ОШ = 4,21). Меньшее влияние на эффективность в этой подгруппе пациентов оказывают следующие факторы: ИМТ = 25,0–29,9 баллов (χ² = 4,82; р < 0,05; ОШ = 3,05), значение по ШРМ = 3 балла (χ² = 6,04; р < 0,05; ОШ = 3,50). Также по результатам данного исследования установлено, что эффективно реабилитируются пациенты с ИМТ более 25 баллов [13].

В подгруппе «Изменение ФК равно 0 и на –1 балл» (неэффективная реабилитация) статистически значимо (р < 0,01) чаще встречаются пациенты со значением по шкале HADS-A 8–10 баллов (χ² = 9,04; р < 0,01; ОШ = 4,78). Меньшее влияние на эффективность в этой подгруппе оказывали следующие факторы: мужской пол (χ² = 4,86; р < 0,05; ОШ = 4,69), значение ШРМ = 2 балла (χ² = 6,04; р < 0,05; ОШ = 3,50), наличие повышенного уровня глюкозы венозной плазмы крови ≥ 6,1 ммоль/л (χ² = 4,15; р < 0,05), наличие курения в анамнезе (χ² = 5,22; р < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа с использованием в качестве критериев эффективности КР величины изменения значения ФК по ТШМ и изменения прироста по ТШМ были сформированы модели пациентов, максимально и недостаточно «отвечающих» на 2-й этап реабилитационного лечения (р < 0,01) (табл. 3).

 

Таблица 3. Модели пациентов, максимально и недостаточно «отвечающих» на 2-й этап реабилитационного лечения (р < 0,01)

Table 3. Models of patients who respond optimally and those who respond inadequately to the 2nd stage of the rehabilitation treatment (p < 0.01)

Модель пациента, максимально «отвечающего» на 2-й этап реабилитационного лечения / Model of a patient who responds optimally to the 2nd stage of the rehabilitation treatment

Модель пациента, недостаточно эффективно «отвечающего» на 2-й этап реабилитационного лечения / Model of a patient who does not respond effectively enough to the 2nd stage of the rehabilitation treatment

Пол мужской / Gender male Возраст меньше 50 лет* / Age under 50 years* Возраст 50–59 лет / Age 50–59 years Диагноз I21.1 / Diagnosis I21.1 Ривермид: 12–13 баллов / Rivermead: 12–13 points Шкала баланса Берга при поступлении: 51–56 баллов / Berg Balance Scale at admission: 51–56 points Шкала падений Морзе при поступлении: 24 балла и менее / Morse Fall Scale at admission: 24 points or less Шкала GRACE при поступлении: 1–108 баллов / GRACE Scale at admission: 1–108 points Шкала Борга: 15–16 баллов / Borg Scale: 15–16 points Индекс Бартела: 91–99 баллов / Barthel Index: 91–99 points Индекс Бартела: 100 баллов / Barthel Index: 100 points

Пол женский / Gender female Возраст 70 лет и более / Age 70 years or older Диагноз I22.1 / Diagnosis I22.1 Шкала GRACE при поступлении: более 140 баллов / GRACE Scale at admission: over 140 points Индекс Бартела: 61–90 баллов / Barthel Index: 61–90 points Шкала баланса Берга при поступлении: 30–39 баллов / Berg Balance Scale at admission: 30–39 points Шкала баланса Берга при поступлении: 40–45 баллов* / Berg Balance Scale at admission: 40–45 points* Шкала падений Морзе при поступлении: 25–50 баллов / Morse Fall Scale at admission: 25–50 points Шкала падений Морзе при поступлении: 51 и более баллов / Morse Fall Scale at admission: 51 points or more Индекс мобильности Ривермид < 12 баллов / Rivermead Mobility Index < 12 points Шкала Борга: 17 баллов и более / Borg Scale: 17 points or more Шкала HADS-D: 11 баллов и более / HADS-D: 11 points or more Наличие курения в анамнезе* / Smoking history*

Примечание: ^* — результаты получены на основании изменения прироста теста шестиминутной ходьбы.

Note: ^* — results obtained from the change in the gain of the six-minute walk test.

 

Таким образом, в подгруппе пациентов, максимально «отвечающих» на 2-й этап реабилитационного лечения, находятся пациенты мужского пола, в возрасте до 59 лет, с диагнозом I21.1 (острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда), со средним индексом мобильности Ривермид, наилучшими показателями по шкале баланса Берга, наименьшим риском падений по шкале Морзе, низким риском смерти по шкале GRACE, средними значениями переносимости физической нагрузки по шкале Борга, высокими показателями повседневной активности по шкале Бартела.

В подгруппе пациентов, недостаточно «отвечающих» на 2-й этап реабилитационного лечения, находятся пациенты женского пола, в возрасте 70 лет и старше, с диагнозом I22.1 (повторный инфаркт нижней стенки миокарда), высоким риском смерти по шкале GRACE, низкой мобильностью (индекс мобильности Ривермид), низким показателем повседневной активности жизни (индекс Бартела), низкими и средними показателями по шкале баланса Берга, наибольшим риском падений по шкале Морзе, низкой переносимостью физических нагрузок по шкале Борга, высоким уровнем депрессии по шкале HADS-D, установленным фактом курения в анамнезе.

Также были сформированы модели пациентов, максимально и недостаточно «отвечающих» на 3-й этап реабилитационного лечения (р < 0,01) (табл. 4).

 

Таблица 4. Модели пациентов, максимально и недостаточно «отвечающих» на 3-й этап реабилитационного лечения (р < 0,01)

Table 4. Models of patients who respond optimally and those who respond inadequately to the 3rd stage of the rehabilitation treatment (p < 0.01)

Модель пациента, максимально «отвечающего» на 3-й этап реабилитационного лечения / Model of a patient who maximally responds to stage 3 of rehabilitation treatment	Модель пациента, недостаточно эффективно «отвечающего» на 3-й этап реабилитационного лечения / Model of a patient who does not respond effectively enough to stage 3 of rehabilitation treatment
Шкала GRACE при поступлении: более 140 баллов / GRACE scale at admission: over 140 points ШРМ = 3 балла / RRS = 3 points Шкала HADS-A: 0–7 баллов / HADS-A scale: 0–7 points	ШРМ = 2 балла / RRS = 2 points Наличие повышенного уровня глюкозы венозной плазмы крови ≥ 6,1 ммоль/л / Presence of elevated venous plasma glucose levels (≥ 6.1 mmol/L) Шкала HADS-A: 8–10 баллов / HADS-A scale: 8–10 points

Примечание: ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации.

Note: RRS — Rehabilitation Routing Scale.

 

На 3-м этапе реабилитационного лечения пациентов кардиологического профиля определено всего 6 показателей. Требует осмысления роль влияния на успешность 3-го этапа реабилитации состояния пациентов при поступлении, оцениваемого по шкалам GRACE и ШРМ. Так, доля пациентов с высокими значениями оценки по шкале GRACE (более 140 баллов), указывающими на высокий риск смерти, существенно выше в подгруппе лиц с лучшими (по величине прироста ТШМ) результатами реабилитации. Похожая ситуация и со шкалой ШРМ, когда в подгруппе успешной реабилитации выше доля лиц с умеренными (при поступлении) нарушениями (ШРМ = 3) процессов жизнедеятельности, в то время как встречаемость пациентов с легкими (ШРМ = 2) нарушениями в 5 раз выше в подгруппе с худшими результатами. Интерпретация роли ШРМ требует осторожности. Выявленная ассоциация (ШРМ = 3 в эффективной, ШРМ = 2 в неэффективной подгруппе) не является прямым сравнением этих групп, что методологически некорректно. Вероятно, это отражает эффект «низкого старта»: пациенты с большими исходными нарушениями (ШРМ = 3) имели больший резерв для относительного улучшения (проценты), чем изначально сохранные (ШРМ = 2). При реабилитации пациентов на 3-м этапе на первый план выходит психологическое состояние пациентов, и реабилитация лучше проходит у пациентов с низким уровнем тревоги по шкале HADS-A, что требуется учитывать при реабилитации. Также наличие у пациента повышенного уровня глюкозы венозной плазмы крови (≥ 6,1 ммоль/л) снижает эффективность КР на 3-м этапе. На 3-м этапе реабилитации пациентов важно корректное определение значения ТШМ для установления достоверного уровня степени зависимости по ШРМ и определения обоснованных показаний для направления пациентов на данный этап.

Полученные результаты актуализируют вопрос о выборе инструментов оценки. Наряду с кардиоспецифическими параметрами (ФК, GRACE), значимыми предикторами оказались и общие шкалы (индекс Бартела, шкала Берга, шкала Морзе). Это, вероятно, отражает вклад общего функционального статуса и мобильности в переносимость физических нагрузок, особенно на раннем этапе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.

Таким образом, представленные модели пациентов, максимально и недостаточно «отвечающих» на этапы КР, свидетельствуют о необходимости комплексной оценки как кардиоспецифических, так и общефункциональных шкал. Вместе с тем интерпретация выявленных ассоциаций требует учета методологических ограничений, которые изложены в следующем разделе.

