Dysfunctional variability of post-stroke spastic akinesia in light of rehabilitation dynamics: a retrospective observational comparative study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Начальная степень пареза является наиболее важным предиктором моторного восстановления после инсульта, а начальный паралич подразумевает наихудший прогноз [1, 2]. В патогенезе постинсультной спастической акинезии важную роль играет нарушение функционирования сенсомоторного кольца системы обратной связи между моторной корой, нисходящими двигательными путями, включая кортикоспинальный тракт (КСТ), спинальными мотонейронами и восходящими афферентными путями. При этом КСТ является ключевым элементом данного кольца, обеспечивающим не только нисходящий контроль произвольных движений, но и модуляцию афферентного потока на спинальном уровне. Поражение КСТ приводит к разрыву сенсомоторного кольца, что проявляется нарушением моторного контроля, искажением проприоцептивной обратной связи, дезинтеграцией сенсомоторных и корково-подкорковых взаимодействий, формированием патологических компенсаторных механизмов. Однако даже полная акинезия конечностей (или их сегментов) не всегда определяет однозначно неблагоприятный прогноз постинсультного восстановления моторики [3–5], что может указывать на дисфункциональную вариативность, определяющую однотипные клинические проявления, но различную эфффективность реабилитационного протокола. Учитывая это, целесообразен поиск дополнительных биомаркеров, дифференцирующих дисфункциональный патогенез схожей клинической картины. Так, для пациентов с тяжелыми нарушениями прогностические модели могут принести большую пользу за счет включения нейровизуализационных и нейрофизиологических биомаркеров [6]. В частности, анализ уровня возбудимости первичной моторной коры повышает реабилитационную прогностическую точность клинического обследования для различных групп пациентов [7].

Таким образом, в клинической практике важно проведение сочетанного клинико-нейрофизиологического анализа, указывающего на варианты прогностического моделирования стратегии реабилитационного вмешательства.

ЦЕЛЬ

Сравнение эффективности двигательного восстановления и регресса спастичности после стандартной и расширенной (с транскраниальной нейромодуляцией) реабилитации пациентов с постинсультной спастической акинезией кисти при различном функциональном состоянии КСТ в краткосрочный период.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В ретроспективное обсервационное исследование по данным регистра нейрореабилитационного центра на основании обработки обезличенных информационных карт включены пациенты с верифицированной постинсультной спастической акинезией кисти, проходившие стандартный курс реабилитационного лечения в сочетании с ритмической транскраниальной магнитной стимуляцией (рТМС) или без нее. Выборка пациентов на основании нейрофизиологических показателей была стратифицирована на 3 группы, каждая из которых была разделена на две подгруппы, получавшие, соответственно, стандартное и расширенное (с дополнительной рТМС) реабилитационное вмешательство. В рамках каждой подгруппы изучалась клиническая эффективность и корреляция эффективности регресса обездвиженности и спастичности кисти непосредственно после курса реабилитации.

Критерии соответствия

Критерии включения: односторонняя спастическая постинсультная слабость верхней конечности (при обязательной обездвиженности и спастичности сегмента «кисть»), обусловленная первичным ишемическим инсультом головного мозга с локализацией нейровизуализационно подтвержденного (магнитной резонансной томографией; компьютерной рентгеновской томографией) очага в бассейне внутренней сонной артерии сроком от 8 до 365 суток.

Критерии невключения: повторный инсульт, нарушение сознания, другие заболевания и травмы центральной и/или периферической нервной системы, нейрохирургическое вмешательство на головном мозге в анамнезе, острые инфекционные заболевания и лихорадка, тяжелая соматическая патология, эпилепсия или эпилептические приступы в анамнезе, эпилептиформная активность, выявленная при проведении электроэнцефалографии, сопутствующее лечение препаратами, влияющими на возбудимость коры головного мозга (антидепрессанты, стимуляторы нервной системы и антипсихотические препараты), прием алкоголя и/или наркотических препаратов (или период их резкой отмены), ранее проводимая стимуляция головного мозга, отсутствие регистрации вызванного моторного ответа от пораженной гемисферы.

Критерии исключения: невыполнение протокола обследования и/или лечения.

Условия проведения

Исследование проведено на базе АНО «Клиника института мозга» (Березовский, Россия).

Продолжительность исследования

В рамках одного курса реабилитационного лечения общей продолжительностью 14 дней.

