Effectiveness of endonasal cortexin electrophoresis and vr-technology in visual impairment after ischemic stroke: perimetry data analysis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Разработка и внедрение эффективных комплексных программ реабилитации для пациентов с социально значимыми заболеваниями, среди которых особое место занимает ишемический инсульт (ИИ) как форма острого нарушения мозгового кровообращения, представляют собой актуальную проблему восстановительной медицины и медицинской реабилитации. Такие программы направлены на максимально полное восстановление утраченных функций, предотвращение осложнений, повышение качества жизни пациентов с учетом индивидуальных особенностей и тяжести поражения.

Согласно данным многочисленных исследований по изучению распространенности и структуры зрительных нарушений у пациентов, перенесших ИИ, у 45–65 % пациентов в ранние сроки после ИИ выявляются выраженные зрительные нарушения, в первую очередь в виде дефицита полей зрения, что существенно снижает качество жизни и влияет на общее функционирование и повседневную жизнь пациентов, вплоть до потери независимости и ухудшения исходов медицинской реабилитации [1, 2].

Среди наиболее распространенных нарушений такого рода — гомонимная гемианопсия, при которой выпадают одинаковые (гомонимные) половины полей зрения обоих глаз. При поражениях зрительных путей могут наблюдаться и иные формы дефектов периферического зрения. К ним относятся: нижняя и верхняя квадрантная гемианопсия (выпадение одной четверти поля зрения), концентрическое сужение зрительных полей, а также наличие скотом. Кроме того, могут наблюдаться гемианопсия с сохранным центральным зрением и монокулярный дефект в виде височного полумесяца, обусловленный поражением зрительных путей на ретрохиазмальном уровне [3, 4].

Для оценки полей зрения в клинической практике основным инструментальным методом является периметрия. При периметрии поле зрения проецируется на вогнутую сферическую поверхность аппарата, концентричную сетчатой оболочки глаза: проводится измерение зрительных функций глаза в топографически определенных локусах поля зрения путем определения зрительного стимула различного типа и интенсивности фиксированным взором пациента. Поля зрения оцениваются с помощью движущихся (кинетических) мишеней, которые очерчивают границы поля зрения, или с помощью статических (стационарных включаемых-выключаемых) мишеней, которые отображают чувствительность в поле зрения.

Для измерения поля зрения в известных автоматических периметрах доступен широкий спектр предустановочных программ, при этом неправильный выбор программы потенциально может не выявить потерю поля зрения. Важно понимать структуру доступных программ и применять их в соответствии с типом ожидаемой потери поля зрения, чтобы повысить точность диагностики.

В литературных источниках отмечается, что наиболее часто используемыми стандартными программами статической периметрии были программы, оценивающие центральную часть поля зрения (под углом 20–30 °). Они могут приводить к неполной диагностике нарушений, возникающих вне указанных границ, поскольку отражаются только центральные и парацентральные скатомы, располагающиеся в пределах 30 °. Это приводит к низкой точности диагностики зрительных нарушений при остром нарушении мозгового кровообращения ввиду характерной модели развития нарушений именно периферического поля зрения в виде гомонимной гемианопсии. При подобных нарушениях рекомендовано проводить кинетическую периметрию, способную определить наличие выпадений поля зрения по типу и локализации дефекта [5, 6].

Вероятность появления нарушений полей зрения в виде центральных скатом, двустороннего концентрического сужения полей зрения с сохранением узкого макулярного зрения не дает возможности остановить выбор исследования дефектов полей зрения только на проведении кинетической периметрии. Наличие расширенных программ статической автоматизированной периметрии позволяет проводить исследования как центрального, так и периферического полей зрения [7]. Например, программа пороговой статической периметрии позволяет провести количественную оценку световой чувствительности всех отделов сетчатки для более детального сравнения диагностической эффективности, она более чувствительна к ранним нарушениям и при длительном наблюдении. Но длительность проведения диагностики полей зрения этим методом (на каждый глаз потребуется 20 минут), сложность проведения программы для пациентов, перенесших инсульт, часто с двигательными нарушениями, может вызывать дискомфорт и усталость, увеличивать количество ложноотрицательных и ложноположительных ответов, что скажется на достоверности результатов и эффективности диагностики.

На достоверность результатов и эффективность диагностики также влияет способ контроля фиксации взора. Наличие в периметрах такого механизма в виде управления фиксацией взора методом Heijl-Krakau (основан на контроле положения слепого пятна) и/или методом анализа положения глаза по снимку цифровой видеокамеры повысит достоверность результатов диагностики дефектов полей зрения [8].

Исследование полей зрения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, являясь важным инструментом для мониторинга динамики зрительных нарушений у пациентов. Полученные данные используются для оценки эффективности проводимой терапии и планирования индивидуализированных реабилитационных мероприятий, направленных на максимальное восстановление зрительных функций и улучшение качества жизни больных после инсульта. При широком спектре имеющихся периметров и программ периметрии установлено, что не существует стандартизации оценки полей зрения при неврологических заболеваниях [9].

В нашем исследовании выбор метода тестирования полей зрения у пациентов, перенесших ИИ, основывался на анализе научных работ по изучению оценки полей зрения при неврологических заболеваниях, вызывающих нарушение функции полей зрения, в том числе инфаркте мозга.

ЦЕЛЬ

Оценка эффективности применения комплексной программы медицинской реабилитации с использованием эндоназального электрофореза Кортексина и технологии виртуальной реальности для восстановления зрительных функций у пациентов с нарушениями зрения на фоне ИИ на основе анализа показателей статической и кинетической периметрии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническое проспективное продольное сравнительное исследование было проведено в 2024–2025 гг. на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 59,2 ± 9,1 года), перенесших ИИ и имеющих нарушения периферического зрения, обусловленные церебральным поражением. Среди участников — 49 мужчин (81,7 %) и 11 женщин (18,3 %). Все пациенты находились на II этапе медицинской реабилитации.

Критериями включения в исследование являлись: подтвержденный диагноз первичного ИИ; наличие постинсультного снижения полей зрения; стабильное состояние, позволяющее проводить оценку зрительных функций; отсутствие онкологических заболеваний, эпилепсии, обострений при хронической сопутствующей патологии.

Критериями исключения из исследования служили: добровольный отказ пациента от продолжения участия в исследовании, а также возникновение или обострение соматических заболеваний во время исследования.

Пациенты были распределены методом простой рандомизации на три группы по 20 человек в каждой, сопоставимые по полу, возрасту и основным клиническим характеристикам.

В первой (контрольной) группе применялась базовая программа медицинской реабилитации, включающая следующие процедуры:

• 10 процедур низкоинтенсивной лазерной терапии на область магистральных сосудов головного мозга;
• 10 процедур импульсной электротерапии на конечности (при наличии двигательных нарушений);
• 10 процедур общей магнитотерапии с использованием вращающегося магнитного поля интенсивностью 2 мТл;
• 10 процедур сухих углекислых ванн;
• 10 групповых занятий лечебной физкультурой;
• 10 сеансов групповой психокоррекции, направленных на развитие внимания, памяти и мышления.

Во второй группе (группе сравнения) к указанной базовой реабилитационной программе добавили технологию виртуальной реальности. В третьей (основной) группе, помимо виртуальной реальности, дополнительно применяли эндоназальный электрофорез Кортексина.

Технология виртуальной реальности реализовывалась с помощью интерактивной реабилитационной системы NIRVANA. В специально оборудованном помещении с помощью оптоэлектронной инфракрасной системы на стену проецировались сценарии с упражнениями, активирующие визуальную и акустическую сенсорную обратную связь. Каждая процедура длилась 30 минут и проводилась ежедневно; курс составлял 10 процедур.

Эндоназальный электрофорез Кортексина осуществляли на аппарате для гальванизации «Поток-1» по стандартной методике. Для приготовления рабочего раствора лиофилизат препарата (10 мг) растворяли в 5 мл дистиллированной воды. Раствор наносили на одноразовые эндоназальные электроды, которые вводили в носовые ходы (предварительно смочив в растворе). Таким образом, препарат вводили через слизистую оболочку носа с помощью раздвоенного анода. Катод площадью 80 см² размещали на уровне нижних шейных позвонков. Первые три процедуры проводили при силе тока 1 мА с продолжительностью воздействия 10 минут, последующие семь — при токе 2–3 мА и экспозиции 15 минут. Общий курс воздействия включал 10 ежедневных процедур.

Все пациенты прошли стандартное офтальмологическое обследование. В ходе реабилитационного периода за ними осуществлялось динамическое наблюдение с оценкой полей зрения до начала и по завершении курса реабилитации с использованием автоматического периметра Tomey AP-3000.

Автоматический компьютерный периметр Tomey AP-3000 является комбинированным периметром для кинетической и статической периметрии со световыми стимулами зеленого, синего, красного и белого цвета проекционного типа. Он имеет два описанных выше механизма контроля фиксации взора, что увеличивает достоверность эффективности диагностики. Тестирование пациента выполняется автоматически. Во все предложенные программы включены механизмы скрытых повторов, повышающие надежность результатов тестирования. С учетом наличия программ статической и кинетической периметрии нашим выбором было использование комбинации этих двух методик исследования поля зрения.

Тестирование зрительного поля с помощью кинетической периметрии с его коротким циклом (5–6 минут на исследование одного глаза) проводилось в качестве скрининга всем потенциальным на включение в программу пациентам с нарушением зрительных функций после перенесенного инсульта. Это позволило получить графическое представление результатов исследования периферического зрения без нагрузки для пациентов и принять решение о необходимости проведения комплексной программы медицинской реабилитации пациентов с выраженными нарушениями зрения на фоне ИИ в первый же день госпитализации.

Для получения графического представления результатов исследования периферического зрения (изоптеры) использовался белый хроматический стимул III яркости (1/16), смещаемый по дуге через каждые 30 ° и регистрируемый в момент его обнаружения пациентом в поле зрения. Количественная оценка каждого поля представлена в виде суммарной границы поля зрения (СГПЗ), осуществлялась путем сложения результирующих данных по 12 меридианам.

Использовали хроматические стимулы (белый, красный) с целью получения двух изоптер для представления о распределении светоразличительной цветовой чувствительности в поле зрения ввиду особенностей распределения коротковолновой чувствительной и длинноволновой чувствительной подсистем зрительного анализатора и различий в способностях к восстановлению. Количественная оценка каждого поля (СГПЗ, градусы) дает возможность в динамике оценить эффективность разработанной реабилитационной программы.

Статическая периметрия (автоматическая компьютерная) является клиническим стандартом для исследования поля зрения. Применение стратегии пороговой периметрии (после оптимизации программы время исследования одного глаза составило 10 минут) позволяет определять порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещенностью поверхности периметра и яркостью тест-объекта), определить глубину выявленных дефектов. Динамика изменений светочувствительности фиксируется на картах уровня (дБ), отражающих действительную чувствительность сетчатки с шагом 1 дБ, картах отклонений от возрастной нормы (дБ).

Количественную характеристику изменений поля зрения обеспечивают следующие основные индексы: среднее значение световой чувствительности (Average) (дБ), индекс локальной неоднородности светочувствительности «Дефект шаблона» (Pattern Defect, PD) (дБ) и глобальный индекс «Средний дефект» (Average Defect, AD) (дБ).

Для устранения влияния межглазной вариабельности анализ офтальмологических данных проводился на уровне пациента, при этом показатели обоих глаз усреднялись для каждой временной точки наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программного пакета Statistica 10.0 (Microsoft). Количественные данные, распределение которых соответствовало нормальному, представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD). Данные с распределением, отличным от нормального, описаны с помощью медианы (Me) и интерквартильного интервала [Q25; Q75]. Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Шапиро — Уилка.

Для анализа статистической значимости различий использовали непараметрические методы: критерий Вилкоксона для внутригрупповых сравнений, критерий Краскела — Уоллиса — для межгрупповых сравнений, U-тест Манна — Уитни с корректировкой по Бонферрони — для попарного сравнения между группами; критерий χ² Пирсона — для анализа категориальных переменных. Различия считали статистически значимыми, если р меньше заданного уровня значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На момент включения в исследование группы не различались по базовым демографическим характеристикам и сопутствующим заболеваниям (табл. 1).

