Clinical and functional rationale for the use of non-pharmacological treatment in patients with visual impairments after stroke: a single-center controlled trial

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире регистрируется более 12 миллионов новых случаев инсульта, причем до 50 % выживших пациентов имеют стойкие неврологические дефициты, среди которых ведущее место занимает постинсультная спастичность [1, 2]. Частота развития спастического синдрома варьируется от 20 до 40 % в ранний восстановительный период и достигает 50–60 % среди пациентов с гемипарезом в поздние сроки после инсульта [3]. Формирование спастичности не только ограничивает объем активных движений и способствует развитию контрактур, но и оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни, повышая риск падений, хронического болевого синдрома и снижая уровень функциональной независимости [4].

Современные клинические рекомендации предлагают мультимодальный подход к ведению пациентов с постинсультной спастичностью и нарушениями зрения, включающий медикаментозную терапию (пероральные миорелаксанты, инъекции ботулинического токсина), физические методы (лечебная физкультура, рефлексотерапия, механотерапия, эрготерапия, ортезирование) и хирургические вмешательства [4, 5]. Однако в поздний восстановительный период эффективность монотерапии, будь то только фармакологическая или только физическая, остается ограниченной. Пероральные миорелаксанты нередко вызывают системные побочные эффекты (седацию, мышечную слабость), а эффект ботулинотерапии, хотя и высок в отношении локальной спастичности, требует регулярного повторения и не всегда сопровождается адекватной функциональной перестройкой двигательного стереотипа [6]. В свою очередь стандартные комплексы лечебной физкультуры в условиях поликлиники или дневного стационара зачастую недостаточно учитывают необходимость переноса достигнутых двигательных навыков в повседневную бытовую среду.

Особую значимость в этой связи приобретает санаторно-курортный этап реабилитации, который выполняет роль «мостика» между интенсивным стационарным лечением и возвращением пациента к привычной жизни. Преимущества санаторного звена заключаются в достаточной продолжительности курса (14–21 день), возможности комплексного применения природных и преформированных факторов, отсутствии бытовых отвлекающих стимулов и создании условий для интенсивной функциональной тренировки [7]. Однако потенциал санаторно-курортного этапа далеко не исчерпан, и поиск оптимальных сочетаний немедикаментозных методов, способных воздействовать одновременно на патофизиологические механизмы спастичности и на восстановление повседневной активности, остается актуальной научно-практической задачей [8, 9].

В числе таких методов особый интерес представляют рефлексотерапия и эрготерапия. Патофизиологическое обоснование применения рефлексотерапии при спастичности базируется на ее способности модулировать активность сегментарного аппарата спинного мозга, снижать патологическую афферентацию от мышечных веретен и активировать супраспинальные нисходящие тормозные системы [10, 11]. Современные нейровизуализационные и нейрофизиологические исследования показывают, что иглоукалывание и связанные с ним методы (микропунктура, электропунктура) способствуют усилению нейропластичности, улучшению корково-спинальной проводимости и реорганизации моторных корковых представительств [12]. В свою очередь эрготерапия, в отличие от традиционной лечебной физкультуры, ориентирована не на тренировку отдельных мышц или движений, а на восстановление осмысленной, значимой для пациента деятельности [12–15]. Эрготерапевтический подход включает модификацию активности, использование вспомогательных средств, эргономическую адаптацию среды и обучение бимануальным навыкам, что позволяет преодолеть так называемый трансферный разрыв между достижениями в кабинете реабилитолога и реальным функционированием в быту [16–19].

Важно подчеркнуть, что восстановление пациента после инсульта не может ограничиваться коррекцией лишь двигательных нарушений. Проведенный в 2026 г. Марфиной Т.В. и соавт. на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, Центр) ретроспективный анализ 3457 историй болезни показал, что нарушения зрения встречаются у 43,9 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, причем у 45,1 % из них выявляются дефекты полей зрения, преимущественно в виде гомонимной гемианопсии [13]. Этот факт послужил основанием для параллельной разработки специализированных программ зрительной реабилитации с использованием технологий виртуальной реальности и эндоназального электрофореза нейропептидных препаратов, эффективность которых уже получила клиническое подтверждение. Таким образом, формирование системы комплексной реабилитации, одновременно воздействующей на двигательную и сенсорную сферы, является стратегическим вектором научной работы Центра. Настоящее исследование, посвященное коррекции постинсультной спастичности и восстановлению повседневной активности, представляет собой одно из ключевых звеньев этой системы.