Анализ в подгруппах

Выраженность двигательного дефицита определялась методом функционального мышечного тестирования с использованием шкалы мышечной силы Совета по медицинским исследованиям (Medical Research Council — MRC) согласно регламенту стандартной клинической практики для сегмента «кисть» отдельно для пораженной и непораженной верхней конечности. Интерпретация по шкале MRC: полное отсутствие произвольной мышечной активности — 0 баллов; нормальная мышечная сила — 5 баллов.

Выраженность спастичности кисти определялась методом мануального тестирования с использованием 6-балльной (диапазон — 0–4 балла) модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale of muscle spasticity — mAS) [8, 9].

Всем участникам проводилось исследование моторных вызванных потенциалов (МВП) методом ТМС на электронейромиографах «Нейро-МВП-5», «Нейро-МВП-Микро» с использованием магнитного стимулятора «Нейро-МС/Д» и сдвоенного индуктора «ИДУ-02-100-О» (Нейрософт, Россия). Одноимпульсная диагностическая ТМС осуществлялась в области кортикального представительсва короткой мышцы, отводящей большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), первичной моторной коры (М1) обоих полушарий и фокусировалась по максимальной амплитуде вызванного моторного ответа контралатеральной верхней конечности (hotspot — зона «горячей точки»). Для характеристики возбудимости первичной моторной коры головного мозга изучался уровень порога моторного ответа покоя (ПМО_покоя), который определялся как минимальная интенсивность (магнитная индукция) стимулятора, выраженная в процентах от максимально возможной интенсивности аппарата с использованием описанного выше койла, необходимая для вызова МВП амплитудой не менее 50 мкВ в 50 % и более предъявленных стимулов (не менее 10 стимулов) в hotspot-фокусе М1 индикаторных мышц. Дополнительно регистрировались максимальная амплитуда МВП при супрамаксимальной стимуляции и время центрального моторного проведения (ВЦМП). Доминантное полушарие определялось с помощью Эдинбургского опросника право- и леворукости (Edinburgh Handedness Inventory) [10].

Все пациенты по уровню функционального состояния КСТ пораженного полушария были разделены на 3 группы: 1-я группа (МВП не регистрируется (ареактивность) — полное поражение КСТ в проекции стандартного кортикального представительства индикаторной мышцы); 2-я группа (повышение ПМО_покоя, снижение амплитуды МВП, увеличение ВЦМП, частичное поражение КСТ в проекции стандартного кортикального представительства индикаторной мышцы); 3-я группа (исследуемые показатели МВП в пределах нормативных показателей, интактный КСТ в проекции стандартного кортикального представительства индикаторной мышцы).

Описание медицинского вмешательства

Для каждой подгруппы стандартной реабилитации проводился стандартный комплекс реабилитации (суставная гимнастика, миофасциальный стрейтчинг, идеомоторные упражнения, пассивно-активная и активная кинезиотерапия малоподвижных и подвижных сегментов конечностей, периферическая физиотерапия, ортезирование и нейропсихологические занятия) без адъювантной стимуляции мозга (рТМС).

В подгруппах расширенной реабилитации в дополнение к стандартному реабилитационному комплексу пациентам проводилась курсовая (10 ежедневных процедур) стандартная рТМС в проекции кортикального представительства индикаторной (гомолога акинетичной) мышцы непораженной гемисферы в низкочастотном (ингибирующем) режиме (сдвоенным 8-figure индуктором; непрерывно с частотой импульсов 1 Гц; магнитная индукция 100 % ПМО_покоя; 1200 импульсов за процедуру).

Методы регистрации исходов

Степень двигательного дефицита (по шкале MRC) и спастичность (по шкале mAS) в сегменте «кисть» пораженной верхней конечности определялись до курса реабилитационного лечения и непосредственно после него.

Основные исходы исследования

Клинический эффект благоприятный, исход в коррекции двигательного дефицита констатировался при увеличении показателя на 1 балл и более по шкале MRC, а в коррекции спастичности — при уменьшении показателя на 0,5 балла и более по шкале mAS сегмента «кисть» пораженной конечности непосредственно по окончании курса реабилитационного лечения.