 

Таблица 1. Базовые характеристики пациентов исследуемых групп

Table 1. Basic characteristics of patients in the study groups

Параметры / Parameters	Контрольная группа / Control group (n = 20)	Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	Основная группа / Main group (n = 20)	p
Муж./жен. / Men/women	16 (80 %)/4 (20 %)	16 (80 %)/4 (20 %)	17 (85 %)/3 (15 %)	0,895
Возраст на момент инсульта, лет / Age at the time of stroke, years	60,2 ± 9,4	57,1 ± 9,3	60,3 ± 8,8	0,461
Количество дней от развития инсульта, дни / Number of days from stroke development, days	70,5 [30, 3; 107, 5]	58,5 [17, 3; 107, 5]	64 [26, 5; 91, 3]	0,719
Сопутствующие заболевания / Concomitant diseases
Гипертоническая болезнь / Hypertension	19 (95 %)	17 (85 %)	18 (90 %)	0,574
Атеросклероз / Atherosclerosis	10 (50 %)	11 (55 %)	12 (60 %)	0,818
Сахарный диабет / Diabetes mellitus	7 (35 %)	5 (25 %)	8 (40 %)	0,592

Примечание: различия между группами оценивались с использованием критерия Краскела — Уоллиса для количественных показателей и критерия χ² Пирсона для категориальных признаков. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (p > 0,05 для всех показателей).

Note: Differences between the groups were assessed using the Kruskal — Wallis criterion for quantitative indicators and the Pearson criterion χ² for categorical features. There were no statistically significant differences between the groups (p > 0.05 for all indicators).

 

В исследуемой когорте отмечалось четкое преобладание мужчин (от 80 % до 85 % участников в каждой группе).

У подавляющего большинства пациентов (85–95 %) диагностирована артериальная гипертензия, что является значимым фактом с точки зрения патогенеза и прогноза заболевания.

У пациентов, принимающих участие в исследовании, преобладающим типом постинсультного нарушения полей зрения является гомонимная гемианопсия. Помимо нее, у участников также были выявлены и другие варианты периферических нарушений зрения, такие как квадрантная гемианопсия, концентрическое сужение зрительных полей, а также наличие скотом. Структура нарушений полей зрения представлена в таблице 2.

 

Таблица 2. Структура нарушений полей зрения по группам

Table 2. The structure of visual field disorders by groups

Виды нарушений полей зрения / Types of visual field disorders	Контрольная группа / Control group (n = 20)	Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	Основная группа / Main group (n = 20)	p
Гомономная гемианопсия / Homonomous hemianopia	16 (80 %)	17 (85 %)	15 (75 %)	0,732
Квадрантная гемианопсия / Quadrant hemianopia	3 (15 %)	2 (10 %)	4 (20 %)	0,695
Концентрическое сужение / Concentric constriction	2 (10 %)	3 (15 %)	2 (10 %)	0,851
Скотомы / Scotoms	2 (10 %)	1 (5 %)	3 (15 %)	0,574

Примечание: статистически значимых различий между группами выявлено не было (p > 0,05, критерий χ² Пирсона).

Note: there were no statistically significant differences between the groups (p > 0.05, Pearson’s criterion χ²).

 

В таблице 3 представлены значения СГПЗ при использовании стимулов белого и красного цвета в трех группах до реабилитации и после нее.

 

Таблица 3. Динамика суммарной границы поля зрения по группам

Table 3. Dynamics of the total visual field boundary by groups

Группы / Groups	До / Before	После / After	p
Белый стимул / White stimulus
Контрольная группа / Control group (n = 20)	389,44 [353, 00; 439, 19]	386,17 [359, 80; 441, 81]	0,5270
Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	392,44 [330, 96; 524, 05]	405,34 [344, 07; 567, 78]	0,0013*
Основная группа / Main group (n = 20)	383,71 [337, 59; 427, 95]	423,21 [378, 27; 473, 99]	0,0152*
Красный стимул / Red stimulus
Контрольная группа / Control group (n = 20)	333,7 [285, 9; 405, 95]	352,48 [297, 33; 398, 62]	0,737
Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	338,62 [286, 06; 416, 8]	385,46 [312, 04; 464, 05]	0,0057
Основная группа / Main group (n = 20)	323,67 [236, 42; 389, 95]	383,54 [269, 73; 433, 68]	0,0005

Примечание: * — статистически значимое различие по сравнению с уровнем «до» (p < 0,05, критерий Вилкоксона). Исходные значения суммарной границы поля зрения в группах не различались статистически значимо (p < 0,05, критерий Краскела — Уоллиса).

Note: * — statistically significant difference compared to the “before” level (p < 0.05, Wilcoxon test). The initial values of overall visual field in the groups did not differ statistically significantly: (p < 0.05, Kraskel — Wallis test).

