Strategic approaches to spa treatment and medical rehabilitation for patients with diabetes mellitus and its complications: a literature review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия на фоне изменения образа жизни, а именно снижения физической активности населения, с развитием культуры «быстрого» питания сахарный диабета 2-го типа (СД2) стал одним из самых распространенных заболеваний в мире. Несмотря на стабилизацию частоты случаев выявления СД2 впервые, заболевание относится к глобальным проблемам здравоохранения и создает серьезное бремя ранней инвалидизации и высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений [1, 2].

Согласно данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation — IDF), число людей с СД в возрасте от 20 до 79 лет по всему миру достигло 537 миллионов по состоянию на 2021 г., что оказалось на 10–12 лет раньше прогнозов. С 2000 г. глобальная заболеваемость СД2 увеличилась втрое, а к 2045 г. ожидается почти двукратное увеличение количества пациентов — до 783 миллионов, что означает прирост на 46 % случаев [3].

В Российской Федерации (РФ) также продолжается рост распространенности СД. По последним данным Росстата, к концу 2021 г. количество пациентов с СД на территории нашей страны составило 5 000 168,8 человека. По данным Эндокринологического научного центра и федерального Регистра больных СД (Регистр), общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете на 01.01.2021, составляет 4 799 552 (3,23 % населения РФ), из них с СД1 — 5,5 % (265,4 тысячи), с СД2 — 92,5 % (4,43 миллиона) [4, 5].

По данным Регистра на 2022 г., распространенность СД1 в среднем по РФ составила 191 : 100 000 населения, для СД2 этот показатель — 3158,8 : 100 000 населения. Зарегистрирован стабильный рост распространенности СД1 и СД2 в РФ. За 12-летний период (2010–2022 гг.) повысилась распространенность СД1 в 1,31 раза, а СД2 — в 1,55 раза. Динамика при СД1 за 12 лет составила (12,3–8,2) : 100 000 населения, а для СД2 — (260,8–191,4) : 100 000 населения. Ежегодный прирост новых случаев СД1 составил 12–17 тысяч, а для СД2 — 280–380 тысяч в год [6].

Подобная эпидемиологическая картина представляет серьезные вызовы для медицинских систем, требующих разработки комплексных стратегий контроля и лечения данного заболевания. Основными последствиями СД являются микро- и макрососудистые осложнения. Микроангиопатия проявляется диабетической ретинопатией, нейропатией и нефропатией, в то время как макроангиопатия включает в себя атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и острые сосудистые события. Влияние этих осложнений на физическое и психологическое здоровье пациентов подчеркивает тяжесть глобального бремени СД [3, 7]. Диабетические осложнения снижают качество жизни и социальную активность пациентов.

ЦЕЛЬ

Провести анализ современных подходов к организации и методам медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов с СД и его осложнениями на основе систематического обзора литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБЗОРА

Реабилитация пациентов с диабетической нейропатией

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, у пациентов с диабетической нейропатией рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена и уход за ногами для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [4, 5].

Нейростимуляция. Она активно применяется при лечении периферической диабетической нейропатии, основной метод — это чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). ЧЭНС эффективно применяется для лечения болевой формы нейропатии. Принцип действия ЧЭНС основан на блокировании проведения болевых импульсов в головном мозге. Этот метод особенно эффективен при многократном применении, когда он способен полностью инактивировать ноцицептивный импульс из патологических очагов. Важно подобрать индивидуальные параметры стимуляции для каждого пациента с целью достижения максимального анальгетического эффекта [8, 9].

Флюктуоризация. Другим методом физиотерапии при лечении фокальных форм диабетической нейропатии является флюктуоризация. Этот метод направлен на локальную анестезию за счет подавления проведения болевых импульсов по афферентным волокнам типа А и С. Противопоказаниями для применения этих методов могут быть злокачественные новообразования, синдром Меньера, хронические сердечно-сосудистые заболевания, психические расстройства, нарушения свертываемости крови, инородные металлические тела в организме, острые воспалительные процессы и дерматозы [10].

Лекарственный электрофорез. Он также часто используется в лечении диабетической нейропатии. Этот метод сочетает воздействие постоянного электрического тока с введением лекарственных веществ. Лекарственные вещества, вводимые в организм во время процедуры, постепенно распределяются к чувствительным к ним тканям и оказывают лечебный эффект. Применяется электрофорез с анодом противовоспалительных препаратов. Однако перед использованием любого физиотерапевтического метода необходимо учитывать противопоказания, такие как имплантированные кардиостимуляторы, беременность, лихорадка, острые инфекции и др. [11].

Магнитные поля. Применение магнитных полей способствует пролиферации нейроглии, ускоряет регенерацию поврежденных нервов, улучшает микроциркуляцию и реализует противовоспалительное и анальгезирующее действие. Используется магнитное поле с частотой 13,56; 27,12 или 40,68 МГц в тепловой дозе по 10–15 минут ежедневно на курс 10–12 процедур. В исследовании Vesovic-Potic V. и Conic S. было показано, что у пациентов с периферической нейропатией после применения высокочастотного пульсирующего магнитного поля существенно улучшилось самочувствие, купировались симптомы нейропатии [12]. Хотя не было зарегистрировано значимое улучшение нейрофизиологических параметров, авторы рекомендуют применение этого физиотерапевтического метода как дополнение к традиционному лечению. Статические магнитные поля также могут использоваться в лечении пациентов с болевой формой нейропатии, однако анальгезирующий эффект при их применении развивается достаточно медленно [12].

Ультратонотерапия. При ультратонотерапии трансформация электромагнитной энергии в тепловую вызывает расширение сосудов с усилением венозного и лимфооттока. Проводится воздействие на область иннервации пораженного нерва переменным током с частотой 22 кГц, высоким напряжением (4–5 кВ) по лабильной методике, 10–15 минут ежедневно на курс 10–12 процедур. Противопоказаниями для использования магнитотерапии являются онкологические заболевания, открытая форма туберкулеза, нарушения свертываемости крови, острые инфекции, лихорадка, наличие мокнущих ран в зоне воздействия, ИБС II–III степени, артериальная гипертензия (АГ) II–III стадии, наличие кардиостимулятора [13, 14].

Локальная криотерапия. В качестве анестезирующего метода при болевой форме нейропатии может применяться локальная криотерапия. Воздействие холодового фактора на область поражения уменьшает возбудимость тактильных и болевых волокон подлежащих тканей, что приводит к выраженной локальной анестезии. Кратковременный спазм мышц при 10-минутном охлаждении сменяется их релаксацией, тем самым устраняется спастический компонент болевого синдрома, замедляется интенсивность метаболизма, потребление кислорода и скорость мембранного транспорта, снижается экссудация в очаге. Применяется холодовой фактор (криовоздействие) с температурой от 10 до 18 °C на область поражения по 15 минут, повторно через 3 часа на курс 10–12 процедур. Противопоказаниями к применению криотерапии служат декомпенсация хронических сердечно-сосудистых заболеваний, острый инфаркт миокарда и период реабилитации, острые нарушения мозгового кровообращения, острые инфекционные заболевания, острая фаза психических заболеваний и идиосинкразия к холоду [14].

Лазеротерапия. Эффективность в лечении болевого синдрома при диабетической нейропатии в ряде исследований продемонстрировала лазеротерапия. В исследовании Yamany A.A. и Sayed H.M. было показано, что применение низкоинтенсивного лазера достоверно улучшает электрофизиологические параметры нервных волокон, снижает уровень интенсивности боли [15]. Улучшение электрофизиологических параметров достигается, по-видимому, за счет улучшения микроциркуляции в зоне воздействия. Также повышается функциональная активность нервных волокон, увеличивается скорость роста аксонов, скорость миелинизации, улучшается регенерация поврежденной нервной ткани. Механизм анальгетического действия лазера связан, вероятно, с увеличением синтеза аденозинтрифосфата митохондриями и потребления кислорода клетками, повышением уровня серотонина и эндорфинов. Кроме того, лазер уменьшает импульсную активность от периферических нервов С-афферентных волокон и блокирует передачу сигнала на уровне задних рогов спинного мозга и может быть эффективен при диабетической полинейропатии [16].

Местная дарсонвализация. Это метод, который вызывает раздражение немиелинизированных нервных волокон (C-волокон), что приводит к блокаде их проводимости и ограничению афферентной импульсации из болевого очага. Воздействие осуществляется средней мощностью искрового заряда в течение 10 минут ежедневно на курсе из 10 процедур. Противопоказаниями для использования данного метода являются наличие злокачественных новообразований в зоне воздействия, сердечно-сосудистые заболевания с нарушениями сердечного ритма, недостаточность кровообращения выше 2Б стадии, наличие кардиостимулятора, электронных или металлических подкожных имплантатов в зоне воздействия, нарушения свертываемости крови, беременность, эпилепсия, выраженные нарушения кожной чувствительности в зоне воздействия, индивидуальная непереносимость электротоков, а также выраженные формы купероза и телеангиоэктазии [4].

Массаж. Использование массажа рекомендовано у лиц с СД при наличии ангио- и нейропатии, избыточном весе, а также патологии суставов. Цель проведения массажа заключается в улучшении крово- и лимфообращения в нижних конечностях, профилактике развития остеопороза и деформирующей остеоартропатии (ДОАП), предотвращении дегенеративных изменений в мягких тканях стоп, улучшении проводимости периферических нервов, стимуляции регенерации мягких тканей и костей в области пораженных суставов, снижении боли и утомляемости при ходьбе, активизации обмена веществ, а также улучшении психоэмоционального и общего состояния. Массаж нижних конечностей (особенно стоп) проводится на начальных стадиях заболевания и на этапах, когда преобладают функциональные нарушения. Не следует назначать массаж пациентам с СД и трофическими нарушениями, при обострении ДОАП, гипогликемии или гипергликемии, а также при наличии острой сопутствующей патологии [17, 18].

Электростатический массаж. Эффективно также применение электростатического массажа, который вызывает фибрилляцию и вибрацию кожи, усиливая микроциркуляцию и стимулируя трофические процессы в зоне воздействия, а также повышая тонус прилегающих мышц [19]. Также возможно использование пневмомассажа нижних конечностей. Противопоказаниями к использованию массажа являются злокачественные новообразования, гангрена, остеомиелит, трофические язвы, болезни крови, атеросклероз периферических сосудов, тромбофлебит, аневризмы сосудов, сердечно-сосудистые заболевания, а также множество других состояний [19, 20].

Ультразвуковая терапия. Для усиления репаративно-регенеративных процессов в нервной ткани часто применяется ультразвуковая терапия. Это метод, который улучшает метаболизм и кровоснабжение пораженных нервов, уменьшает отек тканей и ускоряет регенерацию [14], что было подтверждено в исследовании Халястова И.Н. в 2018 г. с индуцированным СД [21]. Кроме того, ультразвуковая терапия эффективна для ускорения заживления ран при синдроме диабетической стопы. Противопоказаниями к применению ультразвуковой терапии являются желчнокаменная болезнь, тромбофлебит, а также наличие металлических конструкций вследствие остеосинтеза [14].

Иглорефлексотерапия, или акупунктура. Она также эффективно применяется при диабетической нейропатии нижних конечностей для снятия или уменьшения болевого синдрома и нормализации сосудистой реактивности. Считается, что в механизме обезболивающего действия иглорефлексотерапии имеет значение повышение продукции эндорфинов, а также модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы. Противопоказаниями к использованию данного метода также являются наличие злокачественных новообразований, туберкулез в активной фазе, острые инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, беременность второй половины срока, психические заболевания [22].

Методы физической терапии и лечебной физкультуры (ЛФК). Данные методы имеют большое значение для лиц с диабетической нейропатией. Аэробные нагрузки, силовые тренировки, занятия с сопротивлением, ЛФК в воде, применение виброплатформ — все это также будет способствовать повышению микроциркуляции в нижних конечностях и улучшению трофики нервной ткани. Кроме того, оптимизируя углеводный обмен и уменьшая выраженность инсулинорезистентности, физическая терапия будет оказывать метаболические эффекты, снижая оксидативный стресс и способствуя компенсации заболевания. Таким образом, физическая нагрузка также будет способствовать лечению и профилактике развития нейропатии у лиц с СД [23, 24].

Реабилитация пациентов с диабетической нефропатией

В обзоре Багрий А.Э. и соавт. 2021 г., посвященном реабилитации пациентов с диабетической нефропатией, авторы отмечают первостепенную роль компенсации уровня гликемии в поддержании оптимального соматического здоровья пациентов независимо от стадии заболевания. В целом рекомендуют регулярную дозированную физическую активность в соответствии с рекомендациями в общей популяции: 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности либо эквивалентную комбинацию этих видов активности [25].

Кроме того, взрослым рекомендуется выполнение силовых упражнений, задействующих все основные группы мышц, не менее 2 раз в неделю. В случае невозможности выполнения этой нормы лицам старше 65 лет или имеющим инвалидность следует быть настолько физически активными, насколько это позволяет их состояние [26]. Рекомендуется поощрять расширение физической активности в соответствии с сердечно-сосудистыми и физическими возможностями пациента. Объем допустимых мероприятий восстановительного периода зависит от стадии заболевания и функциональных нарушений [25, 26].

Коррекция гиподинамии приводит к благоприятным эффектам в отношении кардиометаболических и ренальных показателей, улучшению кардиореспираторной выносливости и снижению воспалительных маркеров, улучшению когнитивных функций, качества жизни, кроме того, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [27]. Аэробные упражнения также снижают выраженность компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется активацией противовоспалительных факторов, сосудорасширяющим действием и кардиопротективными эффектами. Установлено, что 16 недель аэробных упражнений у животных с АГ способствуют сохранению структуры почек и гемодинамики. Исследования также показывают, что упражнения способствуют улучшению функции эндотелия, увеличивая продукцию оксида азота (NO) и факторов роста, что улучшает состояние сосудов и снижает уровень фиброза тканей [26–28].

Kamijo C. и Harada Y. в 2018 г. провели исследование с участием 5145 человек с избыточным весом или с СД2 и ожирением в возрасте 45–76 лет. В работе оценили эффекты физической реабилитации в отношении почек и развития диабетической нефропатии. Пациентов рандомизировали в группы. В группе 1 участники получали интенсивную, а также информационную поддержку, производился контроль в отношении коррекции образа жизни (ограничение калорий — до 1200–1800 ккал в день (менее 30 % калорий из жиров и более 15 % из белков), использование продуктов для замены пищи и не менее 175 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю). В группе 2 участники получали только информационную поддержку (занятия были сосредоточены на диете, упражнениях и социальной поддержке). Установили, что частота возникновения хронической болезни почек (ХБП) была на 31 % ниже в группе 1 (0,63 случая на 100 человеко-лет) по сравнению с группой 2 (0,90 случая на 100 человеко-лет; р = 0,27; отношение рисков (ОР) 0,69; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ): 0,55–0,87). Риск развития ХБП зависел от уровня HbA1c и среднего артериального давления (АД) [29].

Nataraj M.P. et al. в 2024 г. опубликовали результаты клинического исследования эффективности физической нагрузки у пациентов с СД и диабетической нефропатией, в котором приняли участие 60 человек в возрасте 45–70 лет. Аэробные или силовые упражнения выполнялись дома или в центре. Авторы использовали принцип FITT (Frequency (частота), Intensity (интенсивность), Time (время), Type (тип)) для описания дозировки упражнений с точки зрения частоты, интенсивности, времени/продолжительности и типа упражнений, которые должны выполнять участники исследования. Участникам объяснялось, как выбирать оптимальную интенсивность упражнений на основе уровня воспринимаемой нагрузки по оригинальной шкале Борга, чтобы определить уровень усталости и при необходимости снизить интенсивность или остановиться для отдыха [30].

Структурированные упражнения включали разминку (5 минут), ходьбу для аэробной активности (30–45 минут), растяжку (5 минут) и разминку (5 минут) 3–5 дней в неделю. Упражнения с использованием веса тела выполнялись 2–3 последовательных дня в неделю и были направлены на основные мышечные группы верхних и нижних конечностей и туловища. Физиотерапевты контролировали два сеанса упражнений в течение 1-й и 2-й недели, после чего участники продолжали домашние упражнения до завершения 12 недель. Выявили значимый положительный эффект комплекса физических упражнений для результатов теста 6-минутной ходьбы (p < 0,001), концентраций сывороточного креатинина (p < 0,001), значений скорости клубочковой фильтрации (p < 0,001), уровня мочевины в сыворотке (p < 0,001), уровня белка в моче (p < 0,328). Исследование показало, что реабилитация на основе физических упражнений улучшила как функциональную способность, так и функцию почек у людей с диабетической нефропатией [31].

В метаанализе этой группы Nataraj M.P. et al. в 2023 г. рассмотрены 11 клинических исследований, где оценили эффективность реабилитации у лиц с СД и диабетической нефропатией. Авторы отметили, что модель FITT позволяет точно определить частоту, интенсивность, тип и продолжительность занятий, что обеспечивает максимальную эффективность упражнений и минимизирует риски. Также авторы уделяют внимание саркопении, которая развивается на фоне прогрессирующей ХБП и наиболее выражена у лиц на гемодиализе, поэтому поддержание здоровой мышечной массы остается критически важным для пациентов с диабетической нефропатией. Пациенты с СД уже на I–III стадиях ХБП испытывают снижение физической функции. Это проявляется усталостью, потерей мышечной массы, одышкой, отеками лица и нижних конечностей, снижением уровня энергии, задержкой жидкости и увеличением объема циркулирующей крови. [32].

Реабилитация пациентов с диабетической ретинопатией

Восстановление и поддержка функции зрения у пациентов с СД и диабетической ретинопатией до сих пор остаются большой проблемой с ограниченными путями решения. Дефекты, развивающиеся на поздней стадии, все еще считаются необратимыми [33].

Для рассасывания кровоизлияний в сетчатке глаз используется гепарин-электрофорез на глазнично-затылочную область (15–20 минут, сила тока — до 1 мА, курс лечения — 8–10 процедур, проводимых ежедневно). При склерозе ретинальных сосудов электрофорез проводится с раствором йодида калия. Для лечения различных видов дистрофии сетчатки применяется электрофорез лекарственных средств. При дегенеративных изменениях показана никотиновая кислота или смесь алоэ с витаминами РР и С, а при фиброзных — ферменты (лидаза, трипсин, химотрипсин). Процедура проводится через веки или с помощью ванночки-электрода с предварительным закапыванием препарата в конъюнктивальный мешок. [34].

Кислородотерапия. Возможно использование общей кислородотерапии и гипербарической оксигенации. Известно, что на фоне общей гипоксии и при гипергликемии острота зрения снижается и повышается при увеличении сатурации. На фоне улучшения кровообращения происходит рассасывание кровоизлияний и обратное развитие ишемического отека сетчатки. Кислородотерапия не рекомендуется для больных с пролиферативной стадией ретинопатии или диабетической нефропатией [35].

Магнитотерапия. Она применяется для достижения тех же целей, что и при кислородотерапии, используется переменное магнитное поле на область глаз (синусоидальный ток, 10–15 мТл, по 10–15 минут, курс лечения — до 15 процедур). Однако магнитотерапия противопоказана при свежих кровоизлияниях в среды глаза или при состоянии кетоацидоза [35, 36].

В своем исследовании Кончугова Т.В. и соавт. (2013) изучали эффективность метода реабилитации у 114 пациентов (228 глаз) с СД и непролиферативной диабетической ретинопатией (средний возраст — 62,3 ± 5,7 года). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от проводимого лечения. В основную группу вошло 52 пациента, которые, помимо стандартной гипогликемической терапии, получили курс эндоназального электрофореза с назальными каплями с метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином в концентрации 0,1 %. Методика включала введение раздвоенного электрода (анода), обернутого ватными турундами, смоченными препаратом, в средние носовые ходы. Со стороны второго электрода (катода), располагавшегося в области нижнего отдела позвоночника на прокладке размером 8 × 10 см, вводился 2 % раствор эуфиллина. Сила тока составляла до 1 мА, продолжительность воздействия — 8–15 минут. Процедуры проводились ежедневно, курс состоял из 8–10 сеансов. Группа сравнения включала 35 человек, которым назначались интраназальные инстилляции 0,1 % Семакса (трижды в день в течение 20 дней) в дополнение к стандартной терапии [37].

Контрольная группа состояла из 27 пациентов, получавших только стандартную терапию препаратом кальция добезилата по 500 мг дважды в день в течение 30 дней. Результаты лечения показали значительное улучшение остроты зрения в основной группе в среднем на 0,16 ± 0,01 (p < 0,05), при этом положительная динамика наблюдалась у 83,6 % пациентов (87 глаз). В группе сравнения острота зрения увеличилась в среднем на 0,09 ± 0,02 (p < 0,05), улучшение отмечено у 45,7 % пациентов (32 глаза). В контрольной группе изменения остроты зрения были незначительными и статистически недостоверными (p > 0,05) [37].

Исследования показателей к фовеолярной светочувствительности (ФСЧ) продемонстрировали, что в основной группе после лечения было достоверное увеличение светочувствительности сетчатки в среднем на 3,9 ± 0,1 дБ (17,7 %) и ФСЧ — на 5,6 ± 0,2 дБ (20,0 %) (p < 0,05), в группе сравнения отмечалось увеличение на 1,9 ± 0,2 дБ (9,5 %) и 2,1 ± 0,2 дБ (7,6 %) соответственно (p < 0,05). В основной группе также наблюдалось улучшение пороговой электрической чувствительности и латентного времени зрительных нервов на 8,1 ± 0,2 мкА (12,8 %; p < 0,05) и 5,8 ± 0,3 Гц (15,6 %; p < 0,05) соответственно, в группе сравнения — на 5,7 ± 0,5 мкА (8,8 %; p < 0,05) и 4,3 ± 0,2 Гц (11,5 %; p < 0,05) соответственно. В основной группе положительная динамика показателей отмечалась у 76,9 % пациентов, в группе сравнения — у 58,6 %, в контрольной группе — у 22,2 %. Более стойкие результаты установили в основной группе, где применялся эндоназальный электрофорез с назальными каплями с метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином. В группе сравнения положительный эффект был временным, через полгода показатели вернулись к исходному уровню. Авторы рекомендовали данный метод для комплексного восстановления пациентов с диабетом на начальных стадиях непролиферативной диабетической ретинопатии [37].

В работе Bernbaum M. 1989 г. описаны риски, ассоциированные с реабилитацией пациентов с СД, слепотой и автономной нейропатией. Неадекватная реакция сердечного ритма на нагрузку наблюдалась у 28 из 29 пациентов, постуральная гипотензия отмечалась у 9 пациентов. Лица с симптоматической постуральной гипотензией могли тренироваться на велотренажере, но у них развивались эпизоды гипотензии при ходьбе или длительном пребывании в вертикальном положении. Уровень глюкозы в крови последовательно снижался в среднем на 76 ± 9 мг/дл после каждой тренировки, несмотря на легкую и кратковременную нагрузку [38].

Реабилитация после острых сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по СД1 и СД2, реабилитация пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией включает в себя поддержание индивидуальных целевых показателей, липидного обмена и АД, а также работу с другими факторами риска [4, 5].

Кардиореабилитация является незаменимым компонентом лечения сердечно-сосудистых заболеваний и может улучшить прогноз заболевания пациентов, повысить качество их жизни и снизить риск повторных сердечно-сосудистых событий [39, 40]. Ранняя кардиореабилитация улучшает прогноз заболевания пациентов и приводит к более высокому уровню самообслуживания и независимости. Доказана польза комплекса кардиореабилитации при стабильной форме ИБС и АГ, в период восстановления после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровоснабжения, при стенозах коронарных артерий, сердечной недостаточности. При этом существует ряд противопоказаний: острый период сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровоснабжения, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; неконтролируемая АГ; жизнеугрожающие нарушения ритма сердца; тромбоэмболические риски [39–41].

Специалисты Итальянской группы кардиореабилитации и профилактики (GICR) отмечают, что кардиореабилитация менее эффективна у больных СД. У пациентов с СД и ИБС рекомендуется поддерживать АД на уровне < 130/80 мм рт. ст., холестерин липопротеинов низкой плотности — < 100 мг/дл, триглицериды — < 150 мг/дл [42].

В метаанализе 2021 г. Campos N.A. et al. оценили 29 крупных исследований, в которых изучили эффективность кардиореабилитации у лиц СД. В 100 % случаев авторы установили благоприятный вклад данной группы мероприятий и сделали вывод, что физические упражнения являются важнейшим элементом профилактики сердечно-сосудистых рисков при гипергликемии [43].

В работе Duscha B.D. (2024) ретроспективно проанализированы данные медицинских карт 2641 пациента с СД и ИБС и оценены польза и отдаленные исходы кардиореабилитации. Все пациенты имели показания к реабилитации, они были разделены на две группы: те, кто получали курс восстановительного лечения (группа 1), те, кто остались без лечения (группа 2). Во всех случаях были доступны данные о клинических исходах через 180 дней. Авторы установили частоту повторной госпитализации в кардиологическое отделение в 12,1 % и 18,7 % случаев для группы 1 и 2 соответственно. В группе 1 зарегистрирован 1 летальный исход (0,5 %), а в группе 2 — 98 смертей (4 %) (р < 0,01). При выполнении сравнительного анализа с поправкой на возраст, пол, расу, депрессию, тревогу, дислипидемию, АГ, ожирение, фактор курения выявили снижение риска повторной госпитализации и смертности на 42,7 % для пациентов, прошедших курс кардиореабилитации (ОР 0,57; 95% ДИ: 0,33–0,98; р = 0,043) [44].

В работе Garneau L. et al. (2023) изучили влияние непрерывных тренировок средней и высокой интенсивности или интервальной тренировки высокой интенсивности у пациентов с ИБС и СД2 или без него на уровень провоспалительных цитокинов. Вмешательство представляло собой 12-недельную программу сердечно-сосудистой реабилитации, состоящую из непрерывных или интервальных тренировок (два сеанса в неделю). Авторы отметили, что сочетание ИБС и СД2 было связано с повышением уровня IL-8 в плазме (p = 0,0331). Тренировки снижали уровень фактора роста фибробластов в плазме крови (p = 0,0030), IL-6 (p = 0,0101), IL-8 (p = 0,0087), IL-10 (p < 0,0001) и IL-18 (p = 0,0009) независимо от типа физической нагрузки и наличия СД2 [45].

Транскраниальные методы применяются у пациентов пожилого возраста с ИБС, выраженными атеросклеротическими изменениями, АГ, астеноневротическими расстройствами для профилактики истощения инсулярного аппарата. Например, электросонтерапия с частотой 10 Гц по 20–40 минут проводится курсом 10–20 процедур, оказывает антиангинальное, седативное и гипотензивное действие, улучшает оксигенацию крови и тканевое дыхание, а также корректирует углеводный и липидный обмен [46, 47].

Для воздействия на вегетативную нервную систему применяется транскраниальная электроанальгезия. Используются прямоугольные импульсы в низкочастотном (60–100 имп./с длительностью 3,5–4 мс) и высокочастотном (150–2000 имп./с длительностью 0,15–0,5 мс) режиме продолжительностью 15–20 минут, курсом до 7–12 процедур. Транскраниальная электростимуляция проводится по лобно-сосцевидной методике с прямоугольным током частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Продолжительность процедуры составляет до 30 минут, курс — до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Трансцеребральная ультравысокочастотная терапия проводится на аппаратах с частотой 27,12 МГц в тепловой дозе по лобно-затылочной методике ежедневно или через день. Курс лечения — до 6–10 процедур [48].

Кайсиновой А.С. в 2014 г. разработана эффективная и научно обоснованная технология медицинской реабилитации пациентов с ИБС и СД2 с использованием комплексного применения общей магнитотерапии и природных лечебных факторов курорта Ессентуки. В исследовании приняли участие 80 пациентов. Участники группы 1 получали стандартное курортное лечение: внутренний прием минеральной воды «Ессентуки-Новая» в объеме 200–250 мл (из расчета 3,0–3,5 мл/кг массы тела) три раза в день за 45 минут до еды и углекислые минеральные ванны при температуре 36–37 °С, через день продолжительностью 12–15 минут, курсом 8 процедур. Участники группы 2 дополнительно получали магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле, комплекс «Алма») в прямом циклическом режиме, начиная с 6–8 циклов и доходя до 12–16 циклов, курсом 10–12 процедур. Авторы установили, что сочетание двух методов способствует уменьшению болевого синдрома у 92,1 % пациентов по сравнению с 75,6 % в контрольной группе (р < 0,05), купирует астеноневротический синдром у 87,9 % пациентов против 72,7 % соответственно (р < 0,05), улучшает липидный обмен (89,5 % против 71,7 % соответственно; р < 0,05), нормализует уровень трансаминаз (87,9 % против 72,5 % соответственно, р < 0,05). Общая эффективность санаторно-курортного лечения при этом увеличивается на 18,0–19,5 % (согласно показателям качества жизни) [49].

Реабилитация пациентов с сахарным диабетом и поражением сосудов нижних конечностей

Тренировочная ходьба эффективна в лечении перемежающейся хромоты у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Проведено множество рандомизированных исследований, которые подтвердили эффективность контролируемых физических упражнений при заболеваниях периферических артерий [50]. Международные клинические протоколы по лечению перемежающейся хромоты включают рекомендации по контролируемым физическим тренировкам в качестве основного метода терапии [50–52].

Метаанализ рандомизированных исследований, опубликованный в 2011 г. и включивший 873 человека, показал сопоставимую клинико-функциональную эффективность программ контролируемой физической активности и эндоваскулярных методов лечения при синдроме перемежающейся хромоты [53]. Кокрейновский обзор 2017 г., основанный на метаанализе различных методов контролируемой физической активности у 1835 пациентов с синдромом перемежающейся хромоты вследствие заболеваний периферических артерий, подтвердил высокую эффективность такого подхода. Общая программа контролируемой физической активности, включающая лечебную гимнастику, упражнения на растяжку, упражнения с сопротивлением и тренировочную ходьбу (2–3 раза в неделю в течение 30–60 минут) привела к увеличению проходимого расстояния без боли и максимального расстояния ходьбы. Это улучшение наблюдалось до двух лет после начала программы. Однако упражнения не оказали влияния на показатель лодыжечно-плечевого индекса, но повысили качество жизни по сравнению с плацебо или стандартной терапией, оцениваемой по опроснику SF-36 [54].

Успехи, достигнутые в применении лечебной физкультуры у пациентов с диабетическими ангиопатиями, способствовали включению тренировочной ходьбы в стандарт лечения синдрома перемежающейся хромоты по рекомендации нескольких национальных ассоциаций. Это подтверждается данными исследования Schreuder T.H.A. et al., которые сообщили о положительных эффектах физических упражнений у пациентов с диабетическими ангиопатиями. Исследование показало, что комбинированная аэробно-силовая тренировка способствует ремоделированию периферических артерий нижних конечностей после курса занятий. Дополнительно сравнительный анализ показал преимущество улучшения гемодинамики в дистальных отделах нижних конечностей у пациентов с диабетическими ангиопатиями [55].

Метаанализ 2017 г. подтвердил эффективность и безопасность лечебной физкультуры и тренировочной ходьбы в лечении перемежающейся хромоты у больных с диабетом. Оценка критериев включала максимальную, безболезненную и функциональную дистанцию ходьбы. Анализ крупных исследований с участием больных с диабетическими ангиопатиями не показал отрицательного влияния диабета на результаты тренировочных программ. Хотя функциональные характеристики у пациентов с диабетом и без него могут изменяться в одинаковом направлении, статистически значимый рост функциональных параметров ходьбы у пациентов с диабетом не всегда достигается [56].

Несмотря на доказанную безопасность и эффективность тренировок у пациентов с симптомами перемежающейся хромоты и диабетом, их применение ограничивается тяжелым коморбидным фоном, низкой мотивацией пациентов и профессиональным эгоизмом коллег. Кроме того, сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата может быть препятствием к эффективной физической реабилитации [57]. Эффективность тренировок также может быть снижена при их проведении дома без надлежащего контроля специалистов. Об этом свидетельствует анализ 21 исследования с участием 1400 испытуемых, который показал, что пациенты, занимающиеся физическими упражнениями под наблюдением специалистов, демонстрировали более высокие результаты улучшения функциональных характеристик ходьбы по сравнению с теми, кто занимался дома [58, 59].

Реабилитация при диабетической остеоартропатии

Рекомендована разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки или ортеза у всех пациентов с острой стадией ДОАП. Всех пациентов с СД независимо от наличия осложнений необходимо проинформировать и обучить правилам ухода за ногами (в первую очередь стопами) [4, 5]. К упражнениям, которые могут быть включены в программу лечебной гимнастики, относятся элементарные движения в голеностопном и плюснефаланговых суставах, иногда в коленных [60].

Особую важность представляет профилактика плоскостопия, обусловленная ослаблением мышц нижних конечностей и связок. Для достижения баланса между мышцами флексоров и экстензоров (сгибателями и разгибателями) рекомендуется выполнять физические упражнения в изометрическом режиме или с динамическим сопротивлением (по 10–12 раз в умеренном темпе 2–3 раза в день) [61, 62].

Для лечения гнойных поражений кожи при СД используются физические факторы, способствующие раннему и выраженному снижению интоксикации, стабилизации уровня глюкозы в крови, улучшению общей иммунологической реактивности организма и ускорению раневого процесса. Низкочастотная (22–44 кГц) ультразвуковая терапия применяется для очищения гнойных очагов от гноя и некротических масс, а также для стимуляции процесса грануляции. Процедура проводится с использованием растворов детергентов (например, хлоргексидина) курсом из 8–12 процедур [63]. Можно также применять ультравысокочастотную терапию по стандартным методикам. Лазеротерапия назначается для быстрого снижения воспалительного процесса (в течение 5–15 дней). Для улучшения результатов лечения применяются методы физиотерапии, воздействующие на кровь, включающие лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови на аппарате «Гемоквант», гемомагнитотерапию на аппаратах «ГемоСПОК» и «УниСПОК», а также локальную магнитотерапию на аппаратах типа «Полюс-1» и «УниСПОК». Курс лечения составляет 5–10 процедур, проводимых в течение 10–15 минут [63, 64].

Veríssimo J.L. et al. в 2022 г. демонстрируют эффективность использования индивидуального буклета с упражнениями для голеностопных суставов у лиц с СД и повреждениями опорно-двигательного аппарата. В работе показано, что после купирования острой стадии заболевания предоставление такого буклета пациентам давало хороший результат в отношении восстановления функций и обеспечивало высокую приверженность к реабилитационным мероприятиям [65].

Реабилитация при когнитивных и психологических нарушениях у пациентов с сахарным диабетом

Поддержание психического благополучия и оптимального когнитивного статуса является не менее важной задачей реабилитации лиц с СД, поскольку именно от этого зависит мотивация пациента на лечение, сотрудничество с врачом и понимание рекомендаций, приверженность к медикаментозной терапии и принципам здорового образа жизни [66, 67]. Для удовлетворения потребностей пожилых людей требуется комплексный подход, учитывающий сопутствующие заболевания, возрастные изменения, когнитивные ограничения [66]. Принципы когнитивной реабилитации основаны на нейропластичности. Нейропластичность лежит в основе не только восстановления нарушенных функций, но и памяти, обучения и приобретения новых навыков. Ранняя диагностика когнитивных нарушений и использование мультимодальных методов реабилитации являются ключевыми для предотвращения деменции у пациентов с СД [68].

Один из эффективных методов реабилитации при когнитивных нарушениях — это когнитивный тренинг, который предполагает пошаговую работу над определенными навыками, во время которого с течением времени задания усложняются, что необходимо для их применения в реальной жизни. Когнитивный тренинг является одним из подходов персонифицированной медицины. На эффективность когнитивного тренинга могут влиять различные факторы, включая личностные характеристики пациента, степень социокультурной ценности задачи, осведомленность пациента о проблеме, его эмоциональное состояние, доступность терапии и наличие поддержки со стороны близких [67–69].

Компьютеризированный когнитивный тренинг является эффективным методом при различных когнитивных расстройствах, вызванных острыми нарушениями мозгового кровообращения или черепно-мозговыми травмами. Такие методы позволяют активизировать когнитивные процессы, подбирать упражнения в зависимости от нарушенных функций и достигать долгосрочного эффекта [66, 70].

Общие подходы к санаторно-курортному лечению у пациентов с сахарным диабетом

Важным компонентом комплексного лечения пациентов с СД является санаторно-курортное лечение. Оно рекомендуется пациентам с латентным диабетом, легким и средним течением СД в состоянии стабильной компенсации, без склонности к выраженному ацидозу и диабетической коме. Также показано санаторно-курортное лечение при сочетании СД с ожирением, заболеваниями нервной и сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения, мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата, половой сферы и кожи [71, 72].

Основу санаторно-курортного лечения составляют природные физические факторы, такие как питьевые минеральные воды, грязелечение, различные бальнеотерапевтические процедуры и морские купания. Важное значение также имеет климатотерапия, которая включает строго дозируемые аэротерапевтические процедуры (воздушные ванны, сон на свежем воздухе), гелиотерапию, а также дозированные физические нагрузки [73–74].

Комбинирование различных процедур является ключевым аспектом лечения пациентов с СД, особенно нагрузочных (грязелечение, солнцелечение и т. д.). У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и легким СД возможно чередование грязелечения и солнечных ванн. В день приема грязевой аппликации или солнечных ванн дополнительно можно назначить аэротерапию, а через 2–3 часа — ЛФК. При среднетяжелых формах диабета грязелечение можно проводить вместе с минеральными ваннами поочередно [75, 76].

Некоторые исследователи считают, что бальнеотерапия представляет собой эффективный метод лечения диабетической нейропатии. Она основана на рефлекторных и гуморальных механизмах воздействия на организм. Минеральные воды различаются по температуре, химическому составу и гидростатическим свойствам, они воздействуют на рецепторы кожи и слизистых оболочек. Кроме того, газы, такие как СО₂, Н₂S и Rn, проникая через кожу и слизистые оболочки, вызывают раздражение рецепторов сосудов. Ваннам с серно-щелочными, водородными, радоновыми, сероводородными и йодобромными водами придают предпочтение. Противопоказаниями к этому методу являются наличие злокачественных новообразований, туберкулез в активной фазе, острые воспалительные процессы и другие состояния [77, 78].

Для активизации репаративно-регенеративных процессов применяют озокеритотерапию и пелоидотерапию. Озокерит стимулирует репаративную регенерацию нервных проводников под тепловым и химическим воздействием. Аппликации с нагретым озокеритом наносят на область пораженного нерва в течение 30–60 минут ежедневно, курс — 10–12 процедур. Лечебная грязь также способствует анаболическим процессам в нервных проводниках, улучшает рассасывание продуктов воспаления и стимулирует процессы репаративной регенерации. Температура грязи составляет 42–44 °C, а продолжительность процедур варьируется от 15 до 30 минут на курсе из 12–18 процедур [79].

Пациентам также рекомендуются различные виды ванн, такие как серно-щелочные, углекисло-водородные, радоновые, сероводородные и йодобромные, а также ванны с добавлением препаратов, таких как Прозерин, Дибазол, Новокаин и натрия салицилат [73, 77].

В исследовании Борзунова О.И. и соавт. (2018) приняли участие 94 пациента с СД1 и СД2. Из них 62 человека проходили санаторно-курортное лечение (основная группа), а 32 пациента проходили стандартное амбулаторное наблюдение (контрольная группа). Всем пациентам основной группы было назначено питье минеральной гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды «Обуховская» с высоким содержанием органических веществ. Вода подавалась в подогретом виде до 37 °C в дозировке 3 мл на 1 кг массы тела, трижды в день за 40 минут до еды. Кроме того, пациенты соблюдали диету (стол № 9 по Певзнеру) [71].

На 7-й день в основной группе наблюдали достоверное снижение уровня гликемии до 5,5 ± 0,22 ммоль/л по сравнению с 6,3 ± 0,3 ммоль/л в контрольной группе (р < 0,05). К концу периода наблюдения уровень гликемии в основной группе снизился до 5,25 ± 0,25 ммоль/л, тогда как в контрольной группе он составил 6,08 ± 0,36 ммоль/л (р < 0,05). Кроме того, к 7-му дню лечения были получены достоверные улучшения зрительных функций, в частности, максимальной корригированной остроты зрения. В основной группе максимальная корригированная острота зрения составила 0,81 ± 0,03 по сравнению с 0,74 ± 0,01 в контрольной группе (р < 0,05). К 14-му дню наблюдали дальнейшее улучшение остроты зрения: 0,83 ± 0,02 в основной группе и 0,78 ± 0,01 в контрольной группе (р < 0,05). Кроме того, наблюдалось снижение альбуминурии, были отмечены нормализация уровня гликемии, улучшение скоростных показателей почечного кровотока, снижение индекса периферического сопротивления [72].

Глухов А.Н. и соавт. в 2014 г. оценили эффективность пелоидотерапии при лечении диабетической ангиопатии на санаторно-курортном этапе. В исследовании участвовало 120 пациентов с СД2 35–60 лет, разделенных на три группы по 40 человек. Все пациенты получали базисную терапию. В первой группе дополнительно применялись грязевые аппликации на нижние конечности (иловая сульфидная грязь при температуре 37–38 °C, 15 минут, 8–9 процедур), во второй группе грязелечение при температуре 40–42 °C. Курортное лечение улучшило уровень базальной гликемии и гликемический профиль. В первой группе чаще исчезали симптомы диабетической ангиопатии (боли в ногах, зябкость конечностей, онемение пальцев, парестезии) по сравнению со второй и контрольной группами. Также в первой группе чаще нормализовались показатели углеводного обмена [80].

Кардиоинтервалография показала уменьшение индекса напряжения в первой и третьей группах, тогда как во второй группе он увеличился. У пациентов первой группы зарегистрировали улучшение микроциркуляции, эндотелиальной активности и снижение внутрисосудистого сопротивления, что повысило коэффициент эффективности микроциркуляции. Во второй группе результаты были менее благоприятными. Уровни кортизола и адреналина оставались в пределах нормы, но во второй группе после лечения наблюдалось их существенное повышение. Щадящее грязелечение при температуре 37–38 °C оказалось более предпочтительным, демонстрируя лучшие клинико-метаболические показатели [80, 81].

Новые методы реабилитации в восстановительном лечении пациентов с сахарным диабетом

Для оптимизации и совершенствования подходов у врачей в арсенале имеются современные эффективные средства с БОС и использованием VR-технологий (виртуальная реальность). Эти методы направлены на улучшение физических показателей и качества жизни пациентов [82].

БОС. Методы реабилитации с использованием БОС играют важную роль в процессе тренировок пациентов с СД. БОС позволяет пациентам и врачам контролировать физиологические параметры в реальном времени, что обеспечивает более безопасные и эффективные тренировки. К преимуществам физической терапии с БОС относятся [82, 83]:

1. Контроль витальных функций. Системы с БОС, как правило, обеспечены датчиками для мониторинга ключевых параметров, таких как ЧСС, АД, сатурация кислорода и частота дыхательных движений. Это позволяет корректировать интенсивность упражнений исходя из состояния пациента.
2. Персонализированные тренировки. Многие тренажеры одновременно являются диагностическими устройствами для оценки силовых показателей, координации и других функциональных параметров. Эта информация позволяет исходно оценить состояние пациента и составить оптимальную программу индивидуальных тренировок. В ходе занятий информация, собранная в реальном времени, позволяет адаптировать нагрузки и упражнения в соответствии с текущими потребностями и возможностями пациента.
3. Повышение безопасности тренировок. Мониторинг витальных функций и мышечного напряжения помогает вовремя выявлять и предотвращать потенциально опасные состояния, такие как переутомление или чрезмерная нагрузка, и существенно снизить риск возникновения травм и осложнений.
4. Повышение эффективности реабилитации. Системы с БОС, снабженные датчиками для оценки прикладываемой пациентом силы, позволяют увидеть работу мышц, скорректировать нагрузку для максимальной эффективности занятий, исключить ошибки в выполнении упражнений, а также увидеть прогресс в ходе реабилитации. Все это способствует лучшим результатам, хорошей мотивации пациентов и ускоряет процесс восстановления.

Среди специальных тренажеров с БОС у пациентов с СД допустимо использовать: роботизированный реабилитационный комплекс ReoGo (Моторика Медика Лтд, Израиль) для коррекции двигательных нарушений; сенсорную беговую дорожку C-mill с целью формирования правильного стереотипа походки; ConTrex (Physiomed, Германия) с целью тренировки мышц нижних и верхних конечностей; COBS (КОБС (координация, статика, баланс, сила)) (Physiomed, Германия) с целью коррекции координационных нарушений [82–84].

Виртуальная реальность (VR). Использование VR-технологий в медицинской реабилитации открывает новые возможности для улучшения состояния пациентов. VR-тренажеры и программы создают безопасную игровую среду для выполнения упражнений и тренировки как физических, так и когнитивных навыков. Наиболее важным аспектом применения VR-технологий является геймификация процесса реабилитации, которая приводит к высокой вовлеченности, повышению интереса и улучшению психологического состояния пациента. К преимуществам методов реабилитации с применением VR-технологий относятся [84–86]:

1. Безопасная среда для тренировок. VR-среда позволяет пациентам выполнять упражнения в контролируемой и безопасной среде, что минимизирует риск травм.
2. Мотивация и вовлеченность. VR-программы делают процесс реабилитации более увлекательным и интересным, что повышает мотивацию пациентов к регулярным тренировкам.
3. Персонализированное обучение. VR-программы могут быть настроены под конкретные нужды каждого пациента, обеспечивая индивидуализированный подход к лечению.
4. Улучшение когнитивных навыков. Некоторые VR-программы включают элементы когнитивной тренировки, что способствует улучшению когнитивных функций и снижению уровня стресса.

Среди методов реабилитации, включающих VR-технологии для лиц с СД, может быть полезно применение систем NIRVANA (BTS Bioengineering, Италия), «ДЕВИРТА» (ООО «Девирта», Россия), ERGO VR (ГК «Исток-Аудио», Россия) с целью восстановления двигательных и когнитивных функций [84, 86].

Современные методы реабилитации, такие как БОС и VR-технологии, представляют собой перспективные инструменты в лечении пациентов с СД. Они позволяют улучшить контроль над физическим состоянием пациента, предотвратить развитие осложнений и повысить качество жизни пациентов. Внедрение этих технологий в клиническую практику способствует созданию более эффективных и персонализированных программ лечения, что является важным шагом на пути к улучшению здоровья и благополучия людей с СД [86].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СД представляет собой группу заболеваний, ассоциированных с микро- и макрососудистыми осложнениями, которые приводят к серьезным функциональным ограничениям, психологическим проблемам, когнитивным нарушениям, снижают качество жизни людей, а также формируют социальное и экономическое бремя. Реабилитация и ранняя профилактика развития диабетических осложнений являются важной задачей системы здравоохранения.

К основным принципам реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов с осложнениями СД можно отнести комплексный и персонализированный подход. В каждом отдельном случае врач должен оценить степень имеющихся осложнений и ограничений, определить реабилитационный потенциал, при этом учесть индивидуальные потребности, приоритеты пациента. Для качественного реабилитационного процесса необходимы слаженная работа мультидисциплинарной команды специалистов и высокая мотивация пациента. Целью лечения является достижение оптимального физического и психологического функционирования, улучшение когнитивного статуса.

Особенно внимательно и осторожно следует подходить к восстановлению утраченных функций у коморбидных больных, особенно пожилых, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, значительным избыточным весом, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и другими нарушениями. С такими пациентами важно ставить реалистичные цели реабилитации, увеличивать нагрузку постепенно, стараться достигать небольших, но стабильных результатов и разрабатывать план реабилитации на длительный срок, разнося процедуры по времени.

Накоплено много научных данных об эффективности и пользе применения разнообразных методов реабилитации и санаторно-курортного лечения у лиц с осложнениями СД, таких как физическая терапия и кардиореабилитация, физиотерапия, бальнеолечение, психологическая поддержка, когнитивные тренинги, арт-терапия, применение механотерапии с БОС и VR-технологий. В зависимости от потребностей пациента эти методы могут помочь восстановить способности к самообслуживанию, повысить функциональные резервы, скорректировать двигательные нарушения, улучить баланс и мелкую моторику, купировать болевой синдром, способствовать заживлению ран, стабилизировать эмоциональное состояние, профилактировать прогрессирование осложнений и утрату когнитивного потенциала.

Все еще отсутствует структурированный подход к восстановительному лечению этих больных и ограничена информация о преимуществах того или иного метода. Организация реабилитации пациентов с осложнениями СД затрудняется разнообразием клинической картины, симптомов, функциональных и психологических ограничений в этой группе лиц.

Таким образом, проблема реабилитации пациентов с осложнениями СД до сих пор остается острой, актуальной темой, требующей дальнейших научных изысканий.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующими образом: Васильева В.А. — обеспечение материалов для исследования, верификация данных, анализ данных, написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи, визуализация; Марченкова Л.А. — научное обоснование, проверка и редактирование рукописи; Симонян М.А. — анализ данных.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Марченкова Л.А. — председатель редакционного совета журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Vasileva V.A. — resources, validation formal, analysis, writing — original draft, writing — review & editing, visualization; Marchenkova L.A. — conceptualization, writing — review & editing; Simonyan M.A. — formal analysis.

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure. Marchenkova L.A. — Chair of the Editorial Council of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors state that there is no conflict of interest.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on request from the corresponding author.

About the authors

Valeriia A. Vasileva

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6526-4512

Ph.D. (Med.), Senior Researcher, Somatic Rehabilitation, Active Longevity and Reproductive Health Department

Russian Federation, Moscow

Larisa A. Marchenkova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1886-124X

D.Sc. (Med.), Docent, Head of the Research Department, Chief Researcher, Department of Somatic Rehabilitation, Reproductive Health and Active Longevity, Professor at the Department of Restorative Medicine, Physical Therapy and Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

Mariam A. Simonyan

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: vasilevava@nmicrk.ru
ORCID iD: 0009-0007-0658-0666

Junior Researcher, Department of Neurorehabilitation and Clinical Psychology

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files