Таким образом, синергия рефлексотерапии, направленной на снижение спастичности и улучшение нейропластических процессов, и эрготерапии, обеспечивающей функциональное закрепление навыков в повседневной деятельности, представляет собой патогенетически обоснованную стратегию для санаторно-курортного этапа. Несмотря на наличие отдельных работ по применению акупунктуры или эрготерапии при спастичности, исследования, оценивающие эффекты их комплексного использования в условиях санатория, единичны и не позволяют сформулировать четкие рекомендации для клинической практики. Предполагается, что применение рефлексотерапии и эрготерапии окажет положительное влияние на коррекцию спастичности и восстановление повседневной активности у пациентов после перенесенного инсульта.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность и обосновать целесообразность включения комплексной программы, сочетающей методы рефлексотерапии и эрготерапии, в санаторно-курортное лечение (СКЛ) пациентов с постинсультной спастичностью и нарушениями зрения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в формате одноцентрового контролируемого клинического исследования. Работа проводилась на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, профиль отделения — медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы с 2023 по 2026 г. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом Центра (Протокол № 12 от 12.12.2025). Все участники подписали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Рандомизация пациентов осуществлялась методом последовательно розданных закрытых конвертов с распределением в соотношении 1 : 1 в две параллельные группы: основную (комплексная программа с рефлексо- и эрготерапией) и контрольную (стандартное СКЛ). Исследование было открытым для участников и реабилитологов, оценка результатов проводилась независимым исследователем, не участвовавшим в лечении. В исследование включено 40 пациентов, завершивших полный курс СКЛ.

Критерии включения: подтвержденный диагноз ишемического инсульта (по данным магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии головного мозга), ранний восстановительный (до 6 месяцев) период, наличие спастичности в паретичных конечностях от 1 до 3 баллов включительно по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS), нарушения зрения, стабильное соматическое состояние, позволяющее участвовать в программе реабилитации, подписанное информированное согласие.

Критерии невключения: тяжелые когнитивные нарушения (Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) < 10 баллов), некупируемая артериальная гипертензия (артериальное давление — 180/100 мм рт. ст. и выше на фоне терапии), противопоказания к рефлексотерапии в виде злокачественных новообразований, острые инфекционные заболевания, лихорадка неясного генеза, тромбофлебит в анамнезе, нарушение целостности кожи в зонах воздействия, наличие кардиостимулятора (для электропунктуры), наличие контрактур III–IV степени, исключающих возможность пассивных движений в суставах, эпилепсия с частыми приступами, выраженная бульбарная симптоматика с нарушениями глотания, беременность и период лактации.

Все пациенты получали стандартную программу СКЛ, включающую: групповые занятия лечебной физкультуры с акцентом на пассивное и активное растяжение спастичных мышц (индивидуальные занятия 5 раз в неделю по 30 мин), физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия на паретичные конечности, низкочастотная миостимуляция антагонистов спастичных мышц), медикаментозную коррекцию (пероральные миорелаксанты — толперизон или тизанидин — назначали при сохранении спастичности > 2 баллов по шкале MAS после предшествующей терапии, дозы фиксировали на период исследования), а также процедуры рефлексотерапии 5 раз в неделю по 30 мин и эрготерапии 5 раз в неделю по 30 мин.

Рефлексотерапия

Применялась комбинация методов: классическая корпоральная акупунктура и микропунктура кистей и стоп, скальп-терапия. Курс состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно (5 раз в неделю, перерыв на выходные). Длительность процедуры — 25–30 мин.

Выбор точек осуществлялся по принципу сегментарно-меридианного воздействия с учетом преимущественной локализации спастичности. Основные корпоральные точки:

• для верхней конечности: GI10 (шоу-сань-ли), GI11 (цюй-чи), IG5 (ян-гу), P6 (нэй-гуань), TR5 (вай-гуань);
• для нижней конечности: E36 (цзу-сань-ли), VB34 (ян-лин-цюань), RP6 (сань-инь-цзяо), V40 (вэй-чжун), F3 (тай-чун);
• для общего релаксирующего эффекта: V60 (кунь-лунь), GI4 (хэ-гу), TR3 (чжун-чжу), а также аурикулярные точки (шейный и поясничный отделы позвоночника, точка «седативный эффект») с фиксацией игл на 20 мин.

