Gausknecht’s test: A method for prediction of caesarean section and newborn resuscitation

Full Text

Даже в процессе физиологических родов плод подвергается риску механических, ишемических и ги- поксических повреждений [1, 2] вплоть до летального исхода. При этом основной причиной перинатальной смертности остается гипоксия [1-5]. Устранение внутриутробной гипоксии плода требует экстренного выполнения реанимационных мероприятий [6-9]. В связи с этим адекватность оценки оптимального кислородного обеспечения плода, резервов его адаптации к гипоксии и прогноза исхода родов трудно переоценить [1012]. Тем не менее до настоящего времени подготовка беременных к родам не включает определения устойчивости плодов к внутриутробной гипоксии [13-15]. Прогнозировать критические состояния организма возможно при помощи как теоретических расчетов (оценочных шкал), так и функциональных тестов [16-21]. В последние годы для определения прогноза родов предложен способ оценки устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по М.Ю. Гаускнехт [22-25]. Этот способ представляет собой сонографическую визуализацию плода в сагиттальной проекции полости матки во время добровольной задержки дыхания беременной. При этом фиксируют промежуток времени между началом апноэ у женщины и моментом появления у плода дыхательных движений [5, 8, 9, 13, 15, 26]. Прогнозирование риска развития внутриутробной гипоксии плода в родах и асфиксии новорожденного очень важно для акушеров и анестезиологов-реанима- тологов, поскольку обеспечивает их готовность к ане- стезиолого-реанимационным пособиям независимо от метода родоразрешения [1, 2, 28]. Предполагается, что низкие значения пробы Гаускнехт характерны для беременных с высоким риском осложнений гипоксиче- ского генеза для плода в родах. Беременность и роды с высокой долей вероятности могут осложниться асфиксией новорожденных [26-28]. При этом прогностическая ценность предложенного способа для планового привлечения анестезиологов-реаниматологов к акушерскому пособию и родоразрешения путем кесарева сечения недостаточно изучена. Целью работы является изучение взаимосвязи между значениями пробы Гаускнехт, полученными во второй половине беременности, и показателями здоровья новорожденных при физиологических родах и кесаревом сечении. Материал и методы В условиях женских консультаций проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) двигательной активности плодов у беременных со сроком гестации 20-24 и 30-34 нед. Контрольную группу составили 100 женщин с физиологическим течением беременности. В основную группу исследования были включены 25 беременных с признаками плацентарной недостаточности (ПН) 1Б степени (у 3 имелось обви- тие пуповины вокруг шеи плода). У всех беременных контрольной и основной групп роды завершились рождением живых доношенных младенцев. При этом в основной группе 15 младенцев родились в результате физиологических родов, а 10 - в результате кесарева сечения. Помимо этого проведено когортное проспективное исследование состояния 200 пациенток, поступивших на своевременные роды в сроки беременности 37-41 нед в родильные дома и перинатальные центры в 20112014 гг. Кроме того, было изучено состояние здоровья 150 новорожденных в зависимости от значений пробы Гаускнехт, выявляемой антенатально. Первую группу составили 80 новорожденных, родившихся через естественные родовые пути и имевших значения пробы Гаускнехт более 20 с. Во 2-ю группу вошли 40 новорожденных, также родившихся через естественные родовые пути, но со значениями пробы в диапазоне 1015 с. В 3-ю группу были включены 25 новорожденных с антенатальным значением пробы ниже 10 с; 15 из них появились на свет в результате физиологических родов, а 10 - в результате кесарева сечения. Все беременные обследованы согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи. УЗИ беременных и плодов проведено с использованием приборов экспертного класса ALOKA SSD - ALPHA 10, Medison SonoAce-600-C и стандартных датчиков кон- вексного типа с частотой 3-7 МГц [9, 13, 23]. Дополнительно к стандартному УЗИ применяли пробу Гаускнехт. Для этого просили женщину задержать дыхание и проводили УЗ-мониторинг двигательной активности плода в сагиттальной проекции. При этом определяли продолжительность времени от момента задержки дыхания беременной до регистрации дыхательной экскурсии грудной клетки плода. Все новорожденные своевременно осмотрены профильными специалистами и прошли необходимые лабораторные