Medical rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease with concomitant coronary heart disease under controlled air and using microwave therapy (review)

Full Text

Введение Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем, как медицины, так и для общества в целом. Широкая распространенность этих заболеваний обусловливает высокую вероятность их сочетания у одних и тех же. ХОБЛ характеризуется высоким уровнем заболеваемости, прогрессирующим течение, сокращением продолжительности жизни, высоким показателям смертности и инвалидизации больных в трудоспособном возрасте [2, 20]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения больных ХОБЛ и ИБС [11, 22]эти заболевания и борьба с ними имеют серьезную медико - социальную значимость. Лидирующее место по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности занимают ХОБЛ [13, 20] и ИБС [13, 18]. ХОБЛ в настоящее время в структуре общей летальности занимает 4 - е место, а в возрастной группе старше 50 лет - 3 - е место. При этом, ведущими причинами летальности при ХОБЛ являются сердечно - сосудистые осложнения. По данным Anthonisen N.R. et al., (2002), при снижении ОФВ1 на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности при ХОБЛ ВОЗрастает на 28%. Сердечно - сосудистые заболевания являются главной причиной смерти больных с ХОБЛ независимо от ее стадии. По данным литературы, сердечно - сосудистая патология при ХОБЛ встречается в 35% случаев. Рост заболеваемости ИБС и ХОБЛ, и их сочетание обусловлен старением популяции и наличием общих факторов риска [22, 28]. Основным компонентом ХОБЛ является хронический бронхит (ХБ), его обструктивная форма, что определяет наибольшую частоту сочетания ИБС именно с этой формой ХОБЛ. Большое число больных ИБС и ХБ повышает частоту сочетания их у одного и того же больного. По данным литературы частота ХОБЛ и ИБС составляет от 7,8 до 79% [2, 9, 19]. Каждое из этих заболеваний вносит «вклад» в патогенез сочетанной кардиореспираторной патологии и потенцирует её прогрессирование, усугубляет как клинические, так и лабораторно - функциональные нарушения. Клиническая картина такого сочетания характеризуется развитием у больных «синдрома взаимного отягощения», проявляющегося выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, снижением толерантности к физической нагрузке [1, 2, 14, 19]. В связи с важным значением состояния вдыхаемого воздуха в возникновении и прогрессировании ХОБЛ актуальным является пребывание больных, особенно в период обострения, в условиях максимально очищенной атмосферы. Многолетний опыт лечения и медицинской реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких и ИБС в санаторно - курортных условиях подтверждает важность этого направления. Перспективными являются направления лечения и медицинской реабилитации больных в специально оборудованных помещениях [3, 11, 23]. Следует отметить, что взаимное прогрессирование ХОБЛ и ИБС основывается и на общности некоторых звеньев патогенеза, к числу которых можно отнести хроническое воспаление и гипоксию, усиливающую ишемию миокарда обоих желудочков и ведущую к прогрессированию коронарной и легочно - сердечной недостаточности, а также процессы свободно - радикального окисления, приводящие к изменению нормальной структуры мембран, в частности, эритроцитов, в результате чего нарушаются реологические свойства крови и микроцир 66 Обзоры. Лекции. Доклады Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 куляция с развитием тканевой гипоксии, что еще больше увеличивает степень метаболических расстройств. Это, в свою очередь, может способствовать более быстрому прогрессированию дыхательной и сердечной недостаточности, развитию осложнений, ухудшению прогноза заболевания. Можно считать установленным тот факт, что появление нескольких патологических процессов у пациента (например, ХОБЛ в сочетании с ИБС) приводит не просто к суммированию симптомов этих двух заболеваний, а формирует некоторые особенности клиники и течения болезни, требующие новых подходов к диагностике и тактике лечения [9, 14, 18, 19]. Медицинская реабилитация больных с сочетанной патологией легких и сердца на госпитальном этапе исследована недостаточно. В наиболее объективных и серьезных обзорах современной литературы [1, 2, 8, 16] обсуждается реабилитация больных только при хронических заболеваниях легких или реабилитация при ишемической болезни сердца, а особенностям реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в современных условиях должного внимания не уделено. Поэтому особую актуальность приобретает разработка реабилитационных программ для больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС. При проведении