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ООО «Клиника института мозга» (Березовский, Россия) (Протокол № 006/0503 от 13.05.2024).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистические расчеты проводились с использованием пакета программ StatPlus (США). Данные представлены в виде выборочного среднего (M) и выборочного стандартного отклонения (SD), а также медианы (Ме) и 25 % и 75 % процентилей [25 %; 75 %]; p — достигнутый уровень значимости (статистическая значимость определялась при р< 0,05). Для проверки нормальности распределения был выбран критерий Шапиро — Уилка. В случае нормального (гауссовского) распределения при сравнении двух групп использовался одновыборочный t-критерий Стьюдента. В условиях отклонения гипотезы нормальности распределения выборок при сравнении двух групп применялся непараметрический критерий Манна — Уитни. Для корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (значимость взаимосвязи признавалась при значении p < 0,05; коэффициент корреляции (R) считался высоким, если превышал 0,50, средним, если составлял от 0,30 до 0,49, и низким — от 0,10 до 0,29). Для обработки качественных показателей использовался критерий хи-квадрат (χ²) для произвольной таблицы сопряженности (с поправкой Бонферрони при множественных сравнениях).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование отобрано 294 пациента в возрасте от 23 до 83 лет (мужчин — 53,7 %) с верифицированной постинсультной акинезией кисти на фоне слабости верхней конечности, проходивших реабилитационное лечение. В контрольную группу включено 40 здоровых волонтеров в возрасте от 20 до 85 лет (мужчин — 55 %). Схема исследования представлена на рисунке 1. Общие демографические и клинические характеристики группы пациентов и здоровых добровольцев приведены в таблице 1. Репрезентативность сравниваемых подгрупп в рамках каждой группы и подгрупп отражена в таблице 2.

 

Рис. 1. Схема исследования

Fig. 1. Flow diagram of the study

Примечание: рТМС — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция.

Note: rTMS — repetitive transcranial magnetic stimulation.

 

Таблица 1. Общие демографические и клинические характеристики когорты пациентов

Table 1. General demographic and clinical characteristics of the patient cohort

Показатели / Indicators	Статистический анализ / Statistical analysis	Пациенты / Patients (n = 294)	Контрольная группа / Control group (n = 40)
Возраст, лет / Age, years	Ме [25 %; 75 %]	60,8 ± 14,5 61 [52; 70]	60,6 ± 13,8 62 [54; 69]
Пол, женщины / Gender, women	n (%)	136 (46,3)	18 (45,0)
Пораженная гемисфера, правая / Affected hemisphere, right		125 (42,5)	—
Доминантная гемисфера, левая / Dominant hemisphere, left		271 (92,2)	37 (92,5)
MRC кисть, баллы / hand, points	M ± SD Ме [25 %; 75 %]	0	5
mAS кисть, баллы / hand, points		1,43 ± 0,21 1 [1; 2]	0

Примечание: M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, Ме — медиана, MRC — шкала мышечной силы Совета по медицинским исследованиям, mAS — модифицированная шкала Эшворта для клинической оценки мышечного тонуса.

Note: M — mean value, SD — standard deviation, Me — median, MRC — Medical Research Council Weakness Scale, mAS — modified Ashworth Scale for clinical assessment of muscle tone.

 

Таблица 2. Демографические и клинико-нейрофизиологические характеристики групп

Table 2. Demographic and clinical-neurophysiologic characteristics of groups

Показатели / Indicators	Статистический анализ / Statistical analysis	Группа 1 / Group 1 (n = 137)		Группа 2 / Group 2 (n = 104)		Группа 3 / Group 3 (n = 53)
		рТМС / rTMS (n = 74)	без рТМС / without rTMS (n = 63)	рТМС / rTMS (n = 56)	без рТМС / without rTMS (n = 48)	рТМС / rTMS (n = 23)	без рТМС / without rTMS (n = 30)
Возраст, лет / Age, years	M ± SD Ме [25 %; 75 %]	61,7 ± 14,7 63 [56; 71]	61,0 ± 14,9 63 [56; 72]	60,9 ± 14,6 63 [54; 71]	60,1 ± 15,0 63 [53; 71]	58,2 ± 15,2 61 [49; 68]	61,6 ± 13,5 64 [55; 70]
Пол, женщины / Gender, women	n ( %)	34 (45,9)	29 (46,0)	27 (48,2)	22 (45,8)	11 (47,8)	14 (46,7)
ПГ, правая / AH, right		30 (40,5)	27 (42,8)	23 (41,1)	21 (43,8)	10 (43,5)	12 (40,0)
ДГ, левая / DH, left		70 (94,5)	57 (90,5)	51 (91,1)	45 (93,8)	21 (91,3)	28 (93,3)
MRC кисть, баллы / MRC hand, points	M ± SD Ме [25 %; 75 %]	0	0	0	0	0	0
mAS кисть, баллы / mAS hand, points		1,42 ± 0,38 1,5 [1; 1, 5]	1,53 ± 0,40 1,5 [1; 2]	1,41 ± 0,45 1,25 [1; 2]	1,54 ± 0,47 1,5 [1; 2]	1,41 ± 0,44 1,5 [1; 2]	1,47 ± 0,43 1,5 [1; 2]
ПМОпокоя ПГ, % / rMT AH, %		МВП не регистрируются / MEP are not registered		89,75 ± 6,28 90 [86, 7; 94]*	88,33 ± 7,02 90 [85; 92, 2]*	46,61 ± 7,15 47 [42, 5; 51, 5]^	45,97 ± 7,70 46,5 [41, 2; 52]^
Амплитуда МВП, мВ / Amplitude MEP, mV				0,38 ± 0,12 0,39 [0, 29; 0, 47]*	0,40 ± 0,11 0,39 [0, 3; 0, 48]*	4,34 ± 0,52 4,3 [3, 95; 4, 75]^	4,33 ± 0,56 4,25 [3, 9; 4, 78]^
ВЦМП, мс / CMCT, ms				12,0 ± 1,21 12,2 [11, 2; 12, 7]*	11,94 ± 0,85 12,1 [11, 5; 12, 5]*	7,18 ± 0,84 7,2 [6, 7; 7, 9]^	7,18 ± 0,86 7,2 [6, 5; 7, 9]^

