Changes in ovarian function in women of reproductive age after organ-sparing interventions on the pelvic organs

Full Text

Оценка изменений овариального резерва и функциональной активности яичников после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза является важной составляющей современной хирургической гинекологии. Под овариальным резервом следует понимать возможности яичников обеспечивать рост полноценных [1, 2] фолликулов, содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки. Понятие овариального резерва не является аналогом фолликулярного запаса, который подразумевает только количество фолликулов и не отражает их функционального состояния [3, 4]. Цель исследования - оценить изменения функционального состояния яичников у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза. Пациенты и методы В исследование были включены 98 пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильной функции после проведенных органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза. В связи с доброкачественными образованиями яичников были оперированы 34 (34,7%) женщины, Показатель Первично оперированные (n = 58) Повторно оперированные (n = 40) до операции после операции до операции после операции ЛГ, МЕ/л 4,9 ± 0,3 13,3 ± 1,0** 6,2 ± 0,6 25,9 ± 4,7** ФСГ, МЕ/л 5,9 ± 0,3 14,6 ± 1,2** 7,9 ± 0,6 31,8 ± 5,2** E2, пмоль/л 317,8 ± 22,3 233,5 ± 27,4* 295,3 ± 16,4 175,9 ± 7,7** Тсв., нмоль/л 1,57 ± 0,08 1,24 ± 0,06** 1,24 ± 0,10 1,31 ± 0,10 ПРЛ, мкМЕ/мл 255,9 ± 10,0 208,2 ± 7,0** 323,4 ± 26,9 219,5 ± 9,5** Таблица 1. Показатели гормонального профиля у оперированных женщин Примечание. Здесь и в табл. 2: * - ретроспективным показателям p < 0,05; i ■ достоверное различие по отношению к - p < 0,001. 50-1 454035302520151050- ФСГ, МЕ/л Е2, пмоль/л Тсв., нмоль/л-10 ЛГ, МЕ/л 1 Матка ТПФ [л] Норма Рис. 1. Изменения гормонального профиля у женщин после органосохраняющих операций в зависимости от нозологии. Здесь и на рис. 2-6 в единицах измерения использованы поправочные коэффициенты. Яичники доброкачественными заболеваниями матки (миома матки) 32 (32,6%) и с изолированным трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПФ) 32 (32,6%). С применением лапаротомии (LP) были оперированы 27 (27,5%) пациенток, лапароскопическим доступом (LS) - 71 (72,5%); из них с использованием монополярной (MP) электрохирургии 24 (24,5%) женщины, с применением биполярной (BP) электрохирургии - 47 (47,9%). Возраст больных колебался от 22 до 44 лет, составляя в среднем 32,9 ± 0,5 года. Из 98 женщин 58 оперированы впервые. В анамнезе у 40 пациенток имелись указания на предыдущие хирургические вмешательства. Методы исследования включали клиническое обследование, лабораторные методы (исследование гормонального профиля, определение функционального состояния овариального резерва), инструментальные методы (ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) органов малого таза с пульсовой допплерометрией). Клиническое обследование включало анамнестические данные, жалобы больных и время их появления. При изучении данных анамнеза анализировали наследственность, особенности и наличие нарушений менструальной и репродуктивной функции у матери и ближайших родственников, бесплодие у родителей, возраст родителей при рождении обследуемой, наличие генетических отклонений. У всех пациенток тщательно изучали характер менструальной и репродуктивной функций. Для изучения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы до и после оперативных вмешательств на органах малого таза определяли концентрацию гипофизарных и стероидных гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), свободного тестостерона (Тсв.) и пролактина (ПРЛ). Для оценки овариального резерва определяли концентрации антимюллерова гормона (АМГ) и антиовариальных антител (АОА) в плазме крови. Концентрация АМГ определена методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов AMH GenII ELISA («Beckman Coulter», США), для выявления аутоантител к антигенам яичника использовали метод непрямого иммуноферментного анализа (ELISA). УЗИ органов малого таза и ЦДК с пульсовой допплерометрией проведены всем 98 пациенткам до и после органосохраняющих операций на органах малого таза. ЦДК проводили в левой и правой маточных артериях, в базальной артерии и стромах обоих яичников. Обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Результаты исследования При исследовании гормонального профиля у всех пациенток независимо от нозологии