Для снижения патологического мышечного тонуса использовались преимущественно дистальные точки меридианов печени (F), желчного пузыря (VB) и желудка (E) с применением тормозного метода (длительная стимуляция с нарастающей интенсивностью).

Занятия эрготерапией проводились сертифицированным эрготерапевтом индивидуально 5 раз в неделю, продолжительностью 45 мин. Программа строилась на принципах биопсихосоциального подхода и была направлена на восстановление значимой деятельности. Общими для всех пациентов были вмешательства в виде бимануального тренинга. Обучение пациентов использованию вспомогательных средств путем подбора и тренировки использования адаптивных столовых приборов (утолщенные ручки, специальные ложки), одежды на липучках, приспособлений для надевания носков и обуви и другое.

Модификация деятельности заключалась в отработке навыков самообслуживания (чистка зубов, бритье, прием пищи) с использованием односторонних техник и приспособлений. Эргоанализ окружающей среды подразумевал обучение пациента и ухаживающих лиц организации безопасного пространства (удаление ковров, наличие поручней, расположение предметов в зоне досягаемости, тренировки в функциональных зонах — на оборудованной кухне (нарезание продуктов, открывание контейнеров, наливание воды) и в ванной (пересаживание, гигиенические процедуры)).

Для определения достижений использовалась канадская шкала оценки деятельности в начале и в конце курса. Оценка клинико-функционального статуса проводилась трижды: до начала лечения и непосредственно после окончания курса (21-й день). Все измерения выполнялись независимым исследователем, не участвовавшим в лечебных мероприятиях.

Применялись шкала MAS, индекс Бартела, шкала функциональной независимости, тест «Встань и иди», качество жизни и боль по опроснику EQ-5D-5L и визуально-аналоговой шкале. Регистрировались все нежелательные явления, связанные с вмешательствами (гематомы в местах акупунктуры, утомляемость, повышение артериального давления и др.).

Статистический анализ. Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро — Уилка. Внутригрупповые различия оценивались по критерию Вилкоксона. Данные представлены как Mе [Q1; Q3], уровень значимости p < 0,05 (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика функциональных показателей, косвенно отражающих снижение спастичности и повышение двигательной активности у пациентов, перенесших ишемический инсульт до курса санаторно-курортного лечения и после него, Mе [Q1; Q3]

Table 1. Dynamics of functional indicators indirectly reflecting a decrease in spasticity and an increase in motor activity in patients who suffered an ischemic stroke before and after a course of sanatorium treatment, Mе [Q1; Q3]

Показатель / Indicator	До / Before	После / After	р
MAS, балл / MAS, point	2 [1; 3]	[1; 2]	0,001
Тест «Встань и иди», с / Timed Up and Go Test, s	25,0 [22, 5; 28, 0]	22,0 [20, 0; 25, 0]	0,02
Индекс мобильности Ривермид, балл / Rivermead Mobility Index, point	7,0 [6, 0; 8, 0]	10,0 [9, 0; 11, 0]	0,01
Шкала баланса Берг, балл / Berg Balance Scale, point	32,0 [28, 0; 36, 0]	42,0 [38, 0; 47, 0]	0,01
Индекс ходьбы Хаузера, балл / Hauser Ambulation Index, point	5,5 [5, 0; 6, 5]	3,5 [3, 0; 4, 5]	0,01
Индекс Бартела, балл / Barthel Index, point	65,0 [60, 0; 70, 0]	85,0 [80, 0; 90, 0]	0,0004
FIM, балл / FIM, point	91,0 [82, 5; 108, 0]	96,0 [88, 0; 116, 0]	0,01
Качество жизни по опроснику EQ-5D-5L, балл / Quality of life (EQ-5D-5L), point	55,0 [50, 0; 65, 0]	75,0 [70, 0; 80, 0]	0,0002
Шкала HADS (тревога), балл / HADS (anxiety), point	10,0 [8, 0; 12, 0]	6,0 [5, 0; 7, 0]	0,005
Шкала HADS (депрессия), балл / HADS (depression), point	11,0 [9, 0; 12, 0]	6,0 [5, 0; 8, 0]	0,001
ВАШ, балл / VAS, point	4,5 [4, 0; 5, 0]	2,0 [2, 0; 3, 0]	0,01
MoCA, балл / MoCA, point	21,0 [20, 0; 23, 0]	25,0 [24, 0; 26, 0]	0,01

Примечание: ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли, MAS — модифицированная шкала Эшворта, MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций, FIM — шкала функциональной независимости, HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Note: VAS — visual analog pain scale, MAS — modified Ashworth scale, MoCA — Montreal cognitive assessment, FIM — functional independence measure, HADS — hospital anxiety and depression scale.