 

На исходном этапе исследуемые группы были сопоставимы по значению СГПЗ: различий между группами не выявлено как при использовании стимула белого цвета (p = 0,787), так и стимула красного цвета (p = 0,584) (критерий Краскела — Уоллиса).

В результате реабилитационных мероприятий в контрольной группе статистически значимых изменений не выявлено. В то же время в группе сравнения и основной группе отмечено достоверное улучшение границ зрения по обоим стимулам (p < 0,05, критерий Вилкоксона). При этом величина улучшения (разность «после» и «до») существенно различалась между группами, что подтверждается полученными данными (табл. 4).

 

Таблица 4. Межгрупповое сравнение изменений суммарной границы поля зрения («после» и «до»)

Table 4. Intergroup comparison of changes in the total visual field boundary (“after” and “before”)

Параметры / Parameters	Контрольная группа / Control group (n = 20)	Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	p	Основная группа / Main group (n = 20)	p
СГПЗ (белый стимул) / TVFS (white stimulus)	2,28 [–6,06; 10,12]	16,86 [10, 36; 25, 96]	0,0077*	32,59 [13, 37; 47, 92]	0,0047*
СГПЗ (красный стимул) / TVFS (red stimulus)	–1,18 [–17,74; 9,66]	30,28 [18, 54; 49, 64]	0,0047*	49,43 [12, 71; 60, 18]	0,0006*

Примечание: * — статистически значимое различие с контрольной группой (p < 0,017, U-тест Манна — Уитни с поправкой по Бонферрони).

Note: * — statistically significant difference with the control group (p < 0.017, Mann — Whitney U-test adjusted for Bonferroni).

 

Основная группа продемонстрировала наибольшее среднее улучшение этого параметра при использовании обоих стимулов: 32,59 ° — для белого стимула, 49,43 ° — для красного.

Следует отметить, что улучшение данного показателя при использовании красного стимула более выражено в обеих экспериментальных группах по сравнению с белым. Это может указывать на более раннее восстановление полей зрения в красной части спектра, что согласуется с известными особенностями функционирования зрительной системы (в частности, с большей уязвимостью и более ранним восстановлением красно-зеленого цветового канала при патологиях зрительного нерва) [10].

Межгрупповое сравнение с использованием U-критерия Манна — Уитни выявило статистически значимые различия в динамике СГПЗ между контрольной группой и обеими экспериментальными группами по обоим стимулам (p < 0,017, с поправкой Бонферрони).

Динамику показателей статической периметрии в исследуемых группах демонстрирует таблица 5.

 

Таблица 5. Параметры статической периметрии по группам

Table 5. Static perimeter parameters by group

Параметры / Parameters	Группа / Group	До / Before	После / After	p
Среднее значение светочувствительности, дБ / Average light sensitivity value, dB	Контрольная / Control	12,63 [11, 91; 16, 63]	13,45 [11, 03; 16, 55]	0,232
	Сравнения / Comparison	15,45 [11, 43; 18, 66]	16,14 [12, 02; 20, 33]	0,007*
	Основная / Main	14,71 [12, 93; 15, 86]	15,45 [11, 43; 18, 66]	0,011*
PD, дБ / PD, dB	Контрольная / Control	14,69 [9, 41; 16, 87]	14,72 [9, 46; 16, 87]	0,173
	Сравнения / Comparison	14,02 [10, 73; 15, 96]	14,32 [8, 21; 16, 24]	0,433
	Основная / Main	14,51 [12, 34; 16, 17]	14,00 [11, 60; 15, 73]	0,030*
AD, дБ / AD, dB	Контрольная / Control	–5,96 [–9,47; –3,31]	–6,64 [–9,29; –3,94]	0,092
	Сравнения / Comparison	–4,74 [–7,74; –2,21]	–3,71 [–5,22; –2,88]	0,006*
	Основная / Main	–4,8 [–6,96; –3,05]	–3,52 [–5,40; –1,65]	0,008*

Примечание: * — статистически значимое различие по сравнению с уровнем «до» (p < 0,05, критерий Вилкоксона). Исходные значения параметров в группах не различались статистически значимо (p < 0,05, критерий Краскела — Уоллиса).

Note: * — statistically significant difference compared to the “before” level (p < 0.05, Wilcoxon criterion). The initial values of the parameters in the groups did not differ statistically significantly (p < 0.05, Kraskel — Wallis criterion).

