Cryotherapy at osteoarthritis

Full Text

Введение Под остеоартрозом (остеоартритом - ОА) подразумевается клинический синдром, обусловленный болью в суставах, сопряженный с нарушением функциональной активности и снижением качества жизни. ОА является наиболее частым болевым синдромом и одной из ведущих причин инвалидизации в мире. Факторами риска ОА считаются: наследственность (у родственников 40-60% пациентов регистрируются признаки ОА); конституциональные факторы (возраст, женский пол, ожирение, высокая плотность костной ткани); локальные факторы (травмы суставов, снижение мышечной силы, патологическая подвижность сустава). Часто имеет место сочетание нескольких факторов [1]. ОА по своей распространенности лидирует среди болезней опорно-двигательного аппарата. При ОА в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, в котором развиваются дегенеративные процессы, фибрилляция, образование трещин, ульцерация и, в конечном итоге, происходит полная потеря хряща, но и, прежде всего, субхон-дральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана, периартикулярные мышцы и энтезисы [1-5]. Установлено, что начальные дегенеративные изменения при ОА, характеризующие дебют заболевания, начинаются с патологического процесса в субхондральной кости, обеспечивающей метаболизм хряща, что в дальнейшем коррелирует с клиническими симптомами ОА, ассоциируется с постоянным прогрессированием заболевания и увеличением маркеров костного обмена, инициируя разрушение хрящевой ткани, как в синовиальных, так и не в синовиальных суставах. Самая распространенная форма патологии и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни, особенно выраженое после каждого очередного обострения, и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей - ОА коленных и тазобедренных суставов [6, 7]. Основная цель лечения пациентов с ОА вообще и указанной выше локализации, в частности, заключается в ограничении прогрессирования заболевания, в реабилитации, в которой нуждаются все пациенты практически после каждого очередного обострения патологического процесса в уменьшении болевого синдрома, восстановления утраченной, за период обострения, функциональной способности суставов и, в конечном счете, повышения качества жизни пациентов с постоянно прогрессирующим дегенеративным процессом в опорно-двигательном аппарате, т.е критерии оценки эффективности базируются на оценке динамики боли, функциональной активности и общем состоянии пациента [2]. При этом следует принимать во внимание, что пациенты с ОА - в основном люди пожилого возраста, у которых повышена частота и выраженность побочных эффектов симптоматической медикаментозной терапии, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, практически у всех больных имеется сопутствующая патология, также требующая проведения терапии, что повышает опасность полипрагмазии и взаимодействия лекарственных препаратов. Поэтому одним из важных направлений является научное обоснование для всё более широкого использования естественных и преформированных методов физической терапии, лечебной гимнастики и массажа, как для купирования обострения вторичного асептического воспалительного процесса при ОА и последующей реабилитации для восстановления утраченного локомоторного стереотипа и качества жизни пациентов [8, 9]. Одним из эффективных методов физиотерапии используемых в лечении и реабилитации пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата является криотерапия (КТ). Данный метод основан на отведении тепла от организма различными хладагентами, в ответ на что, компенсаторно и/или рефлекторно, активируются процессы теплопродукции в тканях в результате стимуляции метаболических процессов, сосудистых, нейроэндокринных и иммунных систем регуляции гомеостаза, приводя к терапевтическому эффекту в виде купирования вторичного асептического воспаления и прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса при ОА [10-12]. Современной инновацией в КТ является метод гипербарической газовой криотерапии (ГГКТ), эффект которой достигается быстрым снижением температуры эпидермиса с 33оС до 2оС в течение 20-40 сек. Этому способствует давление в 50 бар на кожу струи испаряющегося сжиженного углекислого газа (СО2) температурой -78оС. В результате развития так называемого термического шока активизируются нейроэндокринная и иммунная системы организма пациента, а также локальные сосудистые реакции в виде рефлектор Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 33 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 ной максимальной дилатации артериоло-капилляр-ной сети, сопровождающейся ускорением процессов венулярного и лимфатического оттока. Все это вызывает улучшение трофики тканей, снятие воспаления и боли. Метод ГГКТ с использованием С02, рассматривается сегодня как наиболее оптимальный способ холодового воздействия и