Rehabiliation of gynecological cancer patients in the course of combined modality treatment

Full Text

Рак шейки матки остается одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии. По данным Международного агентства по изучению рака в 2008 г в мире зарегистрировано около 530 000 новых случаев [1]. В России в 2012 г заболеваемость раком шейки матки составила 19,5 на 100 тыс. населения, занимая 6-е место в общей структуре заболеваемости женщин, а среди органов репродуктивной системы - 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки [2]. Лучевая терапия в самостоятельном варианте и как один из компонентов комбинированного лечения занимает важное место в лечении больных раком шейки матки. Частота ранних и поздних лучевых осложнений смежных с маткой органов, по данным различных авторов, составляет от 10% до 50% [3-12]. В ряде случаев развитие ранних осложнений становится причиной прерывания курса облучения или несоблюдения сроков между этапами комбинированного лечения, что в свою очередь сказывается на онкологических результатах. Лучевые реакции прямой кишки, мочевого пузыря и кишечника составляют основу ранних и поздних лучевых повреждений при проведении лучевой терапии у больных раком шейки матки и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли пациенток. Частота ранних и поздних лучевых осложнений смежных с маткой органов, по данным различных авторов, составляет 5-10%, достигая в некоторых клиниках 45-50% [3]. Такой разброс указанных показателей связан, прежде всего, с отсутствием единых критериев оценки лучевых повреждений. Так, в некоторых исследованиях учитываются лишь тяжелые (язвенные и фистульные) лучевые повреждения [13] и частота их составляет от 0,4-5,5% до 9-11%. В тех клиниках, где регистрируются все осложнения лучевой терапии, включая катаральные, частота лучевых повреждений колеблется от 14-35% до 45-63% [14]. В связи с этим актуальным становится поиск эффективных методов профилактики и купирования лучевых реакций у онкологических больных. Одним из таких методов является использование низкоинтенсивного лазерного излучения. В настоящее время для оценки побочного действия лучевой терапии наиболее часто онкологами используется классификация радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG /EORC, 1995). Таблица 1. Частота лучевых повреждений при лучевой терапии рака органов малого таза. Авторы, год. Частота лучевых повреждений Винокуров В. Л. LJ в о н и р а Ж 9 CD О 35-63% Бардычев М.С., Кацалап С.Н., 1992. 45-50% Landoni F и соавт, 1997. 30% a, (Л (Л o F 0 N О £ 0 8. 9 С» 50% .С. в е ч ы д р а Б Терехов О.В., 2003 24-44% Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 1 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Эта классификация построена с учетом различных клинических проявлений ранних и поздних лучевых повреждений. К ранним лучевым повреждениям относят лучевые повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований, показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними лучевыми повреждениями считаются повреждения развившиеся после указанного срока Все эти повреждения оцениваются по пятибальной шкале (от 0 до 5) с учетом степени тяжести их проявлений. При этом символу «0» соответствует отсутствие повреждений, а «5» - смерть пациента в результате лучевого повреждения. В соответствии с отечественной классификацией ранние лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря подразделяются на катаральные, эрозивно-десквамативные, фиброзно-некротические. Следует отметить, что возникновение лучевых повреждений той или иной степени выраженности является закономерным при проведении лучевого лечения. Важным является то, чтобы их частота не превышала допустимого уровня в 5%. При этом не должно быть повреждений 4-5 степени тяжести, вызывающих инва-лидизацию или смерть пациента. Сопутствующие заболевания также влияют на вероятность возникновения лучевых реакций. Так, анемия, изменяет трофику тканей, подвергающихся лучевому воздействию, и соответственно их радиочувствительнось. Наличие сахарного диабета тоже влечет изменение