Features of «a crisis profile» of patients with the localized prostate cancer in the course of preparation for surgical treatment and after operation

Full Text

Наличие онкологического заболевания, в сочетании с осознанием необходимости хирургического вмешательства является критической ситуацией, переживаемой как резкий, крутой перелом (кризис) в жизни человека. Особую актуальность при этом, в плане психологической помощи, приобретает изучение кризисного профиля людей страдающих онкологическим заболеванием в дооперационный и послеоперационный периоды. Кризисный профиль представляет собой особенности интегральной индивидуальности субъекта (в понимании В.С. Мерлина) [1]. В этом плане, переживание кризиса отражается на индивидуальных свойствах организма, индивидуально-психологических, глубинно-психологических и социально-психологических характеристиках личности больного. Их изменения будут говорить о характере переживания кризиса личностью. Кризисный профиль такого человека, с одной стороны - является отражением субъективных переживаний обусловленных болезнью, а с другой стороны - может выступать своего рода «точкой отсчета» для организации психологического сопровождения больных в до и послеоперационный периоды. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение кризисного профиля людей страдающих онкологическим заболеванием, подлежащим радикальному хирургическому варианту лечения (радикальная простатэктомия, - в дооперационный и послеоперационный периоды). Мы предполагали, что переживание кризиса, отражением которого является кризисный профиль, детерминировано отношениями, складывающимися в системе «врач - пациент (больной)» Далее обратимся к описанию методики исследования. Для выявления «кризисного профиля» нами было обследовано 47 пациентов раком простаты находившихся на стационарном лечении в период с июля по декабрь 2015 года. Из исследования нами были исключены пациенты, которым проводилась пред- или послеоперационная гормонотерапия. Средний возраст обследованных составил 59±5,6 лет. Психодиагностическое обследова ние проходило на базе онкоурологического отделения Челябинского областного клинического онкологического диспансера, являющегося клинической базой Южноуральского государственного университета. Характеристика пациентов принимавших участие в психодиагностическом обследовании, в соответствие с дооперационной стадией заболевания и принадлежности к группе риска рецидива и прогрессирования заболевания следующая. У всех пациентов был установлен диагноз рак простаты на основании проведенного комплекса диагностических мероприятий, включавших МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфическое и ультразвуковое исследования и биопсию простаты. Промежуток времени с момента установления диагноза до госпитализации в стационар для лечения составил 3,8±0,9 месяца. Предоперационный период в момент нахождения в стационаре составил 3,2±0,6 суток. Отсутствие противопоказаний для выполнения хирургического варианта лечения рака простаты подразумевает то, что статус здоровья был 0 по шкале ECOG и не менее 80% по шкале Карновского. Всем пациентам была выполнена радикальная простатэктомия: позадилонная 40 пациентов, 7 промежностная. Показания для выполнения лим-фаденэктомии определялись индивидуально, исходя из данных, полученных при составлении номограммы, при вероятности поражения регионарных лимфоузлов >2%. Послеоперационное тестирование проводилось в день выписки пациентов из отделения, когда уже появлялась возможность оценить наличие послеоперационных осложнений, определить план дальнейших лечебных и реабилитационных мероприятий, прогноз на течение заболевания. Психодиагностическое обследование осуществлялось с использованием: • методики «Переживание кризиса личностью» (ППК) [2], для выявления степени (глубины) переживания кризиса, кризисного профиля личности и его характеристик, определения прогноза дальнейшего развития обследованного; Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 37 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 • методики «Определение социально-психологической дистанции» (СПД) [3] для оценки степени близости (отдаленности), в системе отношений «врач -пациент», обусловленную пониманием, доверием, эмоциональной близостью и возможностью совместного время провождения. Выбор методик обусловлен следующими моментами. Во-первых, они в наибольшей степени отвечают поставленной цели исследования, во-вторых, надежность их результатов, представленная в предыдущих исследованиях [4; 5 и др.] не вызывает сомнений. Далее перейдем к описанию результатов исследования. На первом этапе нами было выявлено отношение (субъективное восприятие) больного к предстоящему оперативному (хирургическому) вмешательству. Результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Субъективное отношение (восприятие) больным предстоящего хирургического вмешательства. Из таблицы 1 видно, что предстоящую операцию обследованные воспринимают преимущественно как неприятное (но, по их мнению, необходимое) событие своей жизни. В этом, на наш взгляд, будет заключаться ситуационный путь критической динамики обследованных, детерминирующий их «кризисный профиль» в доо-перационном периоде. Это находит свое отражение в данных, полученных по методике «Переживание кризиса личностью» (ППК), представленных в таблице 2. Данные представленные в таблице 2, говорят о следующем. У обследованных больных в дооперационный период выраженность ситуационных реакций находится на высоком и повышенном уровне (особенно реакции эмоционального дисбаланса, отрицательного баланса и дезорганизации), в сочетании с пониженным уровнем психологической устойчивости. Соответственно больные в дооперационный период характеризуются преобладанием отрицательных эмоций над положительными, значимость которых резко падает, повышенной готовностью к восприятию и переработке отрицательных внеш-них сигналов и сигналов опасности (реакция отрицательного баланса). У больных имеет место рациональное «подведение жизненных ито-гов», оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизни, высокий уровень критичности, реалистичность суждений (реакция отрицательного баланса). Больные склонны испытывать беспокойство в широком круге жизненных ситуаций, независимо от того, насколько реальны причины, ожидают событий с неблагоприятным исходом, предчувствие будущей угрозы без ясного осознания ее источников (реакция дезорганизации). Все это сочетается с неуверенностью, трудностями соразмерять уровень напряже-ния с ресурсами своей психики и организма, слабой способностью противостоять неблагоприятному давлению обстоятельств (низкие значения по шкале психологическая устойчивость личности). В целом кризисный профиль обследованных больных в дооперационный период обозначим как «деструктивное переживание острого кризиса с неблагоприятным прогнозом». Однако, нами установлено, что данный факт имеет место лишь у 73,7 % обследованных больных, тогда как у 26,2 % выявлен кризисный профиль - «Конструктивное переживание кризиса с благоприятным прогнозом», для которого характерно умеренная выраженность показателей по ситуационным реакциям личности, в сочетании с высоким показателем по шкале психологическая устойчивость. В рамках данного исследования мы объясняем этот факт характером отношений складывающихся в системе «врач - больной (пациент)». Суть в том, что межличностные отношения могут являться одним из условий «смягчающих» кризисную нагрузку субъекта, обусловленную болезнью и предстоящим хирургическим вмешательством. Это нашло свое эмпирическое подтверждение в результатах, полученных по методике «Определение социально-психологической дистанции» (СПД) (см. таблицу 3). № п/п Предстоящая операция Пациенты перед операцией(%) 1. Драматическое, печальное событие 43,7 2. Неприятное событие 56,1 Таблица 2. Средние значения по методике «Переживание психологического кризиса личностью» «ППК» больными в пред- и послеоперационный период. № п/п Шкалы методики «ППК» Средние значения Пациенты до операции Пациенты после операции 1. Реакция эмоционального дисбаланса 25,7±6,2* 17,0±3,4 2. Пессимистическая реакция 21,5±5,0* 11,8±3,0 3. Реакция отрицательного баланса 26,2±6,5* 18,8±4,9 4. Реакция демобилизации 17,9±5,7* 11,7±4,1 5. Реакция оппозиции 21,4±5,1* 11,6±4,2 6. Реакция дезорганизации 23,6±4,9* 15,6±4,3 7. Психологическая