и клинические диагностические исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM PC марки LG LW65-P797 с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистическую достоверность оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для непарных выборок, а проверку статистических гипотез осуществляли на уровне зависимости, равной и меньшей 0,05. План исследований ранее одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной медицинской декларации, принятой в Хельсинках [29]. Результаты и обсуждение Полученные результаты показали, что во второй половине беременности проба Гаускнехт позволяет оценивать резервы адаптации плодов к внутриутробной гипоксии. Анализ значений указанной пробы свидетельствует, что аналогично значениям пробы Штанге у взрослых, значения пробы Гаускнехт у плодов в утробе матерей различны, отражают устойчивость плодов к гипоксии и указывают на возможные исходы физиологических родов. Показано, что в момент задержки дыхания беременными их живые плоды практически сразу прекращают двигательную активность и после этого в течение не менее 20 с находятся в неподвижном состоянии независимо от резервов адаптации к гипоксии и особенностей течения беременности. Установлено, что в норме с начала второй половины беременности вплоть до дня физиологических родов плоды остаются неподвижными не менее 20 с от момента начала задержки дыхания их матерями, после чего при более длительном апноэ у каждого плода внезапно появляются дыхательные движения. Как показали результаты опроса, ни одна беременная не ощущала момент появления дыхательных движений грудной клетки плода. Таким образом, субъективные ощущения женщин не могут заменить данные, получаемые с помощью УЗ- визуализации плода. Так, при исследовании двигательной активности в полости матки 100 плодов у здоровых беременных установлено, что в 20-24 и 30-34 нед беременности значения пробы Гаускнехт составляли соответственно 22,4 ± 2,5 и 22,6 ± 3,0 с (р < 0,05; n = 100). Иными словами, во второй половине нормально протекающей беременности значения пробы Гаускнехт у плодов практически не меняются и, как правило, превышают 20 с. У 25 беременных с признаками ПН 1Б степени значения пробы Гаускнехт в 20-24 и 30-34 нед гестации составили соответственно 9,6 ± 1,5 и 8,3 ± 1,2 с (р < 0,05). При этом у всех плодов значения пробы Гаускнехт были менее 15 с, а у 3 плодов с обвитием пуповины вокруг шеи оказались самыми низкими - 4-5 с. Таким образом, установлено, что при ПН 1Б степени значения пробы Гаускнехт почти в 3 раза ниже, чем при нормальном течении беременности Для подтверждения достоверности показателей пробы Гаускнехт в прогнозировании исходов родов проанализированы особенности течения беременности у 200 пациенток, поступивших на своевременные роды. Для этого все беременные были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 160 женщин, плоды которых антенатально имели значения пробы Гаускнехт более 15 с, а 2-ю - 40 беременных, со значениями пробы менее 15 с. Полученные результаты показали, что в 1-й подгруппе женщин беременность осложнилась отеками (17,04%), преэклампсией легкой степени (23,30%) и анемией (17,45%). Хроническая ПН и хроническая внутриутробная гипоксия плода диагностированы соответственно у 11,55 и 11,53% беременных данной подгруппы. Значения пробы Гаускнехт у 160 беременных в 1-й подгруппе находились в диапазоне от 16 до 40 с, среднее значение составило 24,63 ± 2,25 с (р < 0,05). У пациенток 2-й подгруппы беременность осложнилась отеками (18,62%) , анемией (22,35%), хронической ПН (22,70%) и хронической внутриутробной гипоксией плода (37,50%). В данной подгруппе значения пробы Гаускнехт находились в диапазоне от 4 до 15 с; среднее значение составило 10,02 ± 2,05 с (р < 0,02, n = 40). Установлено, что средние значения пробы Гаускнехт во 2-й подгруппе беременных были в 2,5 раза ниже таковых при нормально протекающей беременности. Для дальнейшего уточнения интерпретации полученных результатов мы разделили 40 пациенток 2-й подгруппы еще на 2 подгруппы (2А и 2Б). Подгруппа 2А была сформирована из 18 женщин, плоды которых имели значения пробы Гаускнехт менее 10 с; среднее значение 7,85 ± 1,7 с (р < 0,05). Подгруппа 2Б была сформирована из 22 беременных, плоды которых имели значения пробы от 11 до 15 с; среднее значение 13,20 ± 0,9 с (р < 0,02). Для подтверждения концепции о диагностической ценности пробы Гаускнехт нами было изучено состояние здоровья новорожденных после физиологических