 

Исходно исследуемые группы характеризовались сопоставимыми значениями всех параметров статической периметрии (p > 0,05; критерий Краскела — Уоллиса).

В контрольной группе, получавшей базовую программу реабилитации, статистически значимых изменений параметров статической периметрии не было выявлено. В результате реабилитационных вмешательств основная группа показала статистически значимые улучшения по всем трем параметрам: средней светочувствительности, индексу локальной неоднородности (PD) и глобальному индексу (AD) (p < 0,05, критерий Вилкоксона). В группе сравнения значимые изменения отмечены по средней светочувствительности и AD, тогда как параметр PD не продемонстрировал достоверной динамики (p = 0,433, критерий Вилкоксона). Это может свидетельствовать о том, что данная программа реабилитации не оказывает значительного влияния на улучшение однородности поля зрения, по крайней мере в рамках оценки PD, либо количество данных и мощность исследования недостаточны для выявления подобных изменений.

Уменьшение индекса PD в основной группе указывает на то, что комбинированная реабилитационная программа способствует не только расширению границ поля зрения, но и восстановлению функциональной целостности зрительного анализатора внутри поля зрения за счет уменьшения глубины и выраженности локальных дефектов. Это подтверждает более глубокий и комплексный характер нейропластических изменений, индуцированных именно комбинированным воздействием.

Кроме того, рост средней светочувствительности и глобального индекса AD указывает на диффузное восстановление зрительной функции, затрагивающее все поле зрения, а не только отдельные участки.

Межгрупповое сравнение с использованием U-критерия Манна — Уитни выявило статистически значимые различия всех параметров между основной и контрольной группой (p < 0,017, с поправкой Бонферрони) (табл. 6).

 

Таблица 6. Межгрупповое сравнение изменений показателей статической периметрии («после» и «до»)

Table 6. Intergroup comparison of changes in static perimeter indicators (“after” and “before”)

Параметры / Parameters	Контрольная группа / Control group (n = 20)	Группа сравнения / Comparison group (n = 20)	p	Основная группа / Main group (n = 20)	p
Среднее значение светочувствительности, дБ / Average light sensitivity value, dB	–0,54 [–0,74; 0,32]	0,48 [0, 01; 1, 01]	0,336	1,08 [0, 66; 1, 37]	0,009*
PD, дБ / PD, dB	0,45 [0, 09; 0, 71]	0,16 [–0,41; 0,98]	0,695	–0,49 [–1,30; 0,11]	0,010*
AD, дБ /AD, dB	–0,48 [–0,75; 0,33]	0,46 [0, 26; 0, 87]	0,006*	1,61 [0, 47; 2, 43]	0,002*

Примечание: * — статистически значимое различие с контрольной группой (p < 0,017, U-тест Манна — Уитни с поправкой по Бонферрони).

Note: * — statistically significant difference with the control group (p < 0.017, Mann — Whitney U-test adjusted for Bonferroni).

 

Группа сравнения продемонстрировала статистически значимые различия с контрольной группой по величине изменения параметра глобального индекса AD (p = 0,006; U-критерий Манна — Уитни с поправкой Бонферрони). Причем медиана улучшения этого параметра в группе сравнения составила 0,46 дБ, что меньше, чем в основной группе (1,61 дБ).

Для иллюстрации выявленной динамики приводим клинический пример пациента Р. 63 лет с диагнозом квадрантной гемианопсии, включенного в основную группу.

На рисунках 1 и 2 представлены результаты статической периметрии правого глаза до курса реабилитации и после него соответственно. Отмечено улучшение световой чувствительности в зоне дефекта, что подтверждается ростом среднего значения чувствительности и снижением глобального дефекта (AD). Кроме того, отчетливо видно, что после курса реабилитации не только увеличилась общая площадь поля зрения, но и уменьшилась выраженность локальных зон сниженной чувствительности в зоне квадрантной гемианопсии, что количественно подтверждается снижением индекса PD.