устойчивость 23,3±4,3 31,6±5,3* Примечание. * различия достоверно выше на уровне р<0,05 38 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^ 2016 Таблица 3. Средние значения по шкалам методики «Определение социально-психологической дистанции» «СПД» в системе отношений «врач - пациент». Субъекты отношений Средние значения Cog-d Com-d Emo-d Act-d Врач 46,0±11,0 45,6±9,3 41,4±8,8 42,1±6,9 Больные до операции 49,1±9,0 52,0±8,4 44,2±9,8 45,7±9, Примечание. Cog-d - когнитивная составляющая дистанции; Com-d - коммуникативная составляющая дистанции; Emo-d - эмотивная составляющая дистанции; Act-d - поведенческая и деятельностная составляющая дистанции Данные представленные в таблице 3, показывают, что показатели по шкалам методики «СПД» у обследованных субъектов выражены умеренно (при переводе «сырых» значений в стандартные, они находятся в диапазоне от 51 до 54 Т-баллов). Однако в группе больных имеется тенденция к увеличению данных показателей. На основании этого делаем заключение, что отношения между больными и их лечащим врачом - гармоничные, характеризующиеся доверием (показатель Com-d), взаимопониманием (показатель Cog-d) и эмоциональной близостью (показатель Emo-d). Тем не менее, результаты качественного анализа показали, что у больных в отношениях с врачом, по данным методики «СПД», преобладает неприемлемо сближенная (для врача) дистанция (свойственно 56,5 % обследованным) и лишь у 23,3 % обследованных имеет место приемлемо сближенная для врача дистанция. Интересным является факт того, что у врача по отношению к больному преобладает нейтральная (ни близкая, ни далекая) дистанция - в 81,2% случаях и лишь в 18,7% - приемлемо сближенная для больного дистанция. Данный факт мы объясняем тем, что в отношениях с врачами больные ориентируются на взаимопонимание и полностью доверяют последним. Суть в том, что они в силу переживаемых жизненных обстоятельств ориентируются на врачей, ожидая помощи и поддержку с их стороны; это находит свое выражение в более короткой межличностной дистанции. Кроме отмеченного выше, нами был установлен интересный факт - у больных в отношениях, которых выражена приемлемо сближенная межличностная дистанция с врачом - более благоприятный кризисный профиль личности - «конструктивное переживание кризиса с благоприятным прогнозом». У больных с неприемлемо близкой дистанцией выражено «деструктивное переживание кризиса с неблагоприятным прогнозом». Таким образом, полученные результаты говорят о следующем. Межличностные отношения, складывающиеся между больными и врачами - являются одним из факторов улучшения качества адаптации (реадаптации) и реабилитации больного, который необходимо учитывать в пред- и послеоперационном периоде. В качестве иллюстрации приведем изменения кризисных профилей, полученных по методике «ППК» больных до и после хирургического вмешательства (см. рисунок 1). Субъект А., возраст 43 года, диагноз «Рак простаты рT2aN0M0, II стадия», Наблюдался у уролога по месту жительства с хроническим простатитом в течение 3 лет. При плановом обследовании в октябре 2015 года выявлено повышение ПСА до 12,1 нг/мл. Выполнена биопсия предстательной железы (02.10.15) по УЗ-контролем. Гистологическое заключение № 20023-30: мелкоаци-нарная высокодифференцированная аденокарцинома предстательной железы, индекс Глисона не указан. МРТ от 26.10.2015, заключение: МР-признаки объемного тканевого образования в области периферической и центральной зон левой доли предстательной железы, размеры до 26х16х25 мм. Капсула прослеживается на всём протяжении. Данных за метастатическое пора ЭД ПС ОБ ДМ ОП ДЗ Ср ПУ ^ Субъект А - до операции ■- Субъект А - после операции Субъект М - до операции -Субъект М - после операции Рисунок. Изменение кризисных профилей больных до и после хирургического вмешательства Примечание: Эд - эмоциональный дисбаланс, Пс - пессимизм, Об - отрицательный баланс, Дм - демобилизация, Оп - оппозиция, Дз - дезорганизация, СР - индекс ситуационного реагирования, Пу - психологическая устойчивость Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 39 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 жение лимфоузлов не обнаружено. Рентгенография поясничного отдела позвоночника от 17.11.15: поясничный остеохондроз L3-S1. Деформирующий спондилез L3-L5, III степени. Рентгенография легких, костей таза от 17.11.2015: без патологии УЗИ органов брюшной полости, почек от 17.11.2015: гепатомегалия. Диффузное повышение эхогенности печени. Результаты психологического обследования до операции выявили наличие «переживание острого кризиса благоприятным прогнозом». Умеренный уровень психологической устойчивости. Низкая энергичность и высокая эмоциональность. Неблагоприятное психическое состояние. Переживание субъективного неблагополучия личности. В отношениях с врачом выражена неприемлемо близкая для больного дистанция. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационное гистологическое заключение выглядело следующим образом: «Умереннодифференцированная аденокарцинома предстательной железы, с поражением обеих долей, без признаков прорастания капсулы и инвазии семенных пузырьков. Индекс Глисона 6 (3+3). Роста опухоли по линиям резекции не обнаружено». После удаления уретрального дренажа, на 12-е сутки после операции начал мочится самостоятельно, редкие эпизоды недержания мочи, рана зажила первичным натяжением, линия швов без признаков инфицирования. И в послеоперационном периоде у больного выражен кризисный профиль «адаптация с благоприятным прогнозом» для него характерно высокая энергичность и сниженная эмоциональность, более благоприятное психическое состояние и эмоциональное благополучие. Больной оценивает дистанцию в отношениях с врачом - как приемлемо близкую для себя. Субъект М., возраст 39 года, диагноз «Рак простаты рT2aN0M0, II стадия» ПСА: 12,0 нг/мл. УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы от 23.01.2015: Объем предстательной железы - 40 см3. Гиперплазия предстательной железы. Диффузные изменения предстательной железы. УЗИ брюшной полости от 23.03.2015: Гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Рентгенография органов грудной клетки от 14.10.2015: очаговых и инфильтративных теней нет. Рентгенография костей таза - признаков метастатического поражения нет. Сцинтиграфия скелета от 21.04.2015 - достоверных признаков метастатического поражения не выявлено. Выполнена биопсия предстательной железы (26.03.15). Гистология № 15470-81: высокодифференцированная аденокарцинома простаты, индекс Глисона подсчитать невозможно. МРТ органов малого таза 07.04.15: МР-картина увеличения соответствует увеличению простаты на фоне ДГПЖ, размерами 45х53х37 мм. ЭХО-КГ: от 07.10.2015г ФВ- 69%. УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы от 05.09.2015: объём предстательной железы - 36 см3. В предоперационном периоде у больного выражено «деструктивное переживание кризиса с неблагоприятным прогнозом». Имеет место низкий уровень психологической устойчивости, низкая энергичность и высокая эмоциональность, неблагоприятное психическое состояние и умеренное субъективное благополучие. Дистанцию в отношениях с врачом оценивает как неприемлемо удаленную для себя. В плановом порядке выполнена операция (30.10.2015): «Промежностная радикальная простатэктомия». Гистологическое заключение № 89750-843: Умереннодифферен цированная аденокарцинома простаты без распространения на капсулу и семенные пузырьки, индекс Глисона 7 (3+4). Роста опухоли по линии резекции не выявлено. В послеоперационном периоде без осложнений. Мочу удерживает полностью. У больного отмечаются позитивные психологические сдвиги. В частности произошли изменения в кризисном профиле его личности. Установлено «конструктивное переживание кризиса с благоприятным прогнозом». Больному свойственно повышение уровня психологической устойчивости, на фоне оставшихся на прежнем уровне показателей психического состояния и благополучия. Также выявлены конструктивные изменения в сфере отношений - дистанцию с врачом он оценивает как приемлемо близкую для себя. Приведенные примеры подтверждают выдвинутое нами предположение, что в переживании кризиса, наряду с субъективным отношением к болезни, и в частности к предстоящему хирургическому вмешательству, важное значение имеют отношения в системе «врач -больной (пациент)». Кроме того, полученные эмпирические данные правомерно использовать в рамках психологической реабилитации онкобольных. Рассматривая реабилитацию, мы придерживаемся позиции Ю.