Примечание: Статистическая достоверность отличий: ^* — группы пациентов и здоровых (р < 0,05), ^{^} — между сравниваемыми однотипными подгруппами разных групп (р < 0,05), МВП — моторные вызванные потенциалы, индуцированные транскраниальной магнитной стимуляцией (нормативные показатели амплитуды: 4,31 ± 0,54, 4,25 [3, 9, 4, 63]), ПМО_покоя — порог моторного ответа покоя (нормативные показатели: 45,80 ± 5,23, 46 [42, 49]), ПГ, ДГ — пораженная и доминантная гемисферы головного мозга, ВЦМП — время центрального моторного проведения (нормативные показатели: 7,12 ± 0,84, 7,2 [6, 6, 7, 7]), MRC — шкала мышечной силы Совета по медицинским исследованиям, mAS — модифицированная шкала Эшворта для клинической оценки мышечного тонуса, M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, Ме — медиана, рТМС — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция.

Note: Statistical significance of differences: ^* — between groups of patients and healthy people (р < 0.05), ^{^} — between the compared same-type subgroups of different groups (р < 0.05), MEP — motor evoked potentials (normal amplitude values: 4.31 ± 0.54, 4.25 [3.9, 4.63]), rMT — rest motor threshold (normative values: 45.80 ± 5.23, 46 [42, 49]), CMCT — central motor conduction time (normative values: 7.12 ± 0.84, 7.2 [6.6, 7.7]), AH, DH — affected and dominant hemispheres of the brain, MRC — Medical Research Council Weakness Scale, mAS — modified Ashworth Scale for clinical assessment of muscle tone, M — mean value, SD — standard deviation, Me — median, rTMS — repetitive transcranial magnetic stimulation.

 

Основные результаты исследования

При изучении двигательного восстановления изначально обездвиженной кисти (табл. 3) более высокая эффективность в рамках стандартной реабилитации (без рТМС) наблюдалась в 3-й группе (р = 0,005 в сравнении с 1-й группой и р = 0,015 — 2-й группой). Повышение количества благоприятных исходов двигательного восстановления наблюдалось при рТМС в группах 1 (р = 0,015) и 2 (р = 0,02). Адъювантная клиническая эффективность рТМС в субпопуляции пациентов 3-й группы не выявлялась. Регресс спастичности наблюдался в диапазоне 25,7–32,1 % и значимо не отличался в сравниваемых подгруппах. Корреляционный анализ благоприятных исходов двигательного восстановления и регресса спастичности выявил высокую положительную корреляцию в подгруппах 3-й группы и среднюю — в подгруппе реабилитации без рТМС 2-й группы.

