Alignment between goal-setting and personalized medical rehabilitation programs: a single-center retrospective study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Эффективность медицинской реабилитации напрямую зависит от согласованности двух ключевых компонентов: целеполагания и последующей индивидуальной программы вмешательств (ИПМР) [1]. Удовлетворенность пациента от проводимого лечения во многом зависит от достижения цели медицинской реабилитации [2, 3]. Мультифакторный характер нарушений у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС), включающий дефицит в речевой, когнитивной и двигательной сферах, обусловливает необходимость интеграции всех указанных компонентов в формулировку реабилитационной цели. Но даже идеально сформулированная SMART (Specific — конкретная, Measurable — измеримая, Achievable — достижимая, Relevant — значимая, Time-bound — ограниченная во времени) цель теряет смысл, если назначаемые пациенту процедуры не направлены на ее достижение [4]. Тем не менее в реальной клинической практике между этими компонентами нередко возникает разрыв, который может нивелировать потенциал и результат персонализированной реабилитации [5].

В Российской Федерации второй этап медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями ЦНС регламентирован приказом Минздрава № 788н¹, который обязывает специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) формулировать реабилитационные цели и формировать ИПМР в соответствии с этими целями. Однако в реальной клинической практике реализовать этот принцип удается далеко не всегда. До настоящего времени анализ одного из основных принципов проведения эффективной и персонифицированной медицинской реабилитации — формирование ИПМР в соответствии с целью, актуальной для пациента, — не проводился. Вопрос о том, какая доля назначений ИПМР имеет документально подтвержденную связь с поставленной целью в работе ставится впервые.

Особого внимания заслуживает анализ выбора медицинских технологий для включения в ИПМР специалистами МДРК. Логично предположить, что специалист по физической реабилитации, работающий с двигательной функцией, будет чаще назначать процедуры, напрямую связанные с наиболее часто формулируемой пациентами целью, например, «ходьбой». Напротив, медицинский логопед, медицинский психолог и специалист по эргореабилитации могут оказаться в ситуации, когда их профессиональные вмешательства не находят «законного» обоснования в формулировке пациентом актуальной для него цели, особенно если последняя ограничена исключительно двигательной составляющей. Это создает риск формального подхода к заполнению документации, при котором, с одной стороны, процедуры назначаются «по умолчанию», без привязки к реабилитационной цели, с другой стороны — недостаточно квалификации специалистов МДРК для понимания всех компонентов, составляющих мобильность человека. Исследования показывают, что при внедрении структурированного целеполагания в рутинную практику появляются многочисленные барьеры, включая ограниченность ресурсов, устаревшие профессиональные установки и сложность вовлечения пациентов с когнитивными нарушениями или их законных представителей в процесс совместного принятия решений [6].

В зарубежной литературе последних лет активно обсуждаются барьеры интеграции целеполагания в повседневную практику: дефицит времени, доминирование медицинской модели и недостаточная подготовка персонала [7, 8]. Однако исследования, непосредственно измеряющие долю назначений, не связанных с целью, на репрезентативных выборках пациентов с заболеваниями ЦНС, отсутствуют. Разработка и внедрение стандартизированных инструментов целеполагания, учитывающих приоритеты пациента и уровень функционирования, рассматриваются как ключевое направление оптимизации реабилитационного процесса [9].

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью изучения взаимосвязи между целеполаганием и программой медицинской реабилитации. Ответы на вопросы «Какова доля назначений, не связанных с целью?» и «У каких специалистов этот разрыв максимален?» позволят выявить точки приложения усилий для оптимизации реабилитационного процесса и разработать инструменты, обеспечивающие согласованность сотрудничества специалистов МДРК в процессе целеполагания [10].

ЦЕЛЬ

Изучение взаимосвязи между целью, сформулированной мультидисциплинарной командой специалистов по медицинской реабилитации, и назначенными процедурами, включенными в ИПМР у пациентов с заболеваниями ЦНС на втором этапе медицинской реабилитации, а также выявление частоты и структуры назначений, не связанных с целью медицинской реабилитации, по отношению к каждому из специалистов МДРК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное наблюдательное одноцентровое исследование. Оценку связи каждой процедуры ИПМР с реабилитационной целью проводил врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ) (стаж более 5 лет), не участвовавший в лечении пациентов. Связь определялась бинарно (связана/не связана) на основании анализа медицинской документации. Связь считалась установленной при наличии в медицинской документации прямого логического обоснования процедуры с реабилитационной целью. Для оценки межэкспертной надежности случайным образом отобран 31 пациент (10 % выборки, 242 процедуры). Второй независимый эксперт (врач ФРМ, стаж более 5 лет) провел слепую повторную оценку связи по тем же критериям. Процент согласия составил 93,8 %, каппа Коэна — 0,87 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,81–0,93). Расхождения разрешились в пользу решения второго эксперта после повторного анализа.

Исследование выполнено на базе стационарного отделения медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции ЦНС ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России. Отделение рассчитано на 50 коек и осуществляет помощь на втором этапе медицинской реабилитации. В исследование включено 312 пациентов с заболеваниями ЦНС.

Критерии включения: все случаи лечения пациентов, завершивших полный курс медицинской реабилитации (14–21 день), в медицинской документации которых зафиксированы реабилитационная цель и ИПМР.

Критерии невключения: случаи лечения, имевшие незаконченный характер (менее 14 дней), — преждевременная выписка или перевод пациента в другой стационар, а также случаи с отсутствием документально зафиксированной реабилитационной цели и ИПМР.

В исследовании решались следующие задачи:

• Разгруппировка целей, сформулированных в медицинской документации в соответствии с кодами активности и участия по международной классификации функционирования (МКФ).
• Выявление наличия в каждой ИПМР связи включенных процедур с целью реабилитации. Доля процедур, связанных и не связанных с целью, в абсолютных значениях (n) и процентах (%) от общего числа отмеченных процедур.
• Определение доли назначенных процедур, связанных и не связанных с целью каждого специалиста МДРК (медицинский логопед, медицинский психолог, специалист по эргореабилитации, физический терапевт, врач ФРМ).

Использовались методы описательной статистики. Частота встречаемости признака или показателя представлена в абсолютных значениях (n) и долях (%). Сравнительный анализ частот между группами не проводился в связи с описательным характером исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ретроспективный анализ вошло 312 историй болезней пациентов, прошедших полный курс медицинской реабилитации в отделении медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции ЦНС. Среди 312 пациентов женщин было 114 (36,5 %), мужчин — 198 (63,5 %). Средний возраст пациентов составил 58,9 года [19; 88]: у мужчин — 57,1 года [19; 88], у женщин — 59,3 года [21; 84].

По результатам анализа структуры распределения пациентов по нозологическим группам (рис. 1) преобладали пациенты с последствиями инсульта — 283 человека (90,7 %).

 

Рис. 1. Структура распределения пациентов по нозологическим группам (n)

Fig. 1. Structure of patient distribution by nosological groups (n)

Примечания: НС — нервная система, ЧМТ — черепно-мозговая травма.

Note: NS — nervous system, TBI — traumatic brain injury.

 

Результаты частоты встречаемости целей с распределением в группы по разделам активности и участия МКФ (табл. 1) демонстрируют превалирование целей реабилитации, связанных с мобильностью (d4 МКФ).

 

Таблица 1. Частота встречаемости целей реабилитации с распределением в группы по разделам активности и участия согласно международной классификации функционирования (n, %)

Table 1. Frequency of rehabilitation goals categorized by the Activity and Participation domains of the International Classification of Functioning (n, %)

Код цели / Goal code	Цель реабилитации / Rehabilitation goal	Частота цели, n / Occurrence count, n	Частота, % / Frequency, %
1	Мобильность верхней конечности (d4 МКФ) / Upper limb mobility (d4 ICF)	9	2,9
2	Ходьба (d4 МКФ) / Walking (d4 ICF)	271	86,9
3	Двигательная активность в пределах кровати (d4 МКФ) / Motor activity within the bed (d4 ICF)	14	4,5
4	Речь (d3 МКФ) / Speech (d3 ICF)	30	9,6
5	Когнитивные функции (d1,2 МКФ) / Cognitive functions (d1.2 ICF)	14	4,5
6	Социально-бытовые навыки (d5,6 МКФ) / Social and everyday skills (d5.6 ICF)	7	2,2

Примечание: МКФ — международная классификация функционирования.

Note: ICF — international classification of functioning.