восстановительного лечения больных ХОБЛ и ИБС важным является достижение стабилизации необратимых изменений в легких, улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация задач восстановительного лечения может отличаться в зависимости от особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы. Основными принципами медицинской реабилитации пульмонологических больных, в том числе больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС, являются раннее начало, комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий, непрерывность, учет клинических особенностей заболевания, индивидуальных, психологических и моральных факторов, условий труда и быта, прогнозирование исходов реабилитации [8, 27]. В периоде обострения приоритет принадлежит этиотропной лекарственной терапии, способной быстро устранить инфекционный процесс, бронхоспастический синдром, легочно - сердечную недостаточность и др. Однако у значительной части пациентов даже в фазе ремиссии сохраняется постоянная клиническая симптоматика (кашель, повышенная продукция мокроты, приступы экспираторного диспноэ, одышка и проч.), нарушение функционального состояния важнейших регулирующих систем организма [1, 14, 16]. Вынужденное использование большого спектра фармакологических препаратов неизбежно приводит к развитию токсических, аллергических реакций, депрессии иммунитета. Уменьшение лекарственной нагрузки и зависимости является актуальной задачей. При этом обосновано использование немедикаментозных методов лечения, которые можно назначать самостоятельно (при легком течении заболевания, в фазе ремиссии) и в комплексе с лекарственными средствами. Ценное свойство патогенетически ориентированной немедикаментозной терапии - способность повышать резервные, адаптационные возможности, неспецифическую резистентность организма, оптимизировать процессы регуляции [1, 9, 12]. Физиотерапия является неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ с сопутствующей ИБС, значительно улучшает результаты восстановительного лечения [4, 5, 8, 16]. Перспективным представляется использование в легочной реабилитации неинвазивных технологий на основе современной электронной аппаратуры, позволяющей одновременно воздействовать на биологически активные точки (БАТ) новым сочетанием физических факторов (магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного и теплового излучений, вибрации, электростимуляции), обладающих бронхолитическим, антигипер - тензивным и системными противовоспалительными эффектами [5, 26, 27]. Реабилитация больных ХОБЛ в сочетании с ИБС характеризуется постепенным увеличением (усилением) терапии соответственно нарастанию тяжести течения заболевания. Она основывается на комплексном изучении состояния сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, кислотно - основного состояния и газов крови, свертывающей и противо - свертывающей систем, электролитного обмена, микроциркуляции, а также показателей качества жизни [8, 25]. Главная задача в лечении ХОБЛ - купирование обострения заболевания. Лечение в этой фазе складывается из этиотропной антибактериальной, противовоспалительной и бронхолитической терапии, направленной на восстановление нарушенной бронхиальной проходимости путем воздействия на обратимые компоненты обструкции: воспаление слизистой бронхов, тоническое сокращение гладкой мускулатуры бронхов, улучшение дренирования дыхательных путей. Обратное развитие необратимого компонента обструкции - легочной эмфиземы - невозможно, поэтому здесь решается задача компенсации обусловленной ею дыхательной недостаточности [10, 12]. Мероприятия физиотерапевтической профилактики обострений ХОБЛ направлены на повышение общей резистентности организма, предотвращение острых заболеваний дыхательных путей в результате повышения иммунитета (иммуномодулирующие методы - аромафитотерапия эфирных масел, ингаляционная терапия минеральными водами, галотерапия), поддержание нормального функционирования мукоцилиарного транспорта (профилактические курсы галотерапии и галоингаляционной терапии, ингаляционная терапия минеральными средствами, фитоингаляционная терапия) [4, 5, 11, 26]. Важной особенностью реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС является преимущественное использование естественных и преформированных лечебных физических факторов [15, 16]. Восстановительно - корригирующие технологии восстановительной медицины сегодня включают обширный арсенал современных лечебно - оздоровительных методов, широкое применение природных и преформированных физических факторов, лечебнооздоровительные рационы, фитотерапию, гомеопатические средства, пище - фармацевтическую коррекцию и другие воздействия[7, 15]. По мнению А.