 

Таблица 3. Клиническая эффективность реабилитации

Table 3. Clinical effectiveness of rehabilitation

Показатели / Indicators	Группа 1 / Group 1 (n = 137)		Группа 2 / Group 2 (n = 104)		Группа 3 / Group 3 (n = 53)
	рТМС / rTMS (n = 74)	Без рТМС / without rTMS (n = 63)	рТМС / rTMS (n = 56)	Без рТМС / without rTMS (n = 48)	рТМС / rTMS (n = 23)	Без рТМС / without rTMS (n = 30)
Благоприятные исходы / Favorable outcomes MRC, %	37,8*	15,93	39,2*	16,73	43,5	43,31,2
Благоприятные исходы / Favorable outcomes mAS, %	25,7	28,6	28,5	27,1	30,4	32,1

Примечание: ^* — статистическая достоверность отличий между сравниваемыми подгруппами в рамках одной группы (р < 0,05), ^{1, 2, 3} — статистическая достоверность отличий между сравниваемыми однотипными подгруппами различных групп (р < 0,0167), рТМС — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, MRC — шкала мышечной силы Совета по медицинским исследованиям, mAS — модифицированная шкала Эшворта для клинической оценки мышечного тонуса.

Note: ^* — statistical reliability of differences between the compared subgroups within the same group (p < 0.05), ^{1, 2, 3} — statistical reliability of differences between the compared same-type subgroups of different groups (р < 0.0167), rTMS — repetitive transcranial magnetic stimulation, MRC — Medical Research Council Weakness Scale, mAS — modified Ashworth Scale for clinical assessment of muscle tone.

 

Рис. 2. Корреляция клинических исходов по шкалам MRC и mAS

Fig. 2. Correlation of clinical outcomes on the MRC and mAS scales

Примечание: Жирным шрифтом отмечена значимая корреляция (р < 0,05); рТМС — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, MRC — шкала мышечной силы Совета по медицинским исследованиям; mAS — модифицированная шкала Эшворта для клинической оценки мышечного тонуса; R — коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Note: Significant correlation is indicated in bold font (р < 0.05), rTMS — repetitive transcranial magnetic stimulation, MRC — Medical Research Council Weakness Scale, mAS — modified Ashworth Scale for clinical assessment of muscle tone, R — Spearman’s rank correlation coefficient.

 

Нежелательные явления

В процессе проведения курса реабилитации нежелательных явлений не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Постинсультная акинезия кисти, как правило, обусловлена центральным параличом, возникающим при повреждении моторных зон коры или проводящих путей КСТ, что приводит к утрате произвольного двигательного контроля. В случаях функциональной сохранности КСТ отсутствие инициации движений может быть связано с дефицитом активации его нейронов, что отражает нарушение нисходящего двигательного побуждения.

В данном исследовании у пациентов 3-й группы (с блокадой инициации КСТ) выявлена выраженная положительная корреляция между восстановлением моторики и регрессом спастичности, что свидетельствует о сопряженности домен-специфичных саногенетических процессов. Данный феномен согласуется с известными данными: спастичность (по шкале Эшворта) коррелирует со степенью структурного поражения кортикоретикулярного тракта (КРТ) поврежденной гемисферы, что объясняется доминированием медиального ретикулоспинального тракта контралатерального полушария [11–13]. Вероятно, в условиях ретикулоспинального растормаживания возникает блокада активации КСТ, опосредованная дисфункцией ретикулоталамокортикальных регуляторных контуров [14–17]. Восстановление тормозного контроля КРТ пораженной гемисферы [18] нивелирует гиперактивность медиального ретикулоспинального тракта контралатеральной стороны, устраняя блокаду активации ипсилезионного КСТ [12]. Опережающее восстановление КРТ, по сравнению с КСТ, объясняется небольшим расстоянием целевой регенерации аксональных волокон до ядер ретикулярной формации, тогда как функциональное восстановление КСТ реализуется преимущественно через механизмы кортикальной реорганизации [17]. Это подтверждается повышенной эффективностью реабилитации в подгруппах с применением рТМС у пациентов с частичным/полным поражением КСТ [18, 19], где нейромодуляция усиливает компенсаторные механизмы.

Умеренная сопряженность восстановления моторики и уменьшения спастичности в подгруппе стандартного протокола реабилитации при частичном поражении КСТ (группа 2) указывает на некоторое сохранение естественного течения саногенеза в ней, а именно на первоочередное деблокирование интактных единиц КСТ в условиях опережающего восстановления КРТ. При этом эффективность регресса двигательного дефицита при сочетанном поражении КСТ и КРТ лимитируется процессом кортикальной реорганизации КСТ, дополнительно усиленным нейромодуляцией.

В свою очередь адъювантная рТМС первичной моторной коры интактного полушария не влияет на регресс спастичности, что подтверждает недостаточную роль используемого протокола в модуляции поврежденного КРТ.

