Features of remedial work with disorders of speech perception by ear

Full Text

Решение предложить вниманию специалистов данную статью продиктовано опытом общения с теми из них, кто работает в области патологии речи. Выяснилось, что феномену речевой слуховой агнозии (РчСлАгн), а также его отличиям от тугоухости и нарушений понимания слов на слух на практике далеко не всеми придается должное значение.

Литература в рамках дефектологии, посвященная дифференциальным различиям в нарушении слухового восприятия, ограниченна, если не считать область сурдологии, где идет речь о глухих и тугоухих детях. Более обстоятельно феномен слуховой агнозии раскрывается в нейропсихологии (А.Р. Лурия [1], Е.Д. Хомская [2], Л.С. Цветкова [3], Т.Г. Визель [4; 5] и др.). Однако эта литература не всегда рекомендуется для изучения дефектологам и отоларингологам.

Обобщим коротко сложившиеся в нейропсихологии представления о структуре восприятия речи на слух. Согласно им, каждый высший уровень данного процесса надстраивается над предыдущим и в таком порядке приобретается в онтогенезе. Височная (слуховая) кора обоих полушарий включает первичные, вторичные и третичные поля, выполняющие различные по степени сложности функции. Наиболее элементарные первичные (I) расположены в ядре зоны, вторичные (II), функционально более сложные, ближе к периферии; наиболее сложно функционирующие третичные (III) – на периферии зоны.

Первичные поля слуховой коры обеспечивают слышание (уровень физического слуха); вторичные – дифференциацию разных звучаний, различение их соответственно источнику звука (уровень слухового гнозиса); третичные поля – понимание значений слышимого (смысловой уровень).

Каждое из иерархически соотносимых полей мозга может оказаться работающим неполноценно. На уровне первичных полей это проявляется в виде нарушений физического слуха (глухота, тугоухость), на уровне вторичных полей – в виде слуховой агнозии. Если неполноценны поля правого полушария, то нарушения слухового восприятия выступают в виде неречевой слуховой агнозии (НрчСлАгн – неразличения шумов окружающего мира), а если неполноценны вторичные поля левого полушария, то в виде речевой слуховой агнозии (РчСлАгн – неразличения звукового состава воспринимаемой на слух речи). При этом важно, что процессы распознавания звуков речи и членения речевого потока на сегменты имеют высокую степень сложности. Они требуют способности выделять в каждом звуке отдельные акустические признаки, сопоставлять звуки речи по сходству и различию, находить границы слов и отделять их одно от другого. В звучащей речи на любом языке паузы между словами отсутствуют. Именно эту функцию выполняют вторичные поля коры, в чем первичные поля (физический слух) не помощники.

Неполноценность функционирования третичных полей выступает у детей в виде алалии языкового уровня, а у взрослых (или у детей, уже говоривших до заболевания) в виде афазии (сенсорной – афазии Wernice).

Как правило, наблюдаемые у детей (и взрослых) с сохранным физическим слухом трудности слухового восприятия речи приписываются дефектам фонематического слуха (ФнСл), несмотря на то, что чаще всего нарушаются процессы, предшествующие пониманию воспринятого, т.е. процессы речевого слухового гнозиса, а непонимание речи носит вторичный характер.

При этом важно, что нарушения физического слуха и слухового восприятия (уровень гнозиса), а также понимания речи на слух (уровень зыка) у взрослого человека могут быть автономными. Возможны: а) их изолированное нарушение, проявляющееся только в трудностях распознавания речевых сигналов, и б) отдельное нарушение, проявляющееся в непонимании воспринимаемых на слух звучаний. У детей, в отличие от этого, соответственно общим закономерностям развития высшие уровни слухового восприятия зависят от состояния низших.

Таким образом, необходимо установить, что именно послужило причиной осложнений слухового восприятия. От этого зависит выбор методов коррекции слуха, которые в разных случаях различны. На практике же чаще всего не применяются дифференциально значимые методы диагностики разных видов нарушений слуха.