Ограничения исследования

Ретроспективный дизайн и использование данных из электронных отчетных форм ограничивают возможность установления причинно-следственных связей и несут риск систематических ошибок, связанных с качеством первичной документации. Неравномерная численность подгрупп и отсутствие многофакторного анализа не позволяют скорректировать влияние сопутствующих факторов, также проведение исследования в рамках только одного региона ограничивает обобщаемость полученных моделей пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование доказывает, что при формировании моделей пациентов, максимально «отвечающих» на реабилитацию, помимо моделей тяжести пациентов по степени зависимости по ШРМ, необходимо учитывать другие критерии для правильной маршрутизации и оценки эффективности реабилитации пациентов кардиологического профиля. Для обоснованности направления пациента на определенный этап медицинской реабилитации необходимо включение дополнительных показателей: индекс Бартела, индекс Ривермид, индекс Берга, шкала Борга с учетом разработанной модели пациента, максимально «отвечающего» на реабилитацию. Это позволит снизить количество случаев с некорректным установлением тяжести состояния пациента и проводить реабилитационные мероприятия, четко соответствующие маршрутизационным шкалам. Данные принципы были реализованы и внедрены Министерством здравоохранения Свердловской области (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.04.2024 № 872-п «О порядке проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства, в системе здравоохранения Свердловской области»). Реестры счетов на оплату медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» дополнены показателями, установленными в ходе исследования, оказывающими значимое влияние на эффективность реабилитации. В качестве перспективного направления для унификации оценки и планирования КР необходимо внедрение в клиническую практику и научные исследования структурированного подхода на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом:

Мезенцева Т.А. — верификация данных, анализ данных, проведение исследования, написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи, визуализация; Малявина Е.А. — курирование проекта, руководство проектом, обеспечение материалов для исследования, финансирование проекта; Леонтьев С.Л. — курирование проекта, руководство проектом, обеспечение материалов для исследования, финансирование проекта; Михайлова Д.О. — курирование проекта, проверка и редактирование рукописи; Колчина А.А. — верификация данных, анализ данных, проведение исследования, проверка и редактирование рукописи, курирование проекта; Казанцев В.С. — методология, программное обеспечение, верификация данных, анализ данных, проведение исследования, написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи; Белкин А.А. — научное обоснование, методология, курирование проекта, проверка и редактирование рукописи; Пинчук Е.А. — научное обоснование, методология, анализ данных, обеспечение материалов для исследования, курация данных, проверка и редактирование рукописи, курирование проекта.

Источники финансирования. Исследование выполнялось в рамках выполнения государственного задания ГАУДПО «Уральский институт управления здравоохранением им. А.Б. Блохина» на выполнение прикладных научных исследований на тему «Анализ деятельности реабилитационных отделений, оказывающих медицинскую реабилитацию на 2-м и 3-м этапах пациентам с болезнями системы кровообращения».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г.

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Mezentseva T.A. — validation, formal analysis, investigation, writing — original draft, visualization; Malyavina E.A. — supervision, project administration, resources, funding acquisition; Leontiev S.L. — supervision, project administration, resources, funding acquisition; Mikhailova D.O. — supervision, writing — review & editing; Kolchina A.A. — validation, formal analysis, investigation, writing — review & editing, supervision; Kazantsev V.S. — methodology, software, validation, formal analysis, investigation, writing — original draft, writing — review & editing; Belkin A.A. — conceptualization, methodology, supervision, writing — review & editing; Pinchuk E.A. — conceptualization, methodology, formal analysis, resources, data curation, writing — review & editing, supervision.

Funding. The study was carried out as part of the state assignment of A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management to carry out applied scientific research on the topic "Analysis of the activities of rehabilitation departments providing medical rehabilitation at stages 2 and 3 to patients with diseases of the circulatory system".

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki.

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent was obtained from all patients / legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Tatyana A. Mezentseva

A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management; Ural State Medical University

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6318-8037

PhD (Med.), Researcher, Scientific Department; Associate Professor, Department of Occupational Hygiene and Medicine

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Elena A. Malyavina

Ministry of Health of Sverdlovsk Region

Author for correspondence.
Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-9734-3155

Deputy Minister, Ministry of Health of Sverdlovsk Region

Russian Federation, Ekaterinburg

Sergey L. Leontiev

A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4092-4577

D.Sc. (Med.), Professor, Director

Russian Federation, Ekaterinburg

Diana O. Mikhailova

A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8068-5940

D.Sc. (Med.), Deputy Director

Russian Federation, Ekaterinburg

Anna A. Kolchina

A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2147-9040

PhD (Med.), Head of the Scientific Department

Russian Federation, Ekaterinburg

Vladimir S. Kazantsev

A.B. Blokhin Ural Institute of Healthcare Management

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5138-9728

PhD (Eng.), Leading Researcher, Scientific Department

Russian Federation, Ekaterinburg

Andrey Avgustovich Belkin

Ural State Medical University; Clinical Institute of the Brain

Email: belkin@neuro-ural.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492
SPIN-code: 6683-4704

D.Sc. (Med.), Professor, Head of the Laboratory of Non-Invasive Brain Stimulation; Director

Russian Federation, Ekaterinburg; Berezovsky

Elena A. Pinchuk

Brain Institute Clinic

Email: umsep-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2336-5937

PhD (Med.), Deputy Chief Physician for Medical Treatment

Russian Federation, Berezovsky

References

Supplementary files