Применение рТМС в 1-й и 2-й группах (с поражением КСТ) может рассматриваться как попытка частичного восстановления функции сенсомоторного кольца через активацию сохранных элементов КСТ, усиление компенсаторной активности альтернативных двигательных путей, модуляцию процессов нейропластичности.

В 3-й группе (с сохранным КСТ) нарушение функции сенсомоторного кольца носит преимущественно функциональный характер за счет тонико-фазического моторно-моторного разобщения с первичным повреждением КРТ пораженного полушария. В этом случае стандартная реабилитация способствует восстановлению нормального функционирования сенсомоторного кольца через нормализацию проприоцептивной обратной связи, восстановление сенсомоторной и корково-подкорковой интеграции, оптимизацию репаративных процессов.

Таким образом, состояние КСТ как ключевого элемента сенсомоторного кольца определяет не только клинические проявления, но и эффективность различных реабилитационных подходов. Это подтверждает необходимость учета состояния всех компонентов сенсомоторного кольца при планировании индивидуальных программ реабилитации.

Ограничения исследования

Данное исследование ограничено краткосрочным периодом определения эффективности двигательной реабилитации (непосредственно после окончания курса реабилитации); отсутствием распределения пациентов по срокам восстановительного периода после поражения головного мозга. В дальнейшем планируется расширение параметров стратификации (продолжительность постинсультного периода) и оценка динамики регресса двигательного дефицита в отдаленный период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование выделило два ключевых дисфункциональных варианта постинсультной спастической акинезии кисти, определяющих эффективность реабилитации:

1. При поражении КСТ адъювантная рТМС демонстрирует эффективность в восстановлении произвольных движений, но не влияет на спастичность.
2. При сохранности КСТ доминирует механизм тонико-фазического моторно-моторного разобщения, связанный с первичным повреждением КРТ пораженной гемисферы. В этом случае восстановление моторики и регресс спастичности сопряжены и, возможно, зависят от опережающей регенерации поврежденного КРТ.

Выявленная корреляция между динамикой двигательного дефицита и спастичностью подтверждает необходимость стратификации пациентов по типу поражения (КСТ и/или КРТ) для персонализации реабилитации. Оптимизация протоколов требует интеграции методов, направленных на стимуляцию корковой реорганизации (при повреждении КСТ) и усиление аксонального спрутинга при первичном поражении КРТ. Полученные данные подчеркивают важность нейровизуализационной и нейрофизиологической диагностики для прогнозирования исходов и выбора адъювантных стратегий (например, рТМС) в подгруппах с подтвержденным вовлечением КСТ. Перспективным направлением дальнейших исследований является разработка методов направленной нейромодуляции ретикулоспинальных путей для коррекции спастичности. Дифференцированный подход к реабилитации должен учитывать состояние всех компонентов сенсомоторного кольца, что требует комплексной оценки проводящей функции двигательных трактов, состояния афферентных путей, интегративной функции сенсомоторной коры, механизмов межполушарного взаимодействия. Это позволит более точно определять мишени терапевтического воздействия и прогнозировать эффективность различных реабилитационных стратегий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Захаров Я.Ю. — научное обоснование, методология, проведение исследования, верификация данных, анализ данных, написание черновика рукописи; Белкин А.А. — курация данных, проверка и редактирование рукописи; Поздняков Д.Г. — обеспечение материалов для исследования.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие других явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ООО «Клиника института мозга» (Березовский, Россия), Протокол № 006/0503 от 13.05.2024.

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Zakharov Ya.Yu. — conceptualization, methodology, investigation, validation, data analysis, writing — original draft; Belkin A.A. — data curation, writing — review & editing; Pozdnyakov D.G. — resources.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Clinical Institute of Brain, Protocol No 006/0503 dated May 13, 2024.

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent as obtained from all patients /legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Yakov Yu. Zakharov

Clinical Institute of Brain; Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: zakh.ekb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5605-011X

PhD (Med.), Neurologist, Physiotherapist of the Rehabilitation Department, Leading Researcher, Laboratory of Non-Invasive Brain Stimulation

Russian Federation, Berezovsky; Ekaterinburg

Andrey A. Belkin

Clinical Institute of Brain; Ural State Medical University

Email: zakh.ekb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492

D.Sc. (Med.), Professor, Director, Head of the Laboratory of Non-Invasive Brain Stimulation

Russian Federation, Berezovsky; Ekaterinburg

Dmitry G. Pozdnyakov

Clinical Institute of Brain

Email: zakh.ekb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0496-1899

Head of the Neurophysiological Laboratory

Russian Federation, Berezovsky

References

Supplementary files