 

Проведенное исследование продемонстрировало, что включение комплексной программы, сочетающей рефлексотерапию и эрготерапию, в СКЛ пациентов в ранний восстановительный период ишемического инсульта приводит к статистически и клинически значимому улучшению ключевых показателей, характеризующих спастичность, двигательную активность, повседневную независимость, качество жизни и психоэмоциональный статус.

Наиболее выраженная динамика отмечена по модифицированной шкале Эшворта (MAS) — 50 %. Уменьшение спастичности на 1 балл по MAS считается клинически значимым, поскольку сопровождается улучшением пассивного объема движений и снижением потребности в миорелаксантах. Данный эффект может быть объяснен основными компонентами механизма действия рефлексотерапии: при инсульте — стимуляция нейрогенеза и пролиферации в центральной нервной системе; регуляция церебрального кровотока в ишемической области; регуляция обмена нейромедиаторов, медиаторов воспаления и окислительного стресса; стимуляция нейропластичности; снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера; антиапоптоз в зоне ишемии; улучшение функции нейрональных синапсов, стимуляция длительной потенции (long-term potentiation — LTP). Применение тормозного (седативного, успокаивающего) метода воздействует на нисходящие тормозные пути и снижает их возбудимость, а также возбудимость α-мотонейронов спинного мозга [16, 20–22]. В отличие от фармакологической коррекции, рефлексотерапия не вызывает системной мышечной слабости, что подтверждается сохранением активных движений и улучшением функциональных тестов.

Параллельное улучшение показателей теста «Встань и иди» на 12 % и индекса мобильности Ривермид на 42,8 % свидетельствует о переносе редуцированного тонуса в улучшение реальной двигательной активности. Сокращение времени теста на 3 с превышает минимальное клинически важное различие для постинсультных пациентов, что указывает на снижение риска падений и повышение уверенности при ходьбе. Существенное улучшение равновесия по шкале Берг на 31,2 % и индекса ходьбы Хаузера на 36,4 % подтверждает, что снижение спастичности в сочетании с функциональной тренировкой в рамках эрготерапии позволяет пациентам перейти на более высокий уровень мобильности: от ходьбы с постоянной поддержкой к наблюдению или самостоятельной ходьбе по ровной поверхности.

Увеличение индекса Бартела на 30,8 % является наиболее значимым результатом с клинической точки зрения. Это означает переход пациентов от уровня умеренной зависимости к умеренной независимости, что позволяет многим из них вернуться к самообслуживанию без постоянной помощи ухаживающих лиц. Такая выраженная динамика, вероятно, обусловлена синергией двух вмешательств: рефлексотерапия создает физиологическую основу (снижение тонуса, уменьшение боли), а эрготерапия обеспечивает функциональную реализацию этих возможностей в контексте осмысленной деятельности в приеме пищи, одевании, гигиенических процедурах. Уровень функциональной независимости по шкале FIM также продемонстрировал положительную динамику в виде прироста на 5,5 %. Хотя абсолютный прирост в 5 баллов может показаться скромным, важно отметить, что улучшения коснулись прежде всего двигательного компонента, в частности, самообслуживания и локомоции, что коррелирует с данными индекса Бартела. Качество жизни по опроснику EQ-5D-5L возросло на 36,4 %, что является одним из самых высоких показателей эффекта. Учитывая, что EQ-5D-5L включает домены «Мобильность», «Самообслуживание», «Обычная деятельность», «Боль/дискомфорт» и «Тревога/депрессия», такое улучшение отражает комплексное воздействие программы на все сферы жизни пациента.

Снижение тревоги и депрессии по шкале HADS на 40 % имеет двойное объяснение. С одной стороны, рефлексотерапия оказывает прямое нейромедиаторное действие, модулируя активность серотонинергической и дофаминергической систем [14], с другой стороны, эрготерапия, возвращая пациентам контроль над повседневными действиями, снижает чувство беспомощности и повышает самоэффективность, что является мощным антидепрессивным фактором.