Н. Разумова и И.П. Бобровницкого (2007) основными принципами коррекции функциональных резервов организма являются применение преимущественно немедикаментозных технологий, комплексное применение корригирующих технологий с учетом потенцирования эффектов. Обзоры. Лекции. Доклады 67 Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 Выбор аспектов восстановительного лечения определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько синдромно - патогенетическим и клинико - функциональным подходами [13]. Программа восстановительного лечения больных ХОБЛ с ИБС включает в себя физическую тренировку, обучение, психологическое и поведенческое ВОЗдействие, коррекцию нутритивного статуса, оценку результата и побуждение к длительному соблюдению реабилитационных мероприятий. Эффективным средством восстановительного лечения больных ХОБЛ с ИБС является пульсирующее низкочастотное магнитное поле (50 Гц). Механизм его действия основан на улучшении легочного кровотока, улучшении бронхиальной проходимости, повышении сниженной глюкокортикоидной функции коры надпочечников, улучшении иммунологической реактивности больных. К настоящему времени использование электромагнитной энергии в медицине имеет уже более чем вековую историю. О том, как формировалась эта история, изложили в своих публикациях S. Licht (1965), C. Susskind (1979) и A.W. Guy (1984). По свидетельству этих авторов, практически единственным притягательным для медиков поводом к применению в лечебной практике электромагнитных полей и волн во всем доступном для этого диапазоне частот, был эффект объемного нагревания живых тканей, расположенных в глубине тела. Существенно иной принцип лечебного воздействия на тело человека электромагнитным излучением базируется на применении заведомо нетепловых потоков энергии, то есть столь малых по мощности, что тепловыделение, теоретически неизбежное при их поглощении живыми тканями, измерительными средствами реально не обнаруживается. Стержневая идея применения в медицине электромагнитного излучения (ЭМИ) нетепловой интенсивности состоит в том, что нетепловые потоки энергии могут напрямую, то есть без преобразования в теплоту, принимать участие в регуляторных процессах живых биологических тканей, органов, физиологических систем и целостного организма, выполняя при этом информационную функцию [6, 26]. В интересах расширения области лечебного применения метода нетеплового или «информационного» воздействия ЭМИ на человека, в 1991 году (Патент РФ № 1831343 от 17.10.91 г.) предложен способ воздействия потоком сантиметровых радиоволн низкой интенсивности на биологически активные зоны, в частности, на зоны Захарьина - Геда, в случаях заболеваний соответствующих органов и систем, состояние которых в эти зоны проецируются [7, 12]. Для купирования воспалительного процесса в бронхах используется электромагнитное поле сверхвысоких частот (ЭМП СВЧ) 2375 МГц (волны сантиметрового диапазона) с проникающей способностью до 5 см. Уменьшение длины воздействующих волн приводит к избирательному поглощению электромагнитной энергии преимущественно молекулами свободной неструктурированной воды, боковых цепей фосфолипидов и аминокислот. При направленном воздействии сантиметровые волны малой интенсивности стимулируют эндокринную систему организма, кору надпочечников, щитовидную железу. В области воздействия сантиметровые волны усиливают реги ональную гемо - и лимфодинамику участков легочной паренхимы за счет увеличения скорости кровотока, количества функционирующих легочных капилляров. Эти процессы способствуют ускорению рассасывания сгустков фибрина, детрита и продуктов деструкции клеток из воспалительного очага, активируют метаболизм облучаемых тканей [5, 8, 15]. В отличие от известных методов немедикаментозного лечения хронических бронхолегочных заболеваний, электромагнитное излучение сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности с помощью аппарата «Астер» (как это подтверждается уже имеющимся клиническим опытом) может с успехом применяться не только в фазе ремиссии или стихающего обострения, но и в остром периоде заболеваний [6, 15]. Установлено, что положительные изменения состояния пациентов, индуцированные этим фактором, формируются одновременно с развитием эффектов назначения адекватной лекарственной терапии, а не отсрочены так или иначе во времени. Обусловлено это тем, что феномен потенцирования фармакодинамиче - ских эффектов, составляющий в данном случае основу лечебного действия микроволнового излучения, реализуется без вовлечения в процесс иммунных и прочих неспецифических защитных механизмов, со свойственной им инерционностью [6, 12]. В лабораторных экспериментах на