Согласно данным онтогенеза речи (И.А. Скворцов [6], М.Б. Елисеева [7]), ребенок проходит следующие этапы восприятия речи на слух.

Этап 1 (9–11 м.). Восприятие неречевых шумов (звучаний природных объектов, включая голоса животных) лежит в основе восприятия речевых звуков. Определенный объем неречевой слуховой способности приобретается рано (до 1 года) и осуществляются височной долей правого (Dextra) полушария мозга.

Чтобы ребенок научился различать шумы окружающего мира, он должен соотнести конкретный вид шума с его источником. Это требует специальной коррекционной работы, а именно определенных действий со стороны специалистов или близких взрослых. Ребенку следует демонстрировать предметы, издающие разные звучания, «загадывать», что звучало (звенело, шипело, стучало, гудело и т.п.), и, наконец, стимулировать к подражанию услышанному. Если такая способность появляется, то ребенок делает попытки звукоподражаний, которые максимально близки к тому, что он услышал, – образно говоря, «натуральные» звукоподражания. Это первые успехи специальной коррекции.

Из сказанного выше вытекает, что в онтогенезе нормативное восприятие звуков речи не может быть приобретено, если не сформировано восприятие неречевых шумов. В отличие от этого, у взрослого человека функции неречевого и речевого слухового восприятия получают функциональную автономию. Соответственно опознание неречевых звучаний может разрушаться, а речевых нет, и наоборот. Это зависит у взрослых пациентов от того, в каком полушарии височная кора пострадала.

Этап 2 (около 1 г.). На этом этапе полезные для речи акустические признаки неречевых шумов получают левополушарное (S) представительство и трансформируются в звуки речи.

Каким образом малыш справляется с такой крайне сложной задачей, остается до сих пор не раскрытым окончательно. Однако это чрезвычайно важный факт, отмеченный в литературе (Kiensbourne [8], А.В. Семенович [9], Т.Г. Визель [5]). Он сигнализирует о том, что левое полушарие мозга становится ведущим по речи очень рано.

На данном этапе ребенок приобретает способность различать звуки речи, что проявляется в появлении у него способности произносить звукоподражательные слова (ав-ав, мяу-мяу, бум-бум и др.). Появляются и вокализации, междометные выкрики и пр. В нейропсихологии это расценивается как проявления развивающегося артикуляционного праксиса афферентного типа (АртПр аф.).

В том случае, когда таких звукоподражаний не появляется, в рамках коррекционного обучения необходимо применять приемы их аудиовизуальной стимуляции: совмещать звукоподражания и соответствующие зрительные образы источников звучаний.

Этап 3. В этот период (1 г. – 1 г. 2 мес.) ребенок начинает слышать слова. Это уже не отдельные звуки речи, а серии звуков речи, которые необходимо членить на фрагменты. В данном возрасте дети могут запоминать звучания слов, не понимая их по-настоящему, копировать их в собственной речи, связывая с ситуацией употребления (мама, папа, баба, дай, иди, пока и т.п.). Такая способность манифестирует начало овладение РчСлГн и соответственно эфферентным артикуляционным праксисом. Могут возникать и эхолалии как свидетельство речевой активности на уровне вторичных полей коры мозга. Для того чтобы устранить эхолалии, на этом этапе следует вести постоянную работу по осмыслению повторяемых слов. Для этого используются все анализаторные каналы и фиксируется внимание ребенка на привнесенные ими смысловые признаки отрабатываемых слов. Например, при работе над пониманием слова лимон необходимо при постоянном произнесении слова показывать ребенку разные изображения лимонов (по размеру, оттенкам цвета, растущих на дереве и лежащих на столе и т.п.), дать понюхать и попробовать лимон на вкус, а также и обсудить специфику полученных ощущений.

Этап 4. Этот этап связан с активным познаванием ребенком окружающего его мира, его объектов. Вырабатывая их обобщенные образы с помощью основных (слухового и зрительного) анализаторов и дополнительных (тактильного, вкусового, обонятельного), дети получают доступ к пониманию слов. Это обусловлено тем, что они овладевают фонематическим кодом языка, без чего слова остаются бессмысленными. В этот период актуальна отработка не только эмпирических (анализаторных) свойств обозначаемых словом предметов, но и категориальных признаков. Так, для слова лимон это признаки неодушевленного, но растущего, признаки съедобного, отнесенности к фруктам.

Подъем на эту высшую ступень слухового восприятия знаменует переход от восприятия речи на уровне гнозиса (вторичные поля коры) к уровню языка (третичные поля коры).

Дальнейшее речевое развитие, а именно овладение связной речью, происходит на этой базе с подключением других областей мозга.

Изложенные выше особенности развития слухового восприятия у ребенка требует предварительной, последовательной и детальной диагностики.

Специфика структуры и приобретения РчСлГн требует того, чтобы его диагностика начиналась с предъявления ребенку неречевых шумов. Источники звучаний (дудка, колокольчик, барабан, погремушка и др.) должны находиться за экраном. Ребенку предлагается послушать звучание предметов, которые он не видит, и найти тот, который издавал услышанный звук. Если ребенок справляется с этой задачей, то делается вывод о сформированности у него НрчСлГн. При наличии трудностей различения неречевых шумов делается обратный вывод и констатируется, что обязательна интенсивная работа по их слуховой дифференциации.

Затем проверяется, имеются ли у ребенка звукоподражания («натуральные»). При том, что ребенок различает неречевые шумы, но не подражает им, делается вывод, что слуховые отделы височной коры не повреждены, но неполноценны проводящие пути из слуховой зоны принятия этих шумов к соответствующему артикуляционному отделу мозга. В этом случае необходимо подключение обходных путей, благодаря которым звучание воспринималось бы в первую очередь тактильно. Такая коррекционная работа хорошо разработана и описана в рамках сурдопедагогики (А.Ф. Рау и представители его школы [10]). Практика показывает, что подавляющее большинство слышащих детей, в отличие от глухих, при необходимом объеме своевременного коррекционного обучения обязательно переходят от тактильного восприятия неречевых звучаний к нормативному слуховому. Это обеспечивается тем, что акустический компонент звучания постоянно присутствует при его тактильном опознании и как бы вкладывается в зрительный образ. Проводящие пути, связывающие этот объединенный (зрительный + акустический) образ звучания, доставляют его в область мозга, предназначенную для неречевых звукоподражаний. Со временем зрительная опора отпадает и слуховая, как и полагается, остается ведущей.

Следующие приемы диагностики и коррекции состоят в предъявлении ребенку за экраном источников звучаний, которые принято уже не «натуральными» звукоподражаниями, а звукоподражательными словами (ав-ав, мяу, мяу и др.). Используются также задания воспроизвести эти слова. Алгоритм анализа результатов выполнения детьми заданий и коррекции нарушений та же, что и при диагностике и коррекции состояния неречевых шумов.

Далее возникает необходимость выяснить, слышит ли ребенок произносимые обследующим слова. Для этого обычно даются задания показать предмет или его картинное изображение. Здесь возникают существенные диагностические трудности, поскольку не ясно, о чем свидетельствует неспособность ребенка выполнить это задания: из-за того, что он не может расслышать слово или понять его (уровень развития языка, и в частности, фонематического слуха). Выход из этого положения – только использование косвенного пути, а именно прием повторения ребенком услышанных слов. Однако и здесь может иметь место нарушение передачи звучания слова в артикуляционные зоны, благодаря которым оно произносится. Такая ситуация остается пока диагностически не разрешенной окончательно, поэтому о состоянии восприятия слов на слух приходится судить по таким косвенным признакам, как мимика и позы вслушивания.

В плане коррекционного обучения здесь важно следующее. Если есть подозрения на неспособность воспринять членораздельно звуковой состав слов, то необходимо использование приемов слуховой стимуляции с заданиями повторить то, что услышано. В число методов включается также чтение с губ, интенсивная автоматизация наиболее частотных звучаний, в том числе и оборотов речи. При этом соблюдается принцип последовательного усложнения слоговой и звуковой структуры подаваемых на слух слов. Полезен здесь и метод Томатиса. Следует, однако, отметить, что все эти приемы не являются настолько эффективными, чтобы решить проблемы нарушения слухового восприятия.

Следующие приемы диагностики направлены на выяснения того, понимает ли ребенок слова. Для этого применяются задания показать не только предметы, обозначаемые произносимыми словами, но и действия и качества, а также выполнение устных инструкций (дай, возьми, иди, побеги, попрыгай и др.).

Если ребенок не понимает слова, то делается вывод о нарушении у него основного речевого механизма, а именно ФнСл. Если он понимает слова и повторяет их, это свидетельствует о сформированности и ФнСл, и РчСлГн и артикуляционного праксиса (АртПр). Если же ребенок понимает слова, но не говорит их от себя (спонтанно), это является свидетельством того, что ФнСл не сформирован в той мере, которая необходима для его присутствия во внутриречевом плане. Присутствие последнего обязательно, так как ребенок должен «слышать» осмысленное слово «внутренним ухом», а это гораздо сложнее, чем повторить слово, услышанное извне. Возможно также, что неспособность произносить слово от себя свидетельствует о неполноценности путей, связывающих зоны реализации ФнСл и АртПр, поскольку сказать слово спонтанно гораздо сложнее, чем повторить услышанное извне. Как уже подчеркивалось автором в статье «Об экспрессивной алалии», в этом случае необходимо перевести в артикулемы не просто звуки речи, а фонемы.

Подчеркнем еще раз, что нарушения речи, когда ребенок понимает слова, но не говорит их сам, то есть не использует в рамках речевой коммуникации, принято обозначать как моторную алалию. При этом не делается акцент на различии в способности повторить слово и сказать его от себя: и то и другое расценивается одинаково – моторная алалия. Между тем дифференцированный подход к диагностике произносительной способности на уровне повторной и спонтанной речи крайне необходим. От этого зависит тактика коррекционной работы.

Основной задачей при способности повторять слова, но неспособности произносить их от себя должно быть совершенствование не процессов РчСлГн и АртПр, а операций фонематического анализа слов и соотнесение внутренних образов осмысленных слов с их артикуляционным воплощением. Здесь актуальны широко известные приемы звукового анализа и синтеза с акцентом на соответствие или несоответствие звучания слова и его значения.

Полезно и закрепление появляющихся артикуляционных актов приемами, которые используются для коррекции АртПр. Имеется в виду подключение предметных действий в широком плане – и пальцевых, и кистевых, а также приемов оптико-тактильной методики.

Таким образом, неполноценность слухового восприятия слов является основной причиной непонимания речи, а также нарушений ее артикуляционного плана и в рамках повторной, и в рамках спонтанной речи.

Диссоциация, состоящая в способности повторять слова и неспособности говорить их от себя, является достаточно частой. В первую очередь, она следствие неполноценности речевой слуховой агнозии на разных уровнях ее реализации.

Всегда следует иметь в виду, что состояние слухового восприятия является базисным показателем способности говорить, а коррекция спонтанного артикулирования – особая задача, состоящая, помимо слуховой стимуляции, в активизации процессов не только фонетической, но и фонематической обработки слов.

В целом коррекционная работа при речевой слуховой агнозии сходна с той, которая применяется в сурдологии и отчасти в тифлопедагогике. Это еще раз демонстрирует то, что разделы дефектологии знаменуют единство этой дисциплины, а также необходимость владения приемами каждого из них дефектологом, независимо от основного профиля его специализации.

About the authors

Tatiana Grigorievna Vizel

Author for correspondence.
Email: vizel@list.ru

doctor of psychological sciences, leading researcher of Special (Defectological) Education Department

References

Supplementary files