Особого внимания заслуживает улучшение когнитивного статуса по шкале MoCA на 16 %. Прирост на 4 балла является клинически значимым и выводит пациентов из зоны умеренных когнитивных нарушений в диапазон нормы. Этот эффект может быть связан с активацией нейропластичности под действием рефлексотерапии, улучшением церебральной перфузии и, что не менее важно, с когнитивной нагрузкой, неизбежно сопровождающей эрготерапевтические занятия (планирование действий, запоминание последовательности операций, решение бытовых задач).

Уменьшение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале на 55,6 % отражает как прямое анальгетическое действие акупунктуры (активация опиоидергических систем), так и снижение ноцицептивной импульсации от спастичных мышц.

Нежелательных явлений, связанных с проведением рефлексотерапии (гематомы, инфицирование, вегетативные реакции) и эрготерапии (травмы, переутомление), не зарегистрировано. Все пациенты завершили курс лечения в полном объеме.

Представленные результаты необходимо рассматривать в контексте системной работы ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России по созданию полного цикла реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Наше исследование доказало возможность эффективной коррекции двигательных нарушений и спастичности с помощью рефлексо- и эрготерапии; также дополнение базовой реабилитации тренировками в среде виртуальной реальности и эндоназальным электрофорезом Кортексина приводит к значимому расширению суммарных границ полей зрения, повышению светочувствительности сетчатки и улучшению качества жизни, связанного со зрением. При этом был зафиксирован достоверный прирост показателей по шкале баланса Берг, что указывает на то, что разные реабилитационные модальности — двигательная и сенсорная — могут сходиться в общей конечной точке улучшения постурального контроля.

Выявленная закономерность позволяет предположить наличие синергетического потенциала при сочетанном применении разработанных программ. Пациент, у которого благодаря рефлексо- и эрготерапии уменьшилась спастичность, нормализовался мышечный тонус и улучшилась крупная моторика, становится способен более точно и без компенсаторных движений взаимодействовать с визуальными стимулами в среде виртуальной реальности, что, вероятно, повысит эффективность зрительной реабилитации. И наоборот, восстановление периферического зрения создает более безопасные условия для передвижения и выполнения бытовых навыков, отрабатываемых на эрготерапевтических занятиях. Проверка этой гипотезы в рамках единого протокола мультимодальной реабилитации составляет предмет наших дальнейших исследований.

Полученные результаты согласуются с работами, демонстрирующими эффективность акупунктуры при постинсультной спастичности [20–22], а также с исследованиями, подтверждающими роль эрготерапии в восстановлении повседневной активности [23]. Однако новизна настоящего исследования заключается в доказательстве синергетического эффекта при одновременном применении двух представленных методов на санаторно-курортном этапе. В отличие от стационарных программ, где акцент смещен на интенсивную лечебную физкультуру, санаторные условия позволяют провести полноценный курс (10 процедур каждого метода) в комфортной, ненапряженной обстановке, что способствует лучшему закреплению навыков.

Таким образом, данная работа закладывает основу для формирования целостной, научно обоснованной модели реабилитации после инсульта, в которой двигательные и сенсорные компоненты восстанавливаются параллельно, создавая взаимоусиливающий клинический эффект.

Ограничения исследования

К числу ограничений следует отнести относительно небольшой размер выборки (40 пациентов), отсутствие длительного катамнеза (оценка только после завершения курса), а также невозможность полного ослепления пациентов и персонала из-за характера вмешательств. Кроме того, в исследование включались только пациенты с ишемическим инсультом, что не позволяет экстраполировать результаты на геморрагический инсульт. В дальнейшем целесообразно проведение многоцентровых рандомизированных исследований с включением контрольной группы, получающей плацебо акупунктуру, и оценкой отдаленных исходов.