родов (n =140) и кесарева сечения (n = 10). Первую группу составили 85 новорожденных с антенатальным значением пробы Гаускнехт более 20 с, вторую - 40 новорожденных с антенатальным значением пробы менее 15 с, третью - 25 детей с антенатальным значением пробы менее 10 с. Установлено, что в первой группе у 85 новорожденных (физиологические роды; значения пробы более 20 с) оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни соответствовала 7,85 ± 0,20 и 8,42 ± 0,50 балла (р < 0,01), диапазон от 7 до 10 баллов. Новорожденные второй группы (физиологические роды; значения пробы в диапазоне от 11 до 15 с) имели оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни соответственно 7,18 ± 0,83 и 7,75 ± 0,53 балла (р < 0,05, n = 40). Более выраженные отличия выявлены у новорожденных с антенатальными значениями пробы менее 10 с. У новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни находилась в диапазоне от 2 до 8 баллов (среднее значение 6,82 ± 1,20 балла); на 5-й минуте жизни - от 3 до 9 баллов (среднее значение 7,55 ± 0,94 балла) (р < 0,05, n = 15). Дети, родившиеся в результате кесарева сечения, имели оценку по шкале Апгар на 1- й минуте жизни в пределах от 5 до 9 баллов (среднее значение 7,55 ± 0,90 балла); на 5-й минуте жизни - от 7 до 9 баллов ( среднее значение 8,40 ± 0,81 балла) (р < 0,05, n = 10). Установлено, что у новорожденных с низкими значениями антенатальной пробы Гаускнехт после рождения через естественные родовые пути оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни на 10% ниже таковой при высоких значениях пробы. В результате проведенного исследования выявлено, что экстренное родораз- решение путем кесарева сечения существенно улучшает показатели здоровья новорожденных при наличии у них признаков внутриутробной гипоксии и низких значений пробы Гаускнехт. Мы также проанализировали состояние здоровья всех новорожденных на протяжении 1-й недели жизни. Было установлено, что среди детей, родившихся через естественные родовые пути, с антенатальными показателями пробы Гаускнехт более 20 с церебральную ишемию I степени имели 14,5% новорожденных, а при значениях пробы менее 15 с - 85%. Кроме того, конъюгационная желтуха выявлена у 11,76% детей с высокими значениями пробы Гаускнехт. При этом уровень непрямого билирубина крови составил в среднем 80,60 ± 20 мкмоль/л (р < 0,05, n = 20). Среди детей с низкими значениями пробы Гаус - кнехт конъюгационная желтуха была выявлена у каждого 3-го ребенка. При этом уровень непрямого билирубина крови колебался от 20 до 254 мкмоль/л и составил в среднем 134,55 ± 70 мкмоль/л (р < 0,05, n = 20). Таким образом, низкие значения пробы Гаускнехт (менее 10 с) в 3,15 раза чаще ассоциируются с конъюга- ционной желтухой. Важно отметить, что у 8 новорожденных с анамнестически низкими значениями пробы Гаускнехт (среднее значение пробы 7,7 ± 1,8 с; р < 0,05) произошла ин- транатальная асфиксия. У 6 из них имелись указания на ПН у матери во время беременности. Заключение Таким образом, антенатальное применение пробы Гаускнехт является высокоинформативным способом прогнозирования перинатальных исходов. Значение пробы Гаускнехт менее 10 с позволяет прогнозировать асфиксию и церебральную ишемию у новорожденных с чувствительностью 85,19% и специфичностью 88,24%. Низкая устойчивость плода к гипоксии свидетельствует о возможности асфиксии новорожденного и гипоксического повреждения коры головного мозга в физиологических родах с вероятностью, превышающей среднее популяционное значение в 4,34 раза. Своевременное родоразрешение путем кесарева сечения существенно повышает оценку состояния новорожденных по шкале Апгар. Прогностическая ценность значений пробы Гаускнехт, превышающих 15 с, составляет 98,43%. Высокое значение пробы свидетельствует об очень высокой вероятности рождения живого и здорового ребенка в процессе своевременных физиологических родов.

About the authors

V. E Radzinskiy

The Ministry of Education and Science of the Russian Federation; Russian University of Peoples’ Friendship

Moscow, Russia, 125993

N. A Urakova

Izhevsk State Medical Academy

Izhevsk, Russia, 426034

A. L Urakov

The Ministry of Education and Science of the Russian Federation; Izhevsk State Medical Academy

Moscow, Russia, 125993

D. B Nikityuk

The Ministry of Education and Science of the Russian Federation; I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: dimitrynik@mail.ru
Moscow, Russia, 125993

References

Supplementary files