П. Зинченко, Е.И. Первичко, А.Ш. Тхостова [6], согласно которой она представляет собой системную деятельность направленную на восстановление личностного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность больного лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, а также создание психологически обоснованных условий для развития личности в условиях болезни, с учетом имеющихся ограничений. На основании проведенных исследований нами были сделаны следующие выводы: 1. Установлено что преобладающими «кризисными профилями» больных в дооперационный период являются «деструктивное переживание острого кризиса с неблагоприятным прогнозом» (повышенный индекс ситуационного реагирования, низкий показатель психологической устойчивости личности) и «конструктивное переживание кризиса с благоприятным прогнозом» (повышенный индекс ситуационного реагирования, высокий показатель психологической устойчивости личности). 2. Ведущее значение в дооперационный период у больных приобретает выраженность таких ситуационных реакций, проходящих на непатологическом уровне, как: эмоциональный дисбаланс, отрицательный баланс и дезорганизация. Они в наибольшей степени определяют «Индекс ситуационного реагирования», определяющего в целом, величину кризисной нагрузки субъекта. 3. Ситуационный путь критической динамики больных, заключается в их отношении (субъективном восприятии) к предстоящей операции. Установлено, что предстоящее хирургическое вмешательство они воспринимают преимущественно как неприятное (но, по их мнению - необходимое) событие своей жизни. 4. Межличностные отношения, и в частности такая их характеристика как дистанция, являются условием «смягчающим» или «усиливающими» кризисную нагрузку субъекта, обусловленную болезнью и предстоящим хирургическим вмешательством (операцией). Установлено что у больных в отношениях, которых выражена приемлемо сближенная межличностная дистанция с врачом - более благоприятный кризисный профиль личности - «конструктивное переживание кризиса с благоприятным прогнозом». У больных с 40 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 неприемлемо близкой дистанцией выражено «деструктивное переживание кризиса с неблагоприятным прогнозом». Таким образом, отношения являются условием профилактики деструктивного переживания кризиса больными в дооперационный и послеоперационный период. 5. Для профилактики деструктивного переживания кризиса и успешной адаптации и реабилитации в доопе-рационный и послеоперационный периоды мы предлагаем три направления работы, в рамках психологического сопровождения онкобольных: - развитие психологической устойчивости личности; - формирование и поддержание антропологического идеала, включающего в себя следующие потенциалы здоровья: потенциал разума (интеллектуальный аспект здоровья) и воли (личностный аспект здоровья), потенциал чувств (эмоциональный аспект здоровья), потенциал тела (физический аспект здоровья), общественный потенциал (социальный аспект здо ровья), креативный (творческий аспект здоровья) и духовный потенциалы; - гармонизация межличностных отношений, предполагающая развитие навыков гибкого выстраивания социально-психологической дистанции во взаимодействии с разными категориями людей, адекватную (соответствующую) ситуации, в которой оно развертывается. Это в свою очередь предполагает развитие и совершенствование навыков понимания и взаимопонимания, доверия к самому себе и другим людям; навыков создания, поддержания и прекращения эмоционально-близких отношений с другими людьми. В заключение отметим, что полученный эмпирический материал можно использовать при разработке содержания психокоррекционной, реабилитационно-терапевтической помощи онкологическим больным, в целях повышения их способности конструктивно переживать трудные обстоятельства жизни, нормативные и ненормативные кризисы.

About the authors

S. V Dukhnovsky

FGBOU VPO «Kurgan state university»

Email: dukhnovskysv@mail.ru

M. A Zolotykh

SEI VPO «Southern Ural State Medical University»

Email: urogb1@mail.ru

References

Supplementary files