Uterine artery embolization: Efficiency in women with unrealized reproductive function

Full Text

Первое упоминание об эмболизации маточных артерий (ЭМА) датируется 1970 г., когда американский врач О. Smith применил ее в качестве кровоостанавливающего метода в послеоперационном периоде. В дальнейшем ЭМА использовалась для остановки маточных послеродовых кровотечений и профилактики кровотечений во время операций на органах с обильным кровоснабжением. Именно с этой целью J.H. Ravina впервые и прибегнул к этой методике [1]. Поскольку матка является богато кровоснабжаемым органом, операции по удалению узлов миомы или всего органа сопровождаются обильными кровопотерями. Дабы избежать этого, J.H. Ravina вводил в просвет маточной артерии небольшие частички, прекращающие кровоток и тем самым предотвращающие возможность большой кровопотери. Иными словами, он использовал ЭМА как некий метод подготовки перед удалением миоматозных узлов или всей матки с целью снижения интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Данную методику применяли женщинам как в постменопаузальном периоде, так и в репродуктивном возрасте, в будущем планирующим беременность. Однако по стечению различных обстоятельств ряд женщин, прошедших данную подготовку перед операцией, в назначенный срок не явились. Как же удивился врач, когда женщины, обратившиеся к нему на повторную консультацию по прошествии времени, отметили значительный регресс клинической симптоматики беспокоившего их заболевания: уменьшились менструальные выделения и полностью исчезли болезненные ощущения в нижних отделах живота. Как следствие пациентки были уже не настроены на оперативное лечение. Принимая во внимание данное обстоятельство, в 1994 г. доктор J.H. Ravina опубликовал статью, позиционирующую ЭМА как самостоятельный метод лечения миомы матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миомы матки, с 1997 г. его начали внедрять в клиническую практику [2, 3]. К настоящему времени данная операция уже довольно распространена во всем мире и известно более 100 тыс. случаев применения. Однако в погоне за результатами лечения врачи порой закрывают глаза на то, что пациентка все еще в репродуктивном возрасте и, возможно, планирует беременность. До настоящего времени вопрос о фертильности женщины после ЭМА остается открытым и исследования по этой проблеме продолжаются. Миома матки - заболевание, диагностируемое у женщин в молодом возрасте, когда репродуктивная функция еще не реализована. Именно поэтому у таких пациенток предпочтительно лечение миомы матки консервативными или малоивазивными методами. Социальный статус современных женