Efficacy of rehabilitation of patients with traumatic impregnation of facial skin: a randomized controlled trial

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

При взрывных травмах могут возникать импрегнации кожи лица и других открытых участков тела. Травматическая импрегнация (ТИ) является следствием внутрикожного попадания пигментных частиц, которые могут состоять из тяжелых металлов, копоти, нефтепродуктов, пороха, стекла, пыли, асфальта, коммерческих красителей и других веществ [1, 2].

В рамках реабилитации пациенты обращаются чаще всего при локализации ТИ в эстетически важных зонах, в первую очередь это лицо, реже шея и верхние конечности, при этом основной целью коррекции является удаление всех пигментных частиц и инородных тел. Поверхностные инородные тела на ранних этапах (открытые раны) могут быть эффективно удалены специальными щетками или водоструйной диссекцией (гидрохирургией). Более глубокие поражения или поверхностные на поздних этапах (после эпителизации ран) представляют собой сложную задачу, поскольку их удаление хирургическим способом зачастую невозможно в силу высокого риска развития осложнений и косметически неприемлемых результатов. Альтернативные варианты не многочисленны и включают дермабразию, салабразию, пилинг с 15 % трихлоруксусной кислотой, применение мини-панчей и современные лазерные технологии [3–6].

Дермабразия (глубокая механическая шлифовка специальными аппаратами) и салабразия (шлифовка с помощью кристаллов соли во влажной марле) связаны с сильной травмой кожи, риском развития рубцов, длительным реабилитационным периодом [7]. Использование химического пилинга дает удовлетворительные результаты только в случае поверхностного расположения пигмента (нижние слои эпидермиса и сосочковая часть дермы) [3–6]. Удаление мини-панчем показано для застарелых, глубоких и небольших по площади импрегнаций [8]. Лазерные технологии включают применение аппаратов с модуляцией добротности (рубиновый или александритовый лазер, а также лазер на иттрий-алюминиевом гранате) [1].

В нашем учреждении мы разработали и внедрили в клиническую практику программу реабилитации пациентов с ТИ, основанную на применении Nd:YAG Q-switched лазера (неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате с модуляцией добротности).

ЦЕЛЬ

Оценить динамику показателей ограничения жизнедеятельности у пациентов с ТИ в ходе реализации разработанной программы реабилитации, включающей последовательное применение двух вариантов лазерного излучения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

На базе Военно-медицинской академии проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование 70 пациентов с ТИ в возрасте 30,4 ± 7,3 года, поступивших в клинику кожных и венерических болезней. Мужчин — 61 человек (30 — в исследуемой группе, 31 — в контрольной группе), женщин — 9 человек (5 — в исследуемой группе, 4 — в контрольной группе). Продолжительность исследования составила 3 месяца, контрольные обследования проводили до начала реабилитации и через 3 месяца.

Методом запечатанных непрозрачных конвертов обследуемые были распределены на две группы по 35 человек. Исследуемая группа: применялась разработанная программа реабилитации с использованием лазерных технологий (в рамках одной процедуры на первом этапе применялся фракционный луч для создания перфорационных отверстий в коже, на втором этапе — полный луч высокой мощности для непосредственного разрушения пигмента, выполнялось 3 процедуры с интервалом в один месяц) [12]. Контрольная группа: проводился стандартный (действующий в настоящее время на этапах эвакуации раненых) вариант реабилитации, включающий промывание ран и ссадин (при их наличии) и нанесение на очаги поражения метилурациловой мази в течение месяца.

Критерии включения:

• наличие ТИ кожи;
• отсутствие противопоказаний к назначению лазерных технологий;
• подписанное информированное согласие.

Критерии невключения:

• наличие рубцов в зоне импрегнации, превышающие 10 % от ее площади;
• острые и хронические (в стадии обострения и декомпенсации) заболевания;
• злокачественные новообразования;
• тяжелые травмы и ранения, требующие интенсивного лечения или проведения оперативных вмешательств.

Критерии исключения:

• отзыв информированного согласия;
• несоблюдение пациентом графика визитов;
• развитие серьезных нежелательных явлений.

Все пациенты, включенные в исследование, были обследованы двукратно до проведения реабилитации и после нее (через 3 месяца). Выполнялись общеклиническое обследование, фотофиксация очагов поражения, а также регистрация наиболее значимых показателей ограничения жизнедеятельности в соответствии с международной классификацией функционирования Всемирной организации здравоохранения, 2001 г. (МКФ-ВОЗ) (табл. 1). Пациенты заполняли три опросника: самочувствие, активность, настроение (САН) по стандартной методике; шкала Спилберга — Ханина (ШСХ) для определения личностной и ситуационной тревожности; оценка качества жизни по методике Всемирной организации здравоохранения, включающей 100 вопросов (ВОЗ КЖ-100). Проводилась цифровая 3D-фотодиагностика очагов поражения для определения интенсивности пигментации (аппарат Antera 3D Pro, компания Miravex, Ирландия). Клиническая оценка тяжести импрегнации оценивалась по разработанной авторами методике с расчетом специального индекса оценки пигментных поражений кожи (ИОППК). На применение данного индекса в Военно-медицинской академии получено рационализаторское предложение № 15337/6 от 03.10.2022. Основными при расчете являются 3 параметра: площадь поражения, интенсивность и гомогенность пигментации. Диапазон возможных значений составляет от 0 до 32 баллов.

 

Таблица 1. Показатели ограничения жизнедеятельности в соответствии с МКФ-ВОЗ и методы оценки функционального статуса пациента с травматической импрегнацией

Table 1. Indicators of disability according to the ICF-WHO and methods for assessing the functional status of a patient with traumatic impregnation

Код МКФ-ВОЗ / Code ICF-WHO	Категория МКФ / ICF Category	Метод оценки / Evaluation method
Функции организма (b) / Body functions (b)
b147	ПФ / PF	Методика САН / The WAM technique
b152	ФЭ / EF	Шкала Спилберга — Ханина / The Spielberg — Khanin Scale
b280	ОБ / PS	Подшкала «Физическая сфера» опросника ВОЗ КЖ-100 / Subscale "Physical sphere" of the WHO QOL-100
b810	ЗФК / PFS	3D-компьютерная фотодиагностика кожи (уровень меланина/чужеродного пигмента) / 3D-computer photodiagnostics of the skin (level of melanin/foreign pigment)
b820	РФК / RFS	ИОППК / IAPSL
Активность и участие (d) / Activism and participation (d)
d240	ПС / SC	Подшкала «Психологическая сфера» опросника ВОЗ КЖ-100 / The "Psychological sphere" subscale of the questionnaire WHO QOL-100
d710	БМВ / BII	Подшкала «Социальные отношения» опросника ВОЗ КЖ-100 / The "Social relations" subscale of the questionnaire WHO QOL-100
d859	РЗ / WE	Подшкала «Уровень независимости» опросника ВОЗ КЖ-100 / The "Independence level" subscale of the questionnaire WHO QOL-100

Примечание: БМВ — базисные межличностные взаимодействия, ВОЗ — всемирная организация здравоохранения, ЗФК — защитные функции кожи, ИОППК — индекс оценки пигментных поражений кожи, КЖ — качество жизни, МКФ — международная классификация функционирования, ОБ — ощущение боли, ПС — преодоление стресса и других психологических нагрузок, ПФ — психомоторные функции, РЗ — работа и занятость, РФК — репаративные функции кожи, САН — самочувствие, активность, настроение, ФЭ — функции эмоций.

Note: BII — basic interpersonal interactions, WHO — World Health Organization, EF — emotional functions, IAPSL — the index of assessment of pigmented skin lesions, QOL — quality of life, ICF — international classification of functioning, PF — psychomotor functions, WE — work and employment, PFS — protective functions of the skin, PS — pain sensation, RFS — reparative functions of the skin, WAM — wellbeing, activity, mood, SC — stress coping.

 

Полученные значения по каждому показателю для конкретного пациента кодировались в соответствии с выраженностью нарушений в числовые значения от 0 до 4 по следующей градации: 0 — отклонения от максимального или минимального значения шкалы составляют 0–4 %, проблемы отсутствуют; 1 — отклонение находится в диапазоне 2–24 %, незначительные проблемы; 2 — отклонение находится в диапазоне 25–49 %, умеренные проблемы; 3 — отклонение находится в диапазоне 50–95 %, тяжелые проблемы; 4 — отклонение находится в диапазоне 96–100 %, абсолютные проблемы. Для методик САН (психомоторные функции (ПФ)) и ШСХ (функции эмоций (ФЭ)) по отдельному пациенту брали среднее арифметическое трех (самочувствие, активность, настроение) или двух (личностная и ситуационная тревожность) показателей соответственно.

Исследование было спланировано и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией в редакции 2013 г. и одобрено локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, Россия) (Протокол № 286 от 19.12.2023). Информированное согласие подписано всеми пациентами, участвовавшими в исследовании.

Статистическая обработка данных включала методы описательной статистики с представлением результатов в формате M ± s. Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась по критерию Колмогорова — Смирнова. При сравнении групп использовался параметрический t-критерий Стьюдента для независимых или зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все включенные пациенты завершили исследование, нежелательных явлений зарегистрировано не было. Сравнение исследуемой и контрольной групп на начальном этапе (до проведения реабилитации) свидетельствует об отсутствии различий по всем показателям ограничения жизнедеятельности, то есть выборки получены из одной генеральной совокупности (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей ограничения жизнедеятельности у больных с травматической импрегнацией в группах (M ± s)

Table 2. Dynamics of indicators of limitation of life activity in patients with traumatic impregnation in groups (M ± s)

Показатели / Indicators	Исследуемая группа / The study group		Контрольная группа / The control group
	до реабилитации / before rehabilitation	после курса реабилитации / after the rehabilitation course	до реабилитации / before rehabilitation	после курса реабилитации / after the rehabilitation course
Номер группы / Group number	1	2	3	4
b147 Психомоторные функции, усл. ед. / b147 Psychomotor functions, arb. unit	2,06 ± 0,66	0,64 ± 0,55	1,81 ± 0,85	1,52 ± 0,87
Значение р / The value of p	1 и 2 — p < 1,0 × 10–6, 3 и 4 — p = 0,01, 1 и 3 — p = 0,162, 2 и 4 — p = 0,011
b152 Функции эмоций, усл. ед. / b152 Functions of emotions, conl. units	1,91 ± 0,69	1,03 ± 0,45	1,64 ± 0,69	1,67 ± 0,60
Значение р / The value of p	1 и 2 — p < 1,0 × 10–6, 3 и 4 — p = 0,712, 1 и 3 — p = 0,867, 2 и 4 — p = 9,0 × 10–6
b280 Ощущение боли, усл. ед. / b280 Pain sensation, conl. units	1,96 ± 0,39	1,73 ± 0,57	1,97 ± 0,38	2,0 ± 0,44
Значение р / The value of p	1 и 2 — p = 0,003, 3 и 4 — p = 0,744, 1 и 3 — p = 1,0, 2 и 4 — p = 0,033
b810 Защитные функции кожи, усл. ед. / b810 Protective functions of the skin, conl. units	1,73 ± 1,28	0,73 ± 0,55	1,51 ± 1,17	1,39 ± 1,19
Значение р / The value of p	1 и 2 — p < 1,0 × 10–6, 3 и 4 — p = 0,044, 1 и 3 — p = 0,486, 2 и 4 — p = 2,3 × 10–4
b820 Репаративные функции кожи, усл. ед. / b820 Reparative functions of the skin, conl. units	2,21 ± 0,93	0,61 ± 0,61	2,06 ± 1,32	2,30 ± 1,33
Значение р / The value of p	1 и 2 — p < 1,0 × 10–6, 3 и 4 — p = 0,325, 1 и 3 — p = 0,592, 2 и 4 — p = 1,0 × 10–6
d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок, усл. ед. / d240 Overcoming stress and other psychological stresses, conl. units	1,56 ± 0,97	0,85 ± 0,44	1,36 ± 0,93	1,21 ± 0,82
Значение р / The value of p	1 и 2 — p = 1,1 × 10–5, 3 и 4 — p = 0,096, 1 и 3 — p = 0,368, 2 и 4 — p = 0,028
d710 Базисные межличностные взаимодействия, усл. ед. / d710 Basic interpersonal interactions, standard units	1,18 ± 0,39	1,0 ± 0,21	1,15 ± 0,57	1,15 ± 0,51
Значение р / The value of p	1 и 2 — p = 0,006, 3 и 4 — p = 0,662, 1 и 3 — p = 0,802, 2 и 4 — p = 0,091
d859 Работа и занятость, усл. ед. / d859 Work and employment, conl. units	1,09 ± 0,80	0,61 ± 0,74	1,09 ± 0,77	1,03 ± 0,88
Значение р / The value of p	1 и 2 — p = 5,0 × 10–6, 3 и 4 — p = 0,488, 1 и 3 — p = 1,0, 2 и 4 — p = 0,039

 

Оценка показателей ограничения жизнедеятельности до проведения реабилитации и после нее в исследуемой группе демонстрирует достоверное улучшение таких функций, как ПФ (самочувствие, активность, настроение), ФЭ (личностная и ситуационная тревожность), ОБ, ЗФК (уровень пигментации), РФК (восстановление при повреждении), ПС и других психологических нагрузок (успешное решение кризисных ситуаций), БМВ (положительное восприятие и проявление терпимости в отношениях), а также РЗ (способность выполнять повседневные должностные обязанности) (табл. 2).

Основным клиническим показателем, характеризующим репаративные функции в нашем исследовании, был выбран индекс оценки пигментных поражений кожи (ИОППК). До проведения коррекции в исследуемой группе у 10 пациентов (28,6 %) были диагностированы незначительные проблемы, у 22 (62,9 %) — умеренные, у 3 (8,5 %) — тяжелые. После проведения реабилитации первоначальный спектр нарушений претерпел существенные изменения в сторону уменьшения тяжести состояния, а именно: у 15 человек (42,9 %) проблемы отсутствовали, у 15 человек (42,9 %) — незначительные проблемы и только у 5 человек (14,2 %) — умеренные (рис. 1A и 1B).

 

Рис. 1. Пациент М., 29 лет из исследуемой группы до проведения реабилитации (A) и после нее (B). На рис. 1A — ИОППК = 14 баллов (градация 2, умеренные проблемы), на рис. 1B — ИОППК = 0 баллов (градация 0, отсутствие проблемы). Пациент К., 26 лет из контрольной группы до проведения реабилитации (C) и после нее (D). На рис. 1C — ИОППК = 22 балла (градация 3, тяжелые проблемы), на рис. 1D — ИОППК = 20 баллов (градация 3, тяжелые проблемы)

Fig. 1. Patient M., 29 years old, from the study group before (A) and after (B) rehabilitation. In Fig. 1A — IAPSL = 14 points (grade 2, moderate problems), in Fig. 1B — IAPSL = 0 points (grade 0, no problem). Patient K., 26 years old, from the control group before (C) and after (D) rehabilitation. In Fig. 1C — IAPSL = 22 points (grade 3, severe problems), in Fig. 1D — IAPSL = 20 points (grade 3, severe problems)

Примечание: ИОППК — индекс оценки пигментных поражений кожи.

Note: IAPSL — the index of assessment of pigmented skin lesions.

 

В контрольной группе значимое улучшение наблюдалось только по двум категориям: ПФ и ЗФК. По таким показателям как ФЭ, ОБ и РФК отмечалась тенденция к ухудшению состояния пациентов, однако значимых различий между связанными группами получено не было. Остальные показатели жизнедеятельности (ПС, БМВ, РЗ) остались без значимого улучшения (табл. 2).

До проведения коррекции в соответствии со значениями ИОППК в контрольной группе диагностирован следующий спектр выраженности функциональных нарушений: у 17 пациентов (48,6 %) были выявлены незначительные проблемы, у 9 (25,7 %) — умеренные, у 9 (25,7 %) — тяжелые. После завершения реабилитации ситуация практически не изменилась: у 18 пациентов (51,4 %) были диагностированы незначительные проблемы, у 8 (22,9 %) — умеренные, у 9 (25,7 %) — тяжелые (рис. 1C и 1D). Таким образом, способность к восстановлению нормальной структуры кожи при использовании стандартного варианта реабилитации остается крайне низкой.

Сравнение исследуемой и контрольной групп после проведения реабилитации показало, что по большинству оцениваемых параметров имеются значимые различия (табл. 2). В исследуемой группе достоверно улучшились ПФ (0,64 против 1,52 при p < 0,05), ФЭ (1,03 против 1,67 при p < 0,001), РФК (0,61 против 2,30 при p < 0,001), ЗФК (0,73 против 1,39 при p < 0,001), уменьшились ОБ в очагах поражения (1,73 против 2,0 при p < 0,05), пациенты стали лучше стравляться со стрессовыми ситуациями (0,85 против 1,21 при p < 0,05) и выполнять служебные обязанности (0,61 против 1,03 при p < 0,05). По БМВ отношениям значимых различий получено не было (1,0 против 1,15 при p > 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках обсуждения обращает на себя внимание значительное ухудшение всех параметров ограничения жизнедеятельности в обеих группах пациентов с ТИ, что подтверждает важность проведения реабилитационных мероприятий у данной категории. При этом больше страдают функции организма (среднее значение по 5 показателям составило 1,9 (при округлении до целого числа — 2), то есть умеренные проблемы), в то время как составляющая «активность и участие» по предложенной шкале имеет значение 1,3 (незначительные проблемы).

Как показало наше исследование, стандартный вариант реабилитации не дает удовлетворительного результата. Обычное промывание открытых ран малоэффективно, так как удаляет только поверхностно расположенные чужеродные частицы, к тому же данный вариант лечения применяется только в течение 72 часов после травмы (до эпителизации дефектов). По данным литературных источников, лучшим вариантом является гидрохирургия [6], однако применение данного метода требует общей анестезии, а также наличия специальных аппаратов, зачастую отсутствующих в отечественных гражданских и военных лечебных учреждениях. Применение наружной терапии может ускорить процессы регенерации, но также оказывается неэффективным, так как отсутствует механизм, согласно которому лекарственное средство может разрушить крупные инородные тела в коже. Значимое улучшение ПФ в контрольной группе мы связываем не столько с устранением косметического дефекта (оно было незначительным), сколько с самопроизвольным купированием травматического стресса (осознанием устранения угрозы жизни). ЗФК также улучшились за время реабилитации, что, по нашему мнению, обусловлено высокой чувствительностью методики 3D-компьютерной фотодиагностики, фиксирующей даже минимальные изменения цветовых характеристик.

Предложенный нами вариант реабилитации пациентов с ТИ основан на применении современных лазерных технологий. Разработанная программа рассчитана на 3 процедуры и включает последовательное применение 2 вариантов Q-switshed импульсов (большой пиковой мощности и короткой длительности): первый — для «просверливания» микроотверстий в коже с целью ликвидации газового пузыря, экранирующего последующие импульсы; второй — для раздробления чужеродных частиц. В результате становится возможным сделать несколько проходов лазерным лучом по пораженному участку, что существенно повышает эффективность в рамках одной процедуры, а также сформировать микрочастицы, которые могут утилизироваться макрофагами. В итоге в большинстве случаев удается полностью восстановить функциональные характеристики кожи до нормального уровня. При этом решаются проблемы, связанные с выполнением индивидуальных задач и вовлечением индивида в жизненные ситуации за счет устранения стойкого дефекта кожи лица.

Ограничения исследования

При формировании выборки возникла диспропорция по соотношению мужчин и женщин, которых оказалось 87 % и 13 % соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Программа реабилитации пациентов с ТИ, включающая применение современных лазерных технологий, высокоэффективна, о чем свидетельствует нормализация ЗФК и РФК, уменьшение боли, улучшение ПФ и устранение эмоциональных нарушений. Дополнительно в процессе коррекции происходит нормализация межличностных отношений, улучшается способность преодолевать стрессовые ситуации и повышается работоспособность пациентов.

Предложенный вариант реабилитации может тиражироваться на организации гражданского здравоохранения и военные лечебные учреждения, имеющие в штате отделение лазерной терапии и соответствующее оборудование.

About the authors

Natalia A. Shanina

Military Medical Academy, Saint Petersburg

Author for correspondence.
Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0254-7048

PhD (Med.), Head of the Laser Branch, Department of Skin and Venereal Diseases

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexander Vladimirovich Patrushev

Military Medical Academy, Saint Petersburg; Almazov National Medical Research Centre

Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6989-9363

D.Sc. (Med.), Associate Professor, Associate Professor at the Department of Skin and Venereal Diseases; Professor at the Department of Dermatovenerology

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Denis V. Kovlen

Military Medical Academy, Saint Petersburg; Albrecht Federal Scientific and Educational Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation

Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6773-9713

D.Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine; Professor at the Department of Physical and Rehabilitation Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files