Contribution of genital mycoplasmas (Ureaplasmaparvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) to the development of pregnancy, labor, and postpartum period complications

Full Text

Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [1, 2]. Патогенетическое значение некоторых из них (например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе [3-6]) изучено достаточно хорошо, а роль других пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp. - 40-80%, Mycoplasma hominis - 5-49%, M. genitalium - 0,7-1% [7-10]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов не определено до настоящего времени. Ряд авторов полагают, что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит [11, 12]. Другие исследователи придерживаются абсолютно противоположного мнения, утверждая, что данные микроорганизмы не более чем комменсалы и не оказывают никакого неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода [13-17]. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько сам факт обнаружения данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации, т.е. чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации 104 КОЕ/мл [18, 19]. Однако основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [11, 12, 15]. В то же время выделение генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это залог объективности выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и финансовые затраты. Цель настоящего проспективного исследования - определение частоты обнаружения генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта во II-III триместрах беременности, а также уточнение роли данных микроорганизмов в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода. Пациенты и методы С февраля 2008 г. по май 2010 г. в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова были обследованы на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток на сроке беременности 24-40 нед. Использовали следующие лабораторные методы диагностики: микроскопию мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища с окраской по Гра- му, бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала (культуральное исследование проводили с использованием питательных сред Acumedia Manufacturers, Inc. (США): кровяной агар на основе колумбийского агара с добавлением 5% крови, среда Левина для идентификации грамотрицательных микроорганизмов, среда Сабуро с хлорамфениколом и гентамицином, кровяной агар на основе бруцелла агара с добавлением ростовых факторов: гемина и витамина В6 для культивирования анаэробов) (отделение микробиологических исследований клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова) и молекулярно-биологическое (методом полимеразной цепной реакции - ПЦР) в реальном времени) исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалища на наличие M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, U. parvum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, ^lamydia. trachomatis (Центр молекулярной диагностики ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). При этом использовали ПЦР тест-системы: «Ам- плиСенс» N. gonorrhoeae/C. trachomatis/ M. genitalium/ T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно- флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора на приборе Rotor-Gene 6000 (Corbett Research, Австрия) согласно инструкции производителя, «АмплиСенс U. parvum/U. urealyticum/ M. hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно- флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора на приборе Rotor-Gene 6000 согласно инструкции производителя. Клинически оценивали частоту преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), а также случаи проявления послеродовых инфекционных осложнений (эндометрит, раневая инфекция). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием программ Excel 7.0 и Statistica. Результаты Среди 677 обследованных беременных лишь у 126 (18,6%) в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре не менее 106 КОЕ/мл. У остальных 551 (81,4%) пациентки во влагалище и цервикальном канале, помимо лактобактерий, присутствовали и другие виды микроорганизмов. Из них бессимптомное бактериальное носи- тельство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 102-108 КОЕ/мл) и кандидоносительство (С. albicans в титрах 102-105 КОЕ/мл) выявлено у 402 (59,4%) пациенток (см. рисунок; табл. 1). В 149 (22%) случаях отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз - 10,5%, кандидозный вульвовагинит - 10,3%, хламидийный цервицит - 1,2%). Гонорейная и трихомонадная инфекция не обнаружена ни у одной из обследованных беременных. Генитальные микоплазмы во влагалище и цервикальном канале выявлены у 304 пациенток, что составило 44,9% от всех обследованных: U. parvum у 18,6% прошедших скрининговое обследование, обнаружено значительное возрастание частоты осложнений в группе беременных с наличием во влагалище и цервикальном канале бактерий и дрожжеподобных грибов в различных титрах (см. табл. 2). Так, по сравнению с группой обследованных с нормальным состоянием микроценоза нижнего отдела генитального тракта в подгруппах с вульвовагинальной, цервикальной инфекцией и бессимптомным бактериальным носительством: • в 3-4 раза возрастает частота преждевременно - го излития околоплодных вод, в 5-6 раз увеличивается количество преждевременных родов; • в 2-3 раза возрастает количество детей, рожденных с низкой массой тела (< 2500 г); • в послеродовом периоде в 6-7 раз увеличивается распространенность эндометрита и раневой инфекции. В подгруппе пациенток с генитальными микоплазмами в виде монокультуры каких-либо статистически значимых различий в развитии вышеуказанных осложнений беременности, родов и послеродового периода по сравнению с группой беременных с нормальным состоянием влагалищной среды не выявлено. С целью уточнения не только качественной, но и количественной