 

Рис. 1. Результаты статической периметрии правого глаза пациента Р. 63 лет с диагнозом квадрантной гемианопсии до реабилитации в основной группе

Fig. 1. Results of static perimetry of the right eye of a 63-year-old patient with a diagnosis of quadrant hemianopia before the rehabilitation in the main group

 

Рис. 2. Результаты статической периметрии правого глаза пациента Р. 63 лет с диагнозом квадрантной гемианопсии после реабилитации в основной группе

Fig. 2. Results of static perimetry of the right eye of a 63-year-old patient diagnosed with quadrant hemianopia after the rehabilitation in the main group

 

Рисунки 3 и 4 демонстрируют соответствующие изменения по данным кинетической периметрии с белым и красным стимулами: отмечается расширение изоптер, особенно при использовании красного стимула, что согласуется с общей тенденцией более выраженного восстановления цветозависимых компонентов поля зрения.

 

Рис. 3. Результаты кинетической периметрии правого глаза с белым и красным стимулами пациента Р. 63 лет с диагнозом квадрантной гемианопсии до реабилитации в основной группе

Fig. 3. Results of kinetic perimetry of the right eye with white and red stimuli in a 63-year-old patient diagnosed with quadrant hemianopia before the rehabilitation in the main group

 

Рис. 4. Результаты кинетической периметрии правого глаза с белым и красным стимулами пациента Р. 63 лет с диагнозом квадрантной гемианопсии после реабилитации в основной группе

Fig. 4. Results of kinetic perimetry of the right eye with white and red stimuli of a 63-year-old patient diagnosed with quadrant hemianopia after the rehabilitation in the main group

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В рамках проведенного исследования обе экспериментальные группы продемонстрировали улучшение по показателям СГПЗ и световой чувствительности, в то время как в контрольной группе достоверной динамики выявлено не было. Наиболее выраженные положительные изменения по всем оцениваемым параметрам были зафиксированы в основной группе, получавшей комбинированное воздействие технологии виртуальной реальности и эндоназального электрофореза Кортексина.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанная реабилитационная программа оказывает положительное влияние на зрительную систему, способствуя не только расширению границ поля зрения, но и повышению его внутренней световой чувствительности. Это подтверждается данными как кинетической периметрии, так и статической периметрии.

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность комплексной реабилитационной программы, включающей технологию виртуальной реальности и эндоназальный электрофорез Кортексина, в восстановлении зрительных функций у пациентов с постинсультными нарушениями периферического зрения.

Особого внимания заслуживает выбор методов оценки зрительных функций. Кинетическая периметрия, благодаря своей кратковременности и простоте выполнения, продемонстрировала высокую пригодность в качестве скринингового инструмента для первичной диагностики дефектов периферического зрения у пациентов с постинсультными нарушениями, особенно в условиях ограниченных когнитивных и моторных ресурсов.

В то же время статическая периметрия оказалась более информативной для количественной оценки не только топографии, но и функционального состояния поля зрения, в частности, световой чувствительности сетчатки, глубины и локализации дефектов. Это позволяет использовать статическую периметрию как основной метод для мониторинга динамики восстановления зрительных функций в ходе реабилитации.

Для подтверждения эффективности и дальнейшей оптимизации параметров комбинированного воздействия необходимы дополнительные исследования с увеличенной выборкой пациентов и более длительным периодом наблюдения.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Марфина Т.В. — методология, написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи; Кончугова Т.В. — научное обоснование, методология, проверка и редактирование рукописи; Мухина А.А., Апханова Т.В. — научное обоснование, методология.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Кончугова Т.В. — заместитель главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины», Апханова Т.В. — научный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, описанные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, а также Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования было одобрено на заседании локального этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (Москва, Россия).

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.

Author Contributions. All authors confirm their authorship in accordance with the international criteria of the ICMJE (all authors have made significant contributions to the concept, design of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Marfina T.V. — methodology, writing — original draft, writing — review & editing; Konchugova T.V. — conceptualization, methodology, writing — review & editing; Mukhina A.A., Apkhanova T.V. — conceptualization, methodology.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Konchugova T.V. — Deputy Editor-in-Chief of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal, Apkhanova T.V. — Scientific Editor of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors state that there is no conflict of interest.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. This study was approved by the Ethical Committee of the National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology (Moscow, Russia).

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent was obtained from all patients/legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on request from the corresponding author.

About the authors

Tatiana V. Marfina

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: marfinatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-1946

Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Konchugova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: marfinatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-8988

D.Sc. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology, Head of the Department of Rehabilitation Medicine, Physical Therapy and Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

Anastasiya A. Mukhina

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: marfinatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8960-4318

Ph.D. (Med.), Leading Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Apkhanova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: marfinatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3852-2050

D.Sc. (Med.), Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files