трофических свойств тканей, увеличивая тем самым вероятность возникновения лучевых реакций. Хронические заболевания органов, попадающих в зону облучения, существенно увеличивают риск развития их лучевого поражения. Так, при заболеваниях кишечника повышается частота лучевых колитов, при хронической патологии мочевого пузыря возрастает риск возникновения лучевых циститов. Важное значение в возникновении лучевых реакций играет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных пациентов. В последнее время для профилактики и купирования ранних и поздних лучевых реакций со стороны кишечника и мочевого пузыря применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Низкоинтенсивная лазерная терапия является эффективным дополнением стандартного лечения лучевых повреждений. Лазерное излучение повышает резистентность организма к лучевому воздействию, оказывает иммуномодулирующее действие и благоприятно влияет на микроциркуляцию тканей. Локальное лазерное воздействие приводит к сокращению лучевых повреждений органов и тканей, снижению частоты повторных обострений, а так же к увеличению продолжительности между началом ремиссии и обострением лучевых повреждений. В связи с вышеуказанным в настоящее время актуальным является поиск новых эффективных методов воздействия и использования НИЛИ не только для лечения, но и для профилактики лучевых реакций у онкологических больных. Материалы и методы В МНИОИ им П.А. Герцена разработана методика лазерной терапии сопровождения для профилактики лучевых реакций у онкологических больных. Лазерную терапию сопровождения при проведении лучевой терапии получили 48 пациенток раком шейки матки. Возраст пациенток был от 25 до 78 лет. Средний возраст пациенток составил 52 года. Большее число больных (29,2%) входило в возрастную группу от 41 до 50 лет (табл. 2). Из 48 больных лучевая терапия в плане комбинированного лечения проведена 29 пациенткам, в том числе 8 (16,6%) - предоперационное облучение. Хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придатками выполнено у 8 пациенток, а расширенная экстирпации матки с транспозицией яичников - у 21 пациентки. Сроки после курса предоперационной химиолуче-вой терапии до операции составил 18-25 дней, а до начала послеоперационного облучения - 3-6 недель. В самостоятельном плане курс сочетанной лучевой терапии проведен 19 (39.7%) пациенткам. Из них хими-олучевое лечение - 10 (20,9%) больным. Таблица 2. Распределение больных в зависимости от возраста. Возраст Число больных % 20-30 8 16,6% 31-40 10 20,8% 41-50 14 29,1% 51-60 8 16,6% 61-70 6 12,5% 71-80 2 4,2% ВСЕГО 48 100% Таблица 3. Распределение больных в зависимости от вида лечения. Вариант лучевой терапии Количество больных % Предоперационная химиолучевая терапия 8 16.6% Послеоперационная лучевая терапия Расширенная экстирпация матки с придатками. 8 16.6% Расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников 13 27% Самостоятельное лучевое лечение Химиолучевое 10 20.9% Сочетанное лучевое 9 18.8% ВСЕГО 48 100% 2 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 У 42 из 48 пациенток до начала лечения имелась различная сопутствующая патология. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь (20,8%) и варикозная болезнь нижних конечностей (29,2%). Заболевания желудочнокишечного тракта диагностированы у 29,1% больных. Патология мочевыделительной системы наблюдалась у 18,7% пациенток. (табл. 4). У 32 больных отмечены 2 и более сопутствующих заболеваний. Лучевая терапия проводилась в сочетании дистанционного облучения и внутриполостной гамма-терапии. Дистанционное облучение выполняли на линейном ускорители электронов с использованием мелколепесткового коллемастера. Суммарные очаговые дозы (СОД) составляли: при предоперационном облучении 30 Гр, при послеоперационном 44-46 Гр, при самостоятельной лучевой терапии - 46-50 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проводилась на аппаратах GammaMed 12 i и Multisours с разовой очаговой дозой 5 Гр, СОД при комбинированном лечении 10-25 Гр, при самостоятельной сочетанной лучевой терапии - 50 Гр. Для профилактики