может использоваться как самостоятельно, так и на фоне медикаментозной и/ или физической терапии, а оценка результатов реабилитации пациентов с ОА происходит на основе унифицированных международных индексов (Lequesne, WOMAC и Likert) [13]. В связи с этим, цель настоящего исследования заключалась в научном обосновании терапевтического использования гипербарической газовой криотерапии в восстановительном лечении больных с гонартрозом и коксартрозом. Материалы и методы Под наблюдением находилось 110 пациентов (22 мужчины и 88 женщин) с гонартрозом и коксар-трозом II-III стадии (по классификации Kellgren) в возрасте от 40 до 75 лет, которые методом рандомизации были разделены на две группы (по 55 пациентов) - основную и контрольную. Методы исследования пациентов включали клиническое обследование, определения индексов Lequesne, WOMAC., шкалы Likert, ультразвуковое исследование коленных и тазобедренных суставов, рентгенологические исследования, ядерно-магнитный резонанс и денситометрию (по представлению). Лабораторные методы включали: определение СОЭ периферической крови, а в сыворотке крови: уровня кальция, концентрации щелочной фосфа-тазы и фибриногена. Анализ результатов исследования показал отсутствие существенных различий по основным исходным клинико-функциональным показателям между изучаемыми группами пациентов (Таблица 1). Лечебный комплекс в основной и контрольной группах больных ОА уже на начальном этапе восстановительного лечения состоял из разгрузки пораженных суставов (ограничение пребывания на ногах, использование палочки, бандажей при ходьбе). Для снятия болевых миогенных контрактур и восстановления мышечного корсета, обеспечивающего уменьшение на 50-60% динамической нагрузки на костно-хрящевые структуры суставов, назначался лечебный массаж соответствующего отдела позвоночника и мышц, окружающих пораженный сустав, избегая при этом воздействия на сам сустав [14, 15]. В лечебный комплекс облигатно включали занятия лечебной гимнастикой [16-18], которые проводились в лежачем или сидячем положении больного, позволяющем исключить статическую нагрузку на суставы. Использовали упражнения на изотоническое напря Таблица 1. Методики гипербарической криотерапии жение для укрепления мышцы и улучшения кровообращения в области суставов, не прибегая к нагрузочным тренировкам [19-22]. Всем пациентам назначали методы аппаратной физиотерапии и бальнеотерапевтические процедуры, направленные, прежде всего, на снятие алгического синдрома, оказание стимулирующего влияния на обмен веществ, усиление трофических процессов в суставах, улучшение двигательной функции суставов конечностей и позвоночника, предотвращение мышечных атрофий и тугоподвижности суставов [8, 9, 23]. Пациенты обеих групп получали лазерную терапию (ЛТ) инфракрасного диапазона от аппарата «Милта» (Х=0,89 мкм, частота следования импульсов - 3000 Гц, плотность потока мощности - до 0,2 мВт/см2). Процедуры ЛТ проводили контактно на кожные покровы пораженных суставов по сканирущей методике по полям. Площадь воздействия за одну процедуру составляла 200 см2, а время воздействия -20 мин. Курс лечения составлял 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Кроме того, всем больным назначали общие хло-ридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, продолжительностью 15 мин, при температуре воды 36-37оС, на курс 10-12 процедур. Хлоридные натриевые ванны стимулируют обмен веществ, микроциркуляцию, повышают упруго-вязкие свойства стенок венозных сосудов и тем самым способствуют улучшению венозного оттока, что особенно важно для больных ОА. Помимо указанного пациенты основной группы получали ГГКТ от аппарата «CRYO+» фирмы «Cryonic Medical» на коленные или тазобедренные суставы. Методика ГГКТ при гонартрозе заключалась в том, что процедуру проводили лёжа, сканирующими круговыми движениями с распылением СО2 (Т -78оС) под контролем датчика температуры воздействовали на переднюю и боковые поверхности коленного сустава, области верхнего и нижнего заворота с захватом медиального и латерального отделов суставной поверхности (4 поля). Температура поверхности кожи при этом не должна опускаться ниже 10-12оС. Общее время воздействия в зависимости от размера коленного сустава составляло 45-60 сек. При коксартрозе процедуру ГГКТ проводили сканирующими движениями по передней поверхности бедра (верхняя треть) с распылением СО2 (Т -78оС) под контролем датчика температуры кожи (2-3 поля), затем такими же сканирующими движениями обрабатывается верхняя треть задней поверхности бедра от проксимального отдела к дистальному (2-3 поля) и область большой ягодичной мышцы от проксимального отдела к дистальному (1-2 поля). Температура поверхности кожи также не должна опускаться ниже Локализация воздействия Методика Расход СО2 г/сек Т - 78°С Количество полей (одно поле 10 см2) Расстояние (см) распыления СО2 - 78°С Экспозиция (сек) (1поле = 15 сек) Коленный сустав Лабильная 2,0-2,5 3-4 10-15 45-60 Тазобедренный сустав Лабильная 2,0-2,5 5-8 10-15 75-120 34 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 10-12оС. Курс лечения составлял 8-10 процедур, проводимых через день (Табл. 1). В процессе лечения фоновая медикаментозная терапия не изменялась. Полученные фактические данные подвергались статистической обработке с применением параметрических биометрических показателей (критерий Т Стьюдента - различия считались достоверными при значениях p<0,05*1 и тенденцией при 0,1>p>0,05**)2. Выполнялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r, проводился анализ полученных результатов с применением критерия согласия х2 [24]. Статистический анализ осуществлялся с использованием программ Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000 в операционной системе WindowsXP. Результаты и их обсуждение В результате проведенного комплексного восстановительного лечения были выявлены существенные различия в клинико-функциональном состоянии пациентов основной и контрольной групп. В основной группе наблюдалось отчётливое уменьшение общей воспалительной активности патологического процесса в виде снижения СОЭ и уровня фибриногена в сыворотке крови, аналогичная благоприятная динамика отмечена со стороны маркёров метаболизма костной и хрящевой тканей (Табл. 2). Положительная динамика со стороны общей воспалительной активности у пациентов основной 1Здесь и далее по тексту: **- p<0,05 2Здесь и далее по тексту: *- 0,1>p>0.05 группы проявлялась значительным улучшением показателей по основным индексам, отражающим снижение уровня болевого синдрома, тугоподвижности в суставах и расширение локомоторной активности пациентов с гонартрозом и коксартрозом после курса восстановительного лечения (Табл. 2). Корреляционный анализ исходного состояния пациентов основной группы выявил тесную зависимость изначально высоких показателей основных индексов, отражающих альго-дисфункциональное состояние пациентов с гонартрозом и коксартрозом от степени выраженности как воспалительной активности, так и нарушения обменных процессов костной ткани. Высокое значение индекса WOMAC до восстановительного лечения определялось исходно повышенной концентрацией в крови пациентов фибриногена (r=0,46**) и кальция (r=0,47**), индекс LEQUESNE так же находился в тесной прямой связи с указанными показателями общей воспалительной активности и костного метаболизма: r=0,45** и r=0,44** соответственно. Следует подчеркнуть, что шкала Likert, по значению которой в нашем исследовании определялась эффективность проведенного восстановительного лечения (в бальной оценке положительной динамики эффекта от 0 до 5 баллов) с использованием криотерапии, находилось в обратной корреляционной зависимости от исходного уровня фибриногена в сыворотке крови больных остеоартрозом (r= -0,61**). Таким образом, выявленные изменения указанных показателей у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов могут Таблица 2. Динамика клинико-лабораторных показателей в изучаемых группах(M±m). Группы/показатели Основная группа (n-55) Контрольная группа (n-55) До/после курса лечения До/после курса лечения СОЭ (мм/час) 18,56±4,61** 18,80±4,34 12,13±2,56 19,53±4,44 Щелочная фосфатаза (нмоль/л) 389,93±72,60** 332,98±129,22** 300,19±71,08 456,35±124,48 Фибриноген (г/л) 4,59±0,65** 4,17±0,84* 3,85±0,64 4,69±0,59 Кальций (ммоль/л) 2,20±0,09* 2,30±0,16** 2,30±0,09 2,15±0,10 Индекс WOMAC (баллы) 5,18±1,20** 4,97±0,97** 1,38±0,98 2,41±0,66 Индекс LEQUESNE (баллы) 11,24±1,88** 11,42±1,94** 5,71±2,18 7,29±1,97 Шкала Likert (баллы) 1,59±0,70 2,28±0,60л Примечание: *- 0,1>p>0,05; **- p<0,05 внутри группы, n - p<0,05 между группами Таблица 3. Динамика индекса WOMAC в исследовательских группа в течение курса лечения (M±m). Индекс WOMAC (баллы) Долечения 1-я процедура 6 процедура Курс лечения Основная группа (n-55) 5,18±1,20 0,42±0,33** 2,10±0,96** 1,38±0,98** Контрольная группа (n-55) 4,97±0,97 4,50±0,92**л 4,97±0,92л 2,41±0,66**л Примечание: *- 0,1>p>0,05; **- p<0,05 внутри группы, n - p<0,05 между группами Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 35 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 расцениваться как предикторы включения в восстановительное лечения процедур ГГКТ. Для оценки эффективности курса восстановительного лечения больных с ОА (Табл. 3), нами был использован тренд балльной оценки функционального состояния суставов по шкале WOMAC в абсолютных величинах, так как известно, что индекс является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов ОА (функциональности) самим пациентом [24, 25]. Учитывая клинический полиморфизм основной группы в виде наличия у пациентов гонартроза или коксартроза, нами был проведён дисперсионный анализ эффективности криотерапии в зависимости от локализации