и метода оперативного лечения через 6 мес после оперативных вмешательств на органах малого таза выявлено существенное повышение концентраций ЛГ и ФСГ на фоне снижения Е2, более выраженное у повторно оперированных (табл. 1). При межгрупповом сравнении полученных результатов установлено более благоприятное состояние гормонального профиля в группе первично оперированных женщин. Так, у повторно оперированных пациенток концентрации ЛГ и ФСГ были выше в 2 и 3 раза соответственно по сравнению с первично оперированными на фоне более низких значений Е2 (в 1,5 раза). Картина гормонального профиля соответствовала ги- пергонадотропному гипогонадизму. Таким образом, установлено, что кратность оперативных вмешательств на органах малого таза увеличивает риск преждевременного истощения функции яичников у женщин репродуктивного возраста. 21 £.21 45 ПРЛ, мкМ Е/мл-10' 50 П 40 3020100 25 22 11 10 10 10 ЛГ, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Е2, пмоль/л Тсв., нмоль/л-10 ПРЛ, мкМЕ/мл-10'1 ^ LS Щ LT [л] Норма Рис. 2. Изменения гормонального профиля у пациенток в зависимости от доступа (LS и LT). 23 ш. 15 13 12 1 ш ж 23 10 10 10 ЛГ, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Е2, пмоль/л Тсв., нмоль/л-10 ПРЛ, мкМЕ/мл-10'1 ^ МР Щ ВР [л] Норма Рис. 3. Изменения гормонального профиля у женщин в зависимости от метода электрохирургии. 251 20151050- АМГ, нг/мл Яичники Матка Показатель Первично оперированные (n = 58) Повторно оперированные (n = 40) до операции после операции до операции после операции АМГ, нг/мл 4,21 ± 0,50 0,86 ± 0,13** 2,84 ± 0,46 0,51 ± 0,27** АОА, Ед/мл 1,80 ± 0,04 2,05 ± 0,10* 1,53 ± 0,09 1,50 ± 0,13 Таблица 2. Параметры овариального резерва оперированных женщин При оценке полученных результатов в зависимости от нозологии установлено, что наиболее выраженные изменения наблюдались у пациенток, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний яичников (рис. 1). При изучении роли оперативного доступа установлено, что независимо от нозологии, использование лапароскопии приводит к более выраженным изменениям гормонпродуцирующей функции яичников (рис. 2). При анализе влияния метода электрохирургии оказалось, что использование биполярного электрода оказывает более негативное влияние. Через 6 мес после операции показатели гормонпродуцирующей функции яичников в данной подгруппе были достоверно хуже, чем после применения монополярного электрода (рис. 3). Аналогичная закономерность прослежена при изучении параметров овариального резерва: концентрации АМГ и АОА (табл. 2). Установлено, что у первично оперированных пациенток значения АМГ до и после операций были в 50 -, 4030- 25 27 20100- Рис. 4. Изменения показателей овариального резерва у женщин после операций в зависимости от нозологии. АОА, Ед/мл-10 | ТПФ 0 Норма 2 раза выше, чем у повторно оперированных. Наиболее выраженное снижение концентрации АМГ было выявлено после операций на яичниках (рис. 4). Изучение влияния лапаротомии и лапароскопии на овариальный резерв подтвердило результаты гормонального исследования (рис. 5). Через 6 мес после лапароскопии уровень АМГ был в 2,5 раза ниже, чем после лапаротомии. Использование биполярной электрохирургии также вызывало двукратное снижение концентрации АМГ по сравнению с монополярной (рис. 6). Для подтверждения результатов исследования гормонального статуса и параметров овариального резерва были также использованы УЗИ и ЦДК органов малого таза с пульсовой допплерометрией. Через 6 мес после операций у всех больных были выявлены достоверные уменьшения объемов яичников независимо от исходной нозологии, наиболее выраженные после операций на яичниках с применением лапароскопии и использование биполярной электрохирургии. ЦДК выявило существенное снижение индексов V , V , T в ма- J max mm’ max точных, базальной артерии, в строме обеих яичников через 6 мес после операций. Эти изменения не зависели от кратности вмешательства, нозологии, доступа и метода электрохирургии. Изменения указанных параметров обусловлено увеличением сосудистого сопротивления и указывает на снижение перфузии и нарушения кровообращения на периферии органов. Выявленные изменения могут быть связаны с развитием фиброза и уменьшением объема периферической ткани органа. Полученные нами результаты еще раз подтверждают, что любые оперативные вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста существенно снижают не только функциональное состояние яичников, но и овариальный