Атрофический вульвовагинит: о новом в фармакотерапии

Аннотация

В статье представлены современные данные об этиопатогенезе атрофического вульвовагинита, диагностические критерии, клинические проявления и современные препараты, применяемые для лечения этого патологического состояния.

Полный текст

А трофический вагинит (вульвовагинальная или уроге- нитальная атрофия) – патологическое состояние, возникающее в результате возрастного физиологи- ческого угасания функции яичников и снижения уровня эстрогенов. Обусловленные дефицитом гормонов атрофические из- менения характеризуются снижением кровотока и крово- снабжения слизистой оболочки влагалища, разрушением эластических и гиалинозом коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходят изменения клеточного состава, а в клет- ках эпителия – уменьшение выработки и содержания гли- когена, что приводит к ослаблению защитных свойств эпи- телия. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается кислотность влагалищного содержимого до 5,5–6,8. Эти изменения предрасполагают к активации и распространению стрептококков, стафилококков, дифте- роидов, кишечной палочки, а также грибов, трихомонад, гарднерелл [1], что в значительной степени повышает риск развития бактериального вагиноза, рецидивирующих ин- фекционных заболеваний влагалища, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы [2]. Истончение эпи- телия делает его восприимчивым к травматизации, приво- дит к возникновению петехиальных высыпаний, язв, кро- вотечений, создает дополнительные условия для инфици- рования и развития воспаления. Атрофический вульвовагинит является одним из наибо- лее частых патологических состояний, наблюдающихся в постменопаузе, при этом частота встречаемости, выражен- ность патологических изменений и клинического течения заболевания зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7–10 лет после прекращения менструаций атрофи- ческие изменения наблюдаются почти у 1/2 женщин, а с течением времени его частота возрастает до 73–75% [3], при этом около 70% женщин с симптомами вагинальной атрофии не обращаются к врачам [4], считая это естествен- ным состоянием [5]. Клинические проявления Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, непри- ятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление выделений раз- ного характера (желтые, с неприятным запахом, контакт- ные кровянистые), нарушение мочеиспускания. Длительное течение заболевания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам, рецидивирующим инфек- циям мочевыводящих путей, значительному снижению ка- чества жизни женщины [5–7]. Диагностика Диагностика атрофического вагинита основывается на проведении гинекологического осмотра, бактериоскопи- ческого, бактериологического исследований, определении кислотности влагалищного содержимого, цитологиче- ского исследования влагалищных мазков (Пап-тест) и под- счете кариопикнотического индекса, при необходимо- сти – проведении исследования на выявление инфекций, передаваемых половым путем. Характерным при визуальном осмотре и кольпоскопиче- ском исследовании является отсутствие типичных призна- ков воспалительного процесса: нет отека и гиперемии сли- зистых в отличие от воспалительного процесса, возникаю- щего в репродуктивном возрасте. Обращает на себя внима- ние истончение слизистой оболочки влагалища, которая легко травмируется при осмотре. Поэтому женщинам с ат- рофическими изменениями нужно проводить осмотр с большой осторожностью, так как даже поверхностный, легкий контакт может вызвать боль и возникновение кро- вянистых выделений. Во время осмотра нужно также помнить о том, что зуд, жжение и другие характерные для атрофического процесса симптомы могут быть связаны с инфекцией или с нали- чием соответствующей воспалительной реакции, а также стать результатом аллергии на прокладки, мыло, дезодо- ранты, спермициды, лубриканты и т.д. [8]. Дифференциальный диагноз следует проводить с ваги- нальными инфекциями, местными аллергическими реак- циями, красным плоским лишаем, склерозирующим лихе- ном, язвами и трещинами наружных половых органов, свя- занными с системными заболеваниями, а также вагиналь- ными кровотечениями неясного генеза и опухолями уроге- нитального тракта. Лечение Подход к лечению атрофического вагинита должен быть дифференцированным и индивидуальным. В первые годы менопаузы физиологические инволютивные изменения слизистой влагалища не нуждаются в медикаментозной коррекции: только около 4% женщин в начале менопаузы беспокоят сухость, зуд, жжение, обусловленные явлениями атрофии. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 3–5 лет после последней менструации, в слизистой влагалища, вульвы и других структурах урогени- тального тракта развиваются дистрофические и атрофиче- ские изменения, требующие лечения: через 3 года постме- нопаузы уже около 40% женщин предъявляют жалобы, ха- рактерные для атрофического вульвовагинита, а более 50% пациенток отмечают, что вагинальный дискомфорт отри- цательно влияет на качество их жизни [9]. Лечение, как правило, назначается в случае, если женщины жалуются на сухость, зуд во влагалище, дискомфорт во время половой жизни, выделения из влагалища, а также дизуриче- ские явления разного характера (учащенное мочеиспуска- ние, дискомфорт в области уретры и т.