роли (степени колонизации) генитальных микоплазм в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода все обследованные с но- сительством данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта дополнительно были разделе- Lactobacillus spp. 10,5% Аэробно-анаэробные ассоциации (бактериальный вагиноз) 10,3% Candida spp. (кандидозный вульвовагинит) 1,2% 59,4% Chlamydia trachomatis Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство Микроценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных. 40,2%, U. urealyticum у 7,1%, M. hominis 4,6%, M. ge- nitalium у 0,6% (в ряде случаев у одной и той же пациентки обнаруживались сразу несколько видов генитальных микоплазм). При этом у подавляющего большинства беременных (232 пациентки, или 76,3%) генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans и др.), и лишь в 72 (10,6%) случаях генитальные микоплазмы выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp. С целью уточнения истинного этиологического значения генитальных микоплазм 612 родоразрешенных пациенток разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 115 беременных с нормальным состоянием влагалищной флоры (присутствие во влагалище только Lactobacillus spp.) и исключенной специфической инфекцией. 2-ю группу Таблица 1. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из влагалища беременных Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство Бактериальный вагиноз Кандидозный вульвовагинит Bacillus cereus Atopobium vaginae Candida albicans Corynebabacterium spp. Bacteroides spp. Candida glabrata Entorococcus aerogenes Brevibacterium spp. Candida crusei Entorococcus faecalis Gardnerella vaginalis Eschericia coli Klebsiella spp. Klebsiella pneumonia Mobiluncus spp. Moraxella spp. Peptostreptococcus spp. Proteus mirabilis Prevotella spp. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus Velionella spp. Staphylococcus epidermidis Staphylococcus hominis Staphylococcus kloosil Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum составили 497 пациенток с наличием во влагалище и цервикальном канале различных условно-патогенных микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы в различных титрах. Во 2-й группе также были выделены 2 подгруппы: 129 беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекции и 368 - с бессимптомным бактериальным и кандидо- носительством (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.). Отдельную группу составила 271 обследованная женщина с носительством генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в группе выделены 2 подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 - с микоплазмами в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) (табл. 2). При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, Таблица 2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток в зависимости от состояния микроценоза влагалища и шейки матки 1-я группа, 2-я группа (n = 497) Носительство генитальных микоплазм (n = 271) Исход беременности только Lactobacillus spp. (n = 115) вульвовагинальная и цервикальная инфекция (n = 129) бессимптомное бактериальное и кандидоносительство (n = 368) генитальные микоплазмы в монокультуре (n = 66) генитальные микоплазмы + условнопатогенная микрофлора (n = 205) Преждевременные роды 0,87% (1/115) 5,4% (7/129)*** 6,25% (23/368)** 3% (2/66) 7,31% (15/205)* Преждевременное излитие околоплодных вод 7,8% (9/115) 27,1% (35/129)* 12,5% (46/368) 6,1% (4/66) 16,6% (34/205)** Масса тела новорожденных < 2500 г 2,6% (3/117) 6% (8/134) 5,6% (21/378) 0 9,3% (19/211)** Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит и раневая инфекция) 0,87% (1/115) 5,43% (7/129)*** 3,8% (14/378) 3% (2/66) 5,85% (12/205)** Примечание. Достоверность различий относительно показателей 1-й группы: *р < 0,01, **р < 0,05, ***р = 0,05. ны на 2 подгруппы: пациентки с низкой (< 104 КОЕ/мл) (n = 65) и с высокой (> 104 КОЕ/мл) (n = 206) концентрацией генитальных микоплазм в половых путях (табл. 3). В данных подгруппах не наблюдалось статистически значимых различий в частоте преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции. В исследовании оценивали частоту вертикальной передачи генитальных микоплазм от матери к новорожденному на основании скринингового молекулярно-биологического (ПЦР в реальном времени) исследования соскобов из зева новорожденных от матерей с подтвержденной лабораторными методами микоплаз- менной инфекцией во время данной беременности. Частота внутриутробного инфицирования генитальными микоплазмами составила 8,8%: U. parvum 7,3%, U. urealyticum 1,5%, случаев вертикальной передачи M. hominis и M. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдалось в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (> 104 ГЭ/мл) нижнего отдела генитального тракта (см. табл. 3). Однако достоверной причинно-следственной связи между носи- тельством генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено независимо от их количественного титра (см. табл. 3). Обсуждение В повседневной практике, обследуя беременных на вульвовагинальную инфекцию, акушеры-гинекологи прежде всего основываются на результатах микроскопии влагалищного мазка. Развернутое бактериологическое исследование с количественным и качественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов проводят крайне редко. Полученные нами результаты скринингового исследования показали, что только у 18,6% беременных во влагалище были лактобактерии в виде монокультуры (т.