резерв, уменьшая возможность реализации репродуктивной функции. Особый интерес вызывает проблематика применения так называемых малоинвазивных методик, в частности моно- и биполярной электрохирургии. Согласно данным литературы [5], при использовании монополярной электрохирургии физическое воз- MP BP Норма Рис. 6. Изменения овариального резерва у женщин в зависимости от метода электрохирургии (MP и BP). LS LT Норма Рис. 5. Изменения овариального резерва в зависимости от доступа (LS и LТ). действие на ткани представляется схемой электрохи- рургический генератор - пластина пациента - ткани - инструмент - электрохирургический генератор. С точки зрения физики процесса данное воздействие является более дозируемым, легче управляемым, но потенциально (!), при несоблюдении правил безопасности, менее безопасным. Данный режим воздействия предоставляет возможности не только для контактной коагуляции, но и для бесконтактной, смешанной с резанием и чистого резания. В результате по краям разреза образуется тонкий слой коагулированной ткани, глубжележащие ткани не страдают. Заживление раны происходит в те же сроки, что и заживление раны, нанесенной скальпелем. При использовании биполярной электрохирургии физическое воздействие на ткани представляется схемой электрохирургический генератор - 1-я бранша инструмента - ткани - 2-я бранша инструмента - электрохирургический генератор. Данный режим воздействия является менее дозируемым и контролируемым, однако для менее опытного пользователя более безопасным. При применении данной методики коагуляция происходит вокруг обеих бранш инструмента. Медленное воздействие активного электрода при большой его площади приводит к более глубокому прогреванию краев рассеченной ткани с образованием выраженного коагулированного слоя. Заживление такой раны происходит вторичным натяжением. Важно помнить, что и моно-, и биполярная электрохирургия часто вызывает глубокий ожоговый некроз тканей. Влияние электрохирургических методик на биологические ткани отличается отсроченным коагулирующим действием и не всегда предсказуемо в отношении глубины повреждения. Следовательно, даже при внешне идеальном проведении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться непредсказуемым [5]. Таким образом, применение электрохирургических методик, как и влияние других типов высоких энергий на овариальный резерв, требует дальнейшего изучения. Заключение У женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие хирургические вмешательства на органах малого таза по поводу доброкачественных новообразований яичников, матки и изолированного ТПФ, в течение 6 мес после операции происходит нарушение функциональной активности яичников и истощается овариальный резерв. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при исходной патологии яичников. В течение 6 мес после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза у пациенток репродуктивного возраста, независимо от нозологии, формируется гипергонадотропный гипогонадизм с гипоэстрогенией и гипоандрогенией, а также снижается овариальный резерв (в 4 раза), что не обусловлено аутоиммунной агрессией. Выявленные изменения параметров гормонального статуса соответствуют клинической картине преждевременного истощения функции яичников. Органосохраняющие хирургические вмешательства на органах малого таза у пациенток репродуктивного возраста, независимо от нозологии, в течение 6 мес вызывают значительные уменьшения объемов матки, обоих яичников и фолликулярного пула, диагностированные при УЗИ. ЦДК выявляет увеличение сосудистого сопротивления и нарушения коллатеральной сети на периферии яичников с уменьшением объема периферической ткани в 1,5 раза. С увеличением календарного возраста пациенток, кратности оперативных вмешательств на органах малого таза и длительности послеоперационного периода (более 12 мес), независимо от нозологии, ухудшаются показатели функционального состояния яичников и овариальный резерв. Применение лапаротомии с использованием моно- полярной электрохирургии является более щадящим для сохранения функционального состояния яичников и овариального резерва. Это следует учитывать при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в реализации репродуктивной функции.

About the authors

E. A Sosnova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
Moscow, Russia, 119991

U. R Gasymova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Moscow, Russia, 119991

References

Supplementary files