д.). Атрофический ва- гинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение антибактериальной терапии в случае жалоб женщин на выделения из влагалища часто не приносит облегчения пациенткам и может усугублять тече- ние патологического процесса. Противомикробная терапия показана в случае наличия подтвержденного лабораторными методами исследования инфекционного процесса. Если основными жалобами являются сухость во влага- лище или диспареуния, связанные с вагинальной атро- фией, 1-й линией лечения должны быть негормональные вагинальные увлажняющие средства. В случае если эти пре- параты не обеспечивают облегчения состояния, женщине может быть рекомендована терапия эстрогенами (при от- сутствии противопоказаний), благоприятствующая созда- нию близкого к физиологическому уровня эстрогенов, ко- торый способен поддерживать синтез гликогена и кислых мукополисахаридов в промежуточных клетках [10], проли- ферацию влагалищного эпителия [11], способствует обра- зованию достаточного количества молочной кислоты, по- давляющей рост патогенных и условно-патогенных микро- организмов, поддержанию микробиологического равнове- сия в вагинальном биотопе [12, 13]. Эстрогены эндогенные, а также вводимые извне способствуют улучшению крово- снабжения влагалищной стенки, восстановлению транссу- дативной функции слизистых оболочек урогенитального тракта, сохранению оптимального количества коллагена [14], обеспечивающего достаточную толщину и эластич- ность эпителия, стимулируют секрецию иммуноглобули- нов и локальный иммунитет, препятствующий развитию рецидивирующей инфекции. Восполнение дефицита эстрогенов может осуществ- ляться гормональными препаратами с системным и мест- ным действием, а также препаратами растительного про- исхождения [15]. К системной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены; к местной – препараты, содержащие эстрадиол, а также эстриол – эстроген, обладающий избирательной актив- ностью в отношении урогенитального тракта. С целью про- филактики и лечения атрофических процессов урогени- тального тракта эстрогены применяются, как правило, ло- кально в виде крема, вагинальных таблеток, пессариев, эстрадиол-рилизинг-систем в виде колец и суппозиториев [16]. Избирательность действия эстриола основана на раз- ной тропности к нему рецепторов эпителия влагалища и уретры, с одной стороны, и эндометрия – с другой. Системная ЗГТ назначается в случае сочетания симпто- мов урогенитальной атрофии с другими симптомами кли- мактерического синдрома, а также для профилактики и лечения поздневременных проявлений синдрома и его осложнений. Локальная терапия Местная терапия эстрогенами предпочтительна при наличии изолированных урогенитальных расстройств [17]. В ряде случаев показано сочетание системной и локальной замести- тельной терапии, т.е. комбинированная терапия. Локальное применение гормональных препаратов рекомендуется на- значать примерно 20–22% женщин, использующих систем- ную ЗГТ. Пациентки нуждаются в дополнительном применении локальных препаратов, как правило, в первые 1–2 мес применения системной ЗГТ, что позволяет быстро купиро- вать симптомы урогенитальной атрофии [18]. При атрофических вагинитах и цервицитах всегда пред- почтителен локальный путь введения гормональных пре- паратов, что дает быстрый эффект при отсутствии систем- ного действия. С этой целью применяются препараты эстрадиола, а также эстриола, обладающего более низкой биологической активностью по сравнению с эстрадиолом, что определяет его преимущество как препарата локаль- ного действия. Уровень эстрогенов в сыворотке крови при местной терапии эстрогенами остается более низким, чем в среднем у женщин в постменопаузе (примерно в 5 пг/мл), т.е. находится на безопасном в отношении развития проли- феративных процессов уровне [19]. Эстриол обладает избирательным действием на рецеп- торы нижнего отдела половых путей, влагалища, практиче- ски не связывается с рецепторами матки, поэтому не вызы- вает возникновения менструальноподобной реакции. В слу- чае развития у женщин в климактерии воспалительного про- цесса, обусловленного специфической микрофлорой, на первом этапе рекомендуется проведение антибактериаль- ной терапии с последующим назначением локальной ЗГТ. В настоящее время в качестве местной терапии атрофи- ческих процессов урогенитального тракта в мире зареги- стрированы конъюгированные эстрогены в форме крема (Premarin, США) и препараты эстрадиола в форме таблеток (Vagifem, США), крема (Estrace, США), вагинальных колец (Estring, Femring, США) и эстриола в форме суппозиториев и крема (Овипол Клио, Овестин). В мировой клинической практике накоплен достаточно большой опыт применения местных препаратов эстриола для лечения атрофического вульвовагинита. При примене- нии эстриола клинические проявления исчезают уже через 2–3 нед, что обусловлено активизацией пролиферативных процессов во влагалищном и шеечном эпителии, улучше- нием кровоснабжения нижних отделов генитального тракта, а также снижением рН, нормализацией микро- флоры влагалища, повышением числа лактобактерий и со- противляемости к инфекциям [20]. В настоящее время в России зарегистрирован новый препарат эстриола для местного применения Овипол Клио, который выпускается в свечах по 500 мкг. Овипол Клио рекомендуется применять в течение первых 2–3 нед по 1 свече ежедневно на ночь до купирования симптомов, затем дозу снижают и свечи применяют 3 раза в неделю. В последующем женщине рекомендуется поддерживаю- щая терапия с использованием одной свечи 1 раз в не- делю в течение 3–6 мес, т.е. препарат может назначаться женщинам как с лечебной (для лечения атрофического вульвовагинита и других проявлений урогенитальной ат- рофии), так и с профилактической целью. При этом лече- ние следует проводить под контролем клинического и ци- тологического исследования. Для достижения клиниче- ского эффекта и исчезновения патологической симпто- матики достаточно, чтобы кариопикнотический индекс составлял 15–20%. При наличии показаний возможно проведение повтор- ных курсов терапии, которая проводится под наблюдением врача. При местном применении эстриола, соблюдении дозировок и интервалов лечения побочные реакции воз- никают редко. Исследование эндометрия при отсутствии дополнительных показаний женщинам, использующим Овипол Клио и другие вагинальные формы эстрогенов, не требуется [21]. Местная ЗГТ с применением современного препарата Овипол Клио – новая возможность лечения атрофических процессов нижнего отдела половых путей.