е. «идеально» нормальная микрофлора). В остальных 81,4% случаев обнаружено либо бессимптомное носительство различных условно-патогенных микроорганизмов (59,4%), либо клинико-лабораторные проявления вульвовагинита и/или цервицита (22%). При этом бактериальный вагиноз диагностирован в 10,5% случаев, кандидозный вульвовагинит - в 10,3%, хла- мидийный цервицит - в 1,2%. Эти показатели несколько ниже, чем в большинстве ранее проведенных эпидемиологических исследований (соответственно 12-20, 20-35, 8-9%) [7], что отчасти можно объяснить высоким социально-экономическим уровнем обследо- Таблица 3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток в зависимости от концентрации генитальных микоплазм во влагалище и шейке матки Исход беременности Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis) < 104 КОЕ/мл (n = 65) > 104 КОЕ/мл (n = 206) Преждевременные роды 6,2% (4/65) 6,8% (14/206) Преждевременное излитие околоплодных вод 15,4% (10/65) 13,6% (28/206) Масса тела новорожден7,6% 7,7% ных < 2500 г (5/66)** (16/208)** Пневмония в раннем 1,5% 1,9% неонатальном периоде (1/66)** (4/208)** Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит и раневая инфекция) 3,1% (2/65) 5,8% (12/206) Вертикальная передача 2,6% (2/76)*1 10,2% (21/205)*1 Примечание. *Расчет производили в зависимости от количества выявленных генитальных микоплазм; **поправка на многоплодную беременность; ''достоверность различий относительно показателей 1-й группы: р < 0,05. ванных нами пациенток и тщательным медицинским наблюдением во время беременности. Микоплазмы в нижних отделах генитального тракта у беременных представлены достаточно широко - в 44,9% случаев: U. parvum 40,2%, U. urealyticum 7,1%, M. hominis 4,6%, M. genitalium 0,6%, что в целом соответствует данным литературы [3, 12, 13]. Однако, по полученным нами результатам, в подавляющем большинстве случаев генитальные микоплазмы входят в состав микробных ассоциаций, а в монокультуре или в сочетании только с Lactobacillus spp. обнаруживаются редко - 10,6% случаев. Именно это обстоятельство становится ключевым в определении истинного этиологического значения генитальных микоплазм в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода. Результаты проведенного исследования убедительно подтверждают тот факт, что вульвовагиниты и цер- вициты - существенный фактор риска преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), а также послеродового эндометрита и раневой инфекции. Несколько неожиданной оказалась тенденция приближения частоты вышеуказанных осложнений беременности в группе пациенток с бессимптомным бактериальным носительством к таковой в группе беременных с клинически выраженными формами вульвовагинальной и цервикальной инфекции. Очевидно, что отсутствие клинических проявлений инфекции не всегда служит залогом нормального течения беременности, родов и послеродового периода, а бессимптомное бактериальное носительство в нижних отделах генитального тракта у беременных остается серьезной проблемой, требующей дальнейших углубленных исследований. Генитальные микоплазмы, как уже было отмечено, широко представлены в составе микробных ассоциаций как при выраженных формах вульвовагинальной и цервикальной инфекции (62,2%), так и при бессимптомном бактериальном носительстве (33,9%). Очевидно, что именно это обстоятельство позволяет многим экспертам предполагать их возможную роль в развитии рассматриваемых осложнений беременности, родов и послеродового периода [3, 6]. Однако по полученным нами данным в подгруппе пациенток с носительством генитальных микоплазм в виде моноинфекции частота преждевременного излития вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, послеродового эндометрита и раневой инфекции была примерно такой же, что и в группе с нормоценозом влагалища и исключенной специфической инфекцией. Следует также обратить внимание на то, что степень колонизации нижних отделов генитального тракта данными микроорганизмами не играет сколько-нибудь значимой роли в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода. За исключением частоты вертикальной передачи инфекции, которая несколько возрастает при высокой концентрации генитальных микоплазм у матери. Таким образом, генитальные микоплазмы как моноинфекция существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности и родов, очевидно, не имеют. В первую очередь это касается наиболее часто встречаемых U. parvum, U. urealyticum и M. hominis. M. genitalium обнаруживается значительно реже: по нашим данным, в 0,5% случаев. Доказано ее этиологическое значение при негонококковых уретритах у мужчин [5, 7, 20], возможно при слизисто-гнойных цервицитах и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [5, 19, 20]. Наши результаты и немногочисленные данные литературы [15, 17, 18] пока не позволяют говорить о каком- то неблагоприятном влиянии M. genitalium на течение беременности и родов. Однако редкость обнаружения этого микроорганизма не дает возможности сделать окончательный вывод, требуются дополнительные исследования. Заключение Колонизация нижних отделов генитального тракта у беременных условно-патогенными микроорганизмами представляет собой существенный фактор риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции. Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis) в составе микробных ассоциаций достаточно часто (44,9%) обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в III триместре беременности. Однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода они, очевидно, не имеют в независимости от степени колонизации нижнего отдела генитального тракта. Неблагоприятное влияние M. genitalium на течение беременности и родов пока не определено.

About the authors

A. V Belova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: nastyastar06@mail.ru
Moscow, Russia, 119991

O. R Astsaturova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Moscow, Russia, 119991

L. S Aleksandrov

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Moscow, Russia, 119991

A. P Nikonov

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Moscow, Russia, 119991

T. A Ivanova

Central Institute of Epidemiology

Moscow, Russia, 111123

A. E Gushchin

Central Institute of Epidemiology

Moscow, Russia, 111123

References

Supplementary files