патологического процесса (Табл. 4). Заключение В результате проведённого анализа удалось охарактеризовать и количественно оценить динамику боли и функциональную активность пациентов ОА, а так же клиническую эффективность проводимой криотерапии в зависимости от локализации патологического процесса в крупном прикорневом суставе (тазобедренном), либо крупном периферическом (коленном) суставе. В результате проводимой терапии в основной группе дополнительное включение в лечебный комплекс криотехнологии позволило существенно повысить его клиническую эффективность, по динамике шкалы Likert, в сравнении с контрольной группой (Табл. 2). Как показал дисперсионный анализ, внутри основной исследовательской группы, в 90% случаев (Табл. 4) складывался из высокой клинической эффективности проводимого лечения у пациентов с гонартрозом, а при коксартрозе, эффективность внутри основной группы, достигала лишь 64%. Таким образом, проведенные исследования использования ГГКТ при ОА показали, что заложенная фирмой «Cryonic Medical» в аппарате «CRYO+» технология сублимации микрокристаллов ледяной двуокиси углерода температурой минус 78оС и давле нием 50 бар, реализуемая в виде двойной реакции: быстрого снижения температуры эпидермиса кожи от 36оС до желаемой в течение 20-40 сек. и возникновением рефлекторного ответа в виде «термического шока», приводящего к максимальному клиническому результату уже после первой процедуры. В дальнейшем, колеблясь в референтных значениях, достигнутый результат сохранялся до конца курса лечения (Табл. 3, 4). В контрольной группе в течение курса восстановительного лечения была выявлена на 6 процедуре характерная для физиотерапии «бальнеореакция» в виде незначительного ухудшения состояния больных, связанная с перестройкой функциональной активности нейро-эндокринной системы пациентов [15]. Основной клинический эффект при этом достигался в контрольной группе лишь к концу курса лечения и составлял по шкале Likert - 51%, что достоверно ниже (Табл. 2, 4) клинической эффективности в целом по основной группе, составившей 84%**. Таким образом, можно заключить, что терапевтическая эффективность комплексного восстановительного лечения больных с коксартрозом и гонартрозом при использовании гипербарической газовой криотерапии достигает 84%. Предикторами включения ГГКТ в состав лечебного комплекса для данной категории больных являлись: исходно повышенный уровень в сыворотке крови фибриногена и низкое содержание кальция. Эффект ГГКТ реализуется через развитие «термического шока», оказывая анальгетическое, противовоспалительное, миорелаксирующее и остеохондропро-тективное действие при ОА. Однако отмеченные выше эффекты, были наиболее значимы при криовоздействии на крупный, относительно «поверхностно» расположенный коленный устав, температура тканей которого в норме более зависима от окружающей среды и изначально была ниже глубоко расположенного тазобедренного сустава, температура которого в норме не только постоянна, но и соответствует температуре Таблица 4. Динамика клинико-лабораторных данных под влиянием курса криотерапии у пациентов основной группы в зависимости от формы остеоартроза (M±m). Группы/показатели Больные гонартрозом (n-44) Больные коксартрозом (n-11) Возраст (год) 61,70±8,30 64,20±11,30 СОЭ (мм/час) 19,07±4,20** 16,54±6,05** 12,34±2,60 11,35±2,74 Щелочная фосфатаза (нмоль/л) 370,45±53,95** 443,50±125,80* 327,05±56,49 226,44±60,35 Фибриноген (г/л) 4,84±0,52** 3,98±0,70 3,96±0,61 3,50±0,80 Кальций (ммоль/л) 2,24±0,09 2,14±0,12 2,31±0,11 2,30±0,04 Индекс WOMAC (баллы) 5,13±1,15** 5,40±1,40** 1,21±0,79 2,10±1,60 Индекс LEQUESNE (баллы) 11,16±1,87** 11,50±1,90** 5,39±2,04 7,00±2,20 Шкала Likert (баллы) 0,65±0,55 1,36±0,94л Примечание: *- 0,1>p>0,05; **- p<0,05 внутри группы, n - p<0,05 между группами 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 «ядра тела». Возможно, в случае криовоздействия на область тазобедренного сустава, терапевтический эффект физического фактора реализуется, преимущественно, опосредовано через кожнофисцераль-ный рефлекс. В случае же влияния ГГКТ на коленный сустав весьма высока вероятность развития не только накожного «термического шока», но и температурного, и механического воздействия газовой струи на близко (неглубоко) расположенные периартику-лярные и артикулярные ткани, приводя к снижению чувствительности нервных окончаний и выраженным последующим гемодинамическим сдвигам со стоны микроциркуляторного русла, оказывая клинически более значимое анальгетическое, противовоспалительное, миорелаксирующее и остеохондропротек-тивное действие при гонартрозе [8, 15, 27].

About the authors

V. D Sidorov

Russian scientific center of medical rehabilitation and balneology

Email: sid1690172@yandex.ru

S. B Pershin

Russian scientific center of medical rehabilitation and balneology

References

Supplementary files