лучевых реакций (энтероколит, ректит, цистит) нами было использовано НИЛИ с первого Таблица 4. Характер сопутствующей патологии. дня лучевой терапии. При проведении лазерной терапии сопровождения использовался источник магнитолазерного воздействия - аппарат «Милта» путем одновременного воздействия постоянным магнитным полем, импульсным лазерным и непрерывным светодиодным излучением ближнего инфракрасного диапазона длин волн оптического спектра. Использовалось излучение с длиной волны 850-890 нм, мощностью 9 Вт, частотой 600 Гц и магнитное воздействие с магнитной индукцией 35 мТл. Курс низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) состоял из 15 сеансов. Первый сеанс НИЛТ выполняли в первый день через 1-3 часа после проведения лучевой терапии. Сеансы НИЛТ проводили с интервалами в 24 часа (за исключением выходных дней). Сеансы НИЛТ выполняли в положении пациенток лежа контактным способом. Рабочая матрица аппарата устанавливалась на проекцию толстого, тонкого кишечника и мочевого пузыря. Воздействие НИЛИ осуществлялось с 5 зон облучения. Время воздействия на одну зону составляло 240 секунд. Результаты В процессе прохождения лучевого лечения лучевой ректит 1 степени развился у пациенток получивших дозу 38 Гр., лучевой ректит 2 степени развился у пациенток получивших дозу 39,3 Гр. Лучевой цистит 1 степени развился у пациенток получивших дозу 39,4 Гр., лучевой цистит 2 степени развился у пациенток получивших дозу 41,3 Гр. Лучевой энтероколит 1 степени развился у пациенток получивших дозу 33,7 Гр., лучевой энтероколит 2 степени развился у пациенток получивших дозу 43,6Гр., лучевой энтероколит 3 степени развился у пациентки которая получила дозу 48Гр. (табл. 5). Оценка эффективности лазерной терапии сопровождения осуществлялась по клиническим данным (использовались таблицы токсичности NCIC-CTC и классификация острых радиационных повреждений RTOG ). Из 48 больных у 27 лечение прошло без реакций. У 21 пациентки развились 29 реакций различной степени выраженности (табл. 8). У 3 пациенток отмечено более 1 лучевой реакции. У 14 пациенток лучевые реакции носили слабовы-раженный характер (1 степень) и не потребовали перерыва в лечении и дополнительного медикаментозного вмешательства. Лучевые реакции 2 степени были отмечены у 6 пациенток, что потребовало у ряда больных перерыва в лечении не более 1-3 суток и назначения медикаментозных препаратов. Реакция 3 степени выраженности (энтероколит) развились только у одной пациентки, что потребовало перерыва в курсе лечения на одну неделю и назначения инфузионной терапии. После купирования явлений Таблица 5. Степень выраженности лучевых реакций в зависимости от дозы излучения. Степень выраженности Виды лучевых реакций Средняя доза облучения энтероколит цистит ректит 1 степени 33,7 Гр 39,4 Гр 38 Гр 37 Гр 2 степени 43,6 Гр 41,3 Гр 39,3 Гр 41,4 Гр 3 степени 48 Гр - - 48 Гр Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Таблица 8. Количество лучевых реакций по степени выраженности. Степень выраженности Виды лучевых реакций ИТОГО энтероколит ректит цистит 1 степени 12 3 4 19 2 степени 7 1 1 9 3 степени 1 0 0 1 ВСЕГО реакций 20 4 5 29 острого лучевого энтероколита больная получила лечение в запланированном объеме. Заключение Таким образом, назначение низкоинтенсивной лазерной терапии сопровождения у больных раком шейки матки снижает частоту и выраженность лучевых реакций, позволяет проводить курс лучевой терапии в запланированные сроки и повысить качество жизни у данной группы больных.

About the authors

E. V Filonenko

National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation; The State Education Institution of Higher Professional Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation

Email: elena.filonenko@list.ru

L. V Demidova

National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

A. V Boiko

National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

A. N Urlova

National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

V. I Ivanova-Radkevich

Peoples' Friendship University of Russia

References

Supplementary files