модельных животных такой феномен был изучен и описан около десяти лет назад. Однако, в силу отсутствия адекватных для этого источников ЭМИ, в лечебной практике он не находил применения вплоть до первых случаев клинической эксплуатации аппарата «Астер», специально разработанного в интересах увеличения терапевтической эффективности лекарственных препаратов, назначаемых при лечении хронических легочных заболеваний [5, 15]. Исследования показали, что применение аппарата «Астер» у больных способствовало более раннему восстановлению легочной функции. У всех больных, получавших лечебные процедуры с использованием аппарата «Астер» наблюдалась отчетливая тенденция к более раннему снижению объема лекарственной терапии. Основанием для снижения дозировок лекарственных препаратов служили данные пикфлоу - мониторинга, по которым заметное улучшение состояния проходимости бронхов нередко имело место уже после первых нескольких процедур с применением аппарата «Астер». Можно предположить, что применение аппарата «Астер» будет эффективно в комплексном лечение ХОБЛ с сопутствующей ИБС. Многочисленными исследованиями доказано, что более половины токсических веществ и аллергенов, находящихся в воздухе, поглощаются органами дыхания [3, 22]. Наиболее опасной является мелкодисперсная фракции пыли диаметром частиц около 1 - 5 мкм. При попадании в дыхательные пути они способны проникать в глубжележащие отделы, достигать бронхиол и альвеол, оказывая не только местное раздражающее и аллерговоспалительное действие в дыхательных путях, но и вызывать нарушения в механизмах гомеостаза целого организма. По данным ранее проведенных исследования, лечение и реабилитация больных с заболеваниями легких, в том числе в сочетании сердечно-сосудистой патологией с высокой эффективностью применяют в санаторно - курортных условиях [1, 2, 8]. В последнее время в лечении 68 Обзоры. Лекции. Доклады Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 больных с сочетанной кардиореспираторной патологией используется аэроионизация, нахождение пациентов в гипоксических и гипоаллергенных средах, в частности нахождение в искусственном микроклимате галокамер, использование гелий - кислородных смесей. В России разработан и нашел свое применение бактерицидный ультразвуковой увлажнитель воздуха «Акваком» (ЗАО НПО «Кинетика», Россия). Он предназначен для насыщения воздуха тонкодисперсными, содержащими ионы серебра водными аэрозолями. Ультразвуковой увлажнитель воздуха оснащен таймером, который позволяет выбирать и ограничивать время работы прибора. Цифровой управляемый датчик дает возможность устанавливать желаемую норму влажности в помещении. Низкий уровень шума дает возможность использовать прибор круглосуточно, даже во время сна. Отличительной особенностью бактерицидного увлажнителя - ионизатора воздуха является очистка распыляемой воды серебром. Уникальность его - в насыщении воздуха помещения ионами серебра (Ag+), что создает условия для уничтожения болезнетворных бактерий, микробов и вирусов в окружающем пространстве. Проникая через органы дыхания и кожу, ионы серебра создают «природный щит» организму человека, тем самым уменьшается частота обострений ХОБЛ, что особенно актуально при сочетанной кардиореспираторной патологии [24, 25]. Сле довательно, включение бактерицидного ультразвукового увлажнителя воздуха «Акваком» в программу медицинской реабилитации больных с сочетанной кардиореспираторной системой может значительно повысит эффективность их лечения. Заключение Анализ литературных источников позволяет сделать вывод об обоснованности включения в программу реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и пребывания больных в условиях регулируемой среды, что обеспечивает уменьшение у пациентов с сочетанной патологией проявлений дыхательной и сердечной недостаточности за счет снижения ирритативного воздействия окружающего воздуха, уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения функционального состояния кардио - респираторной системы и психологического состояния пациентов и повышает эффективность их реабилитации. Все это является основой для научного исследования и применения аппарата «Астер» в условиях регулируемой воздушной среды. Все это является основой для научного исследования программ медицинской реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС с применением аппарата «Астер» и их пребывания в условиях регулируемой воздушной среды.

About the authors

I. I Ionichevskaya

Filial № 2 «3 Central Military Hospital n.a. A.A.Vishnevsky»

Email: irysya007@rambler.ru
Moscow, Russia

A. M Schegolkov

Filial of Military Medical Academy n.a. Kirov

Moscow, Russia

References

Supplementary files