 

У 16 пациентов (4,9 %) цель охватывала несколько разделов активности и участия МКФ (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота встречаемости комбинации разделов активности и участия согласно международной классификации функционирования в одной цели реабилитации (n, %)

Table 2. Frequency of combinations of Activity and Participation domains within a single rehabilitation goal, according to the International Classification of Functioning (n, %)

Код комбинации / Combination code	Комбинация целей / Goal combination	Частота встречаемости комбинации, n / Occurrence count combination, n	Частота, %/ Frequency, %
2, 4, 5	Ходьба + речь + когнитивные функции / Walking + speech + cognitive functions	7	2,2
1, 2, 6	Мобильность верхней конечности + ходьба + социально-бытовые навыки / Upper limb mobility + walking + social skills	2	0,6
1, 2, 5, 6	Мобильность верхней конечности + ходьба + когнитивные функции + социально-бытовые навыки / Upper limb mobility + walking + cognitive functions + social skills	1	0,3
1, 4, 5	Функция верхней конечности + речь + когнитивные функции / Upper limb function + speech + cognitive functions	1	0,3
2, 3, 6	Ходьба + двигательная активность в пределах кровати + социально-бытовые навыки / Walking + physical activity within the bed + social skills	1	0,3
2, 5	Ходьба + когнитивные функции / Walking + cognitive functions	1	0,3
2, 5, 6	Ходьба + когнитивные функции + социально-бытовые навыки / Walking + cognitive functions + social skills	1	0,3
3, 4, 5, 6	Двигательная активность в пределах кровати + речь + когнитивные функции + социально-бытовые навыки / Motor activity within the bed + speech + cognitive functions + social skills	1	0,3
3, 4, 6	Двигательная активность в пределах кровати + речь + социально-бытовые навыки / Motor activity within the bed + speech + social skills	1	0,3

 

Общее количество процедур, которые были проведены, пациентам (n = 312) составило 2415. Доля процедур, связанных и не связанных с целью медицинской реабилитации представлена ниже (табл. 3).

 

Таблица 3. Связь процедур индивидуальной программы медицинской реабилитации с целью (n, %)

Table 3. Relationship between the procedures of the individual medical rehabilitation program and the goal (n, %)

Связь процедуры с целью / The relationship of the procedure to the goal	Абсолютная частота, n / Occurrence count, n	Частота, %/ Frequency, %
Связана с целью / Related to the goal	1311	54,3
Не связана с целью / Not related to the goal	1104	45,7
Всего отмеченных процедур / Total marked procedures	2415	100,0

 

В соответствии с представленными данными структура назначений процедур ИПМР существенно различалась у специалистов МДРК (табл. 4). В подавляющем большинстве случаев процедуры, назначенные специалистами по физической реабилитации, были связаны с целью реабилитации (82,3 %; n = 1016 из 1235). Наименьшая доля процедур, соответствующих цели, отмечена у медицинских логопедов: лишь 20,7 % (n = 48 из 232) назначений были релевантны. Медицинские психологи и врачи ФРМ также демонстрировали низкую связь с целеполаганием (25,6 % и 26,2 % соответственно). В целом по всем специалистам доля процедур, связанных с целью, составила 54,3 % (n = 1311 из 2415).

 

Таблица 4. Частота назначенных процедур индивидуальной программы медицинской реабилитации по каждому специалисту мультидисциплинарной реабилитационной команды и взаимосвязь с целью реабилитации (n, %)

Table 4. Frequency of interventions prescribed by each specialist of the multidisciplinary rehabilitation team under the individualized rehabilitation program, and its association with the rehabilitation objective (n, %)

Специальность / Specialization	Связаны с целью, n / Related to the goal, n	Связаны с целью, % / Related to the goal, %	Не связаны с целью, n / Not related to the goal, n	Не связаны с целью, % / Not related to the goal, %	Всего процедур, n / Total procedure, n
Медицинский логопед / Speech therapist	48	20,7	184	79,3	232
Медицинский психолог / Medical psychologist	54	25,6	157	74,4	211
Специалист по эргореабилитации / Occupation therapist	12	26,1	34	73,9	46
Специалист по физической реабилитации / Physical therapist	1016	82,3	219	17,7	1235
Врач физической и реабилитационной медицины / Doctor of physical and rehabilitation medicine	181	26,2	510	73,8	691
Итого / Total	1311	54,3	1104	45,7	2415

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании впервые на репрезентативной выборке пациентов с заболеваниями ЦНС (n = 312) проведен количественный анализ взаимосвязи между реабилитационными целями и фактическими назначениями ИПМР на втором этапе медицинской реабилитации у пациентов с заболеваниями ЦНС. Установлено, что, несмотря на доминирование цели «восстановление ходьбы» (86,9 %), лишь чуть более половины всех процедур (54,3 %) имели документально подтвержденную связь с поставленной целью. При этом выявлен выраженный дисбаланс в работе специалистов МДРК: если физический терапевт назначал целеориентированные процедуры в 82,3 % случаев, то у медицинского логопеда, медицинского психолога, специалиста по эргореабилитации и лечащего врача доля таких назначений не превышала 26 %, а доля «нецелевых» назначений достигала 74–79 %.

Полученные данные впервые количественно демонстрируют наличие существенного разрыва между целеполаганием и программой медицинской реабилитации в реальной клинической практике. Высокая частота цели «восстановление ходьбы» (86,9 %) согласуется с зарубежными исследованиями, показывающими, что восстановление способности передвигаться является приоритетом как для клиницистов, так и для пациентов после инсульта [3, 11]. Однако ключевой находкой нашего исследования является не сам факт доминирования двигательной цели, а то, что даже при ее наличии почти половина всех назначений (45,7 %) не имела к ней прямого отношения.

Не менее важным является проведенный анализ назначений каждого из специалистов МДРК. Специалист по физической реабилитации, работающий непосредственно с двигательной функцией, ожидаемо демонстрирует высокую долю целеориентированных назначений (82,3 %). Однако у медицинского логопеда (20,7 %), медицинского психолога (25,6 %) и специалиста по эргореабилитации (26,1 %) эта доля критически низка. Это означает, что большая доля назначений этих специалистов не находит документального обоснования в заявленной реабилитационной цели.

Почему это происходит? Наиболее вероятное объяснение заключается в том, что сама цель сформулирована исключительно в двигательном домене (ходьба, мобильность в пределах прикроватного пространства и др.), что может быть связано с наибольшей визуализацией имеющихся у пациента нарушений активности и для пациента, и для родственников, и для специалистов. Кроме того, исторически коррекция двигательных нарушений у пациентов с нарушениями функций ЦНС наиболее изучена и предполагает отчетливую динамику за время проведения курса медицинской реабилитации. Дополнить двигательную цель другим специалистам МДРК (медицинскому логопеду, медицинскому психологу, специалисту по эргореабилитации) в практике представляет трудную задачу и требует дополнительного умения и квалификации. Так, например, сложно сформулировать единую цель медицинской реабилитации по SMART пациенту при наличии у него нарушений функции ходьбы, глотания, памяти, ограничений самостоятельного пользования туалетом и надеванием одежды.

В связи с этим, отдельные специалисты МДРК вынуждены назначать процедуры «по умолчанию», без привязки к реабилитационному целеполаганию [12, 13].

Этот феномен имеет два важных следствия. Первое: низкая доля целеориентированных назначений специалистов МДРК, не связанных с работой с двигательной функцией, не обязательно отражает их профессиональную некомпетентность или неэффективность. Скорее это маркер неполноты самого целеполагания, которое не учитывает коммуникативные, когнитивные и социально-бытовые потребности пациента. Как отмечают Baker A. et al., стационарные реабилитационные отделения сталкиваются с трудностями при вовлечении различных специалистов в междисциплинарный подход к целеполаганию, особенно при работе с пациентами, имеющими когнитивные нарушения [6]. Второе: соблюдение принципов SMART (все цели в нашем исследовании им соответствовали) не гарантирует содержательной обоснованности реабилитационной программы. Технически корректная SMART-цель ходьба на 50 метров к 14-му дню не охватывает значительную часть проблем пациента, особенно при заболеваниях ЦНС, где когнитивные и коммуникативные нарушения являются ведущей причиной инвалидизации [14].

Наше исследование отражает реальную практику работы стационарного отделения медицинской нейрореабилитации и впервые количественно демонстрирует, что разрыв между целью и назначениями не возникает сам по себе, а является прямым следствием узости формулировки цели и необходимости получения дополнительных компетенций специалистами МДРК.

Кроме того, при внедрении структурированного целеполагания в рутинную практику появляются многочисленные барьеры, включая ограниченность ресурсов, устаревшие профессиональные установки и сложность вовлечения самих пациентов и их законных представителей в процесс совместного принятия решений [15]. Scobbie L. et al. показали, что даже после специального обучения персонала навыкам целеполагания переход к командной работе требует значительного времени и поддержки руководства [7]. Наши данные подтверждают, что в отсутствии комплексной цели ряд специалистов МДРК остается в позиции, когда их вмешательства документально не обоснованы.

Полученные данные имеют прямое практическое значение. Если реабилитационная цель включает не только восстановление ходьбы, но и речи, когнитивных функций и социально-бытовых навыков (как это было лишь у 2,2 % пациентов в нашем исследовании), то у медицинского логопеда, психолога и специалиста по эргореабилитации появляется законное основание для своих назначений. Соответственно, доля целеориентированных процедур у этих специалистов может существенно возрасти, а разрыв между целеполаганием и программой реабилитации — сократиться [9, 16], что, безусловно, приведет к повышению эффективности реабилитационного процесса в целом и в каждом конкретном случае.

Ограничения исследования

Исследование выполнено на базе одного центра, что ограничивает генерализуемость выводов на другие отделения с иной организацией реабилитационного процесса. Оценка связи между целью и процедурой проводилась экспертами на основании медицинской документации и не учитывала устные обоснования назначений, которые могли существовать в клинической практике, но не были задокументированы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для устранения выявленного дисбаланса цели и ИПМР необходимо пересмотреть практику целеполагания и разработать стандартизированные инструменты комплексного целеполагания, учитывающие особенности пациента, его уровень исходного функционирования, а также перспективы возможной социальной активности, степень возможной инвалидизации. Формулировка реабилитационной цели должна быть результатом междисциплинарного согласования с участием всех членов МДРК, пациента или его законных представителей, что позволит документально обосновать назначения каждого специалиста МДРК и повысить эффективность реабилитационного процесса. Результаты демонстрируют необходимость исследования на практике формулирования целей медицинской реабилитации и пилотной апробации инструмента комплексного целеполагания в проспективном исследовании с оценкой его влияния на формирование ИПМР и функциональные исходы. До получения таких данных любые рекомендации по изменению клинической практики являются предварительными.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Булатова М.А. — методология, анализ данных, написание текста статьи, визуализация; Поляев Б.Б. — проверка и редактирование рукописи; Иванова Г.Е. — проверка и редактирование рукописи; Щеглова В.П. — анализ данных.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Иванова Г.Е. — член редакционного совета журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2024 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России (Москва, Россия) (Протокол № 5/21-04-25 от 21.04.2025).

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациентов. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Bulatova M.A. — methodology; data analysis, writing — original draft, visualization; Polyaev B.B. — writing — review & editing; Ivanova G.E. — writing — review & editing; Shcheglova V.P. — data analysis.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Ivanova G.E. — Member of the Editorial Council of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2024 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies of the Federal Medical Biological Agency (Moscow, Russia) (Protocol No. 5/21-04-25, dated April 21, 2025).

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patients. Written consent was obtained from all patients / legal representatives for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

About the authors

Mariya A. Bulatova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies of the Federal Medical Biological Agency; Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: bulatova@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7510-7107

PhD (Med.), Head of the Department of Medical Rehabilitation of Patients with Central Nervous System Disorders No. 1; Associate Professor of the Department of Medical Rehabilitation at the Institute of Neurosciences and Neurotechnologies

Russian Federation, Moscow; Moscow

Boris B. Polyaev

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: bulatova@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7032-257X

PhD (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Medical Rehabilitation of Patients with Central Nervous System Disorders No. 2

Russian Federation, Moscow

Galina Е. Ivanova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: bulatova@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0003-2214-3187

D.Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Medical Rehabilitation at the Institute of Neurosciences and Neurotechnologies

Russian Federation, Moscow

Vasilisa P. Shcheglova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies of the Federal Medical Biological Agency

Email: bulatova@fccps.ru
ORCID iD: 0009-0008-8482-1813

Resident at the Department of Medical Rehabilitation at the Institute of Neurosciences and Neurotechnologies

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files