Клиническая значимость

Несмотря на указанные ограничения, полученные данные имеют прямое практическое значение. Комплексная программа рефлексо- и эрготерапии может быть рекомендована для включения в стандарты СКЛ и реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью. Экономическая эффективность программы выражается в снижении потребности в дорогостоящих миорелаксантах, уменьшении числа падений и травм, а также в сокращении нагрузки на лиц, осуществляющих уход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение комплексной программы рефлексотерапии и эрготерапии в СКЛ пациентов, имеющих спастичность в ранний восстановительный период ишемического инсульта, обеспечивает достоверное снижение мышечного тонуса по модифицированной шкале Эшворта, а также значимое улучшение показателей мобильности и равновесия. Комплексная программа реабилитации способствует существенному восстановлению повседневной активности и функциональной независимости, что повышает чувство самоуважения у пациентов и снижает нагрузку на семью и медицинский персонал.

Применение рефлексо- и эрготерапии сопровождается улучшением качества жизни, снижением тревоги и депрессии, а также уменьшением болевого синдрома, что свидетельствует о системном положительном влиянии на психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов. В связи с этим предложенная программа характеризуется высокой безопасностью (нежелательные явления отсутствовали) и хорошей переносимостью, что позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в практику санаторно-курортных учреждений, оказывающих медицинскую реабилитацию пациентам после инсульта.

Представленная программа органично встраивается в более широкий реабилитационный контекст, формируемый в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, и может рассматриваться как обязательный двигательный модуль в составе комплексной мультимодальной системы, включающей также направленное восстановление зрительных функций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Зубарева Н.Н., Агасаров Л.Г., Назарова К.М. — научное обоснование; Назарова К.М., Нарейко С.И. — написание черновика рукописи; Назарова К.М., Нарейко С.И., Марфина Т.В. — обеспечение материалов для исследования; Зубарева Н.Н., Агасаров Л.Г., Марченкова Л.А. — анализ данных; Агасаров Л.Г., Марченкова Л.А., Кончугова Т.В. — проверка и редактирование рукописи; Марченкова Л.А., Зубарева Н.Н. — курирование проекта.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Кончугова Т.В. — заместитель главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины». Агасаров Л.Г. — член редакционной коллегии журнала «Вестник восстановительной медицины». Зубарева Н.Н. — главный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины». Марченкова Л.А. — председатель редакционного совета журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, а также Хельсинкской декларации в редакции 2024 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (Протокол № 12 от 12.12.2025).

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship in accordance with the international criteria of the ICMJE (all authors have made significant contributions to the concept, design of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Zubareva N.N., Agasarov L.G., Nazarova K.M. — conceptualization; Nazarova K.M., Nareiko S.I. — writing — original draft; Nazarova K.M., Nareiko S.I., Marfina T.V. — resources; Zubareva N.N., Agasarov L.G., Marchenkova L.A. — formal analysis; Agasarov L.G., Marchenkova L.A., Konchugova T.V. — writing — review & editing; Marchenkova L.A., Zubareva N.N. — supervision.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Konchugova T.V. — Deputy Editor-in-Chief of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. Agasarov L.G. — Member of the Editorial Board of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. Zubareva N.N. — Editor–in-Chief of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. Marchenkova L.A. — Chair of the Editorial Council of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors state that all the procedures used in this article comply with the ethical standards of the institutions that conducted the study, as well as the Helsinki Declaration, as amended in 2024. The study was approved by the local ethics committee National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology (Moscow, Russia) (Protocol No. 12 dated December 12, 2025).

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent was obtained from all patients/legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Kristina M. Nazarova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0009-0000-2590-6755

PhD (Biol.), Senior Researcher, Department of Orthopedics, Biomechanics, Kinesitherapy and Manual Therapy

Russian Federation, Moscow

Svetlana I. Nareiko

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0009-0007-6937-1925

Doctor of Physical and Rehabilitation Medicine, Department of Medical Rehabilitation of Adult Patients with Somatic Diseases

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Marfina

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-1946

Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Konchugova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-8988

D.Sc. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology, Head of the Department of Rehabilitation Medicine, Physical Therapy and Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

Lev G. Agasarov

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: agasarovlg@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5218-1163

D.Sc. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Natalia N. Zubareva

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4872-3377

D.Sc. (Econ.), Associate Professor, Director General

Russian Federation, Moscow

Larisa A. Marchenkova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: nazarovakm@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1886-124X

D.Sc. (Med.), Associate Professor, Head of the Research Department, Chief Researcher, Department of Somatic Rehabilitation, Reproductive Health and Active Longevity, Professor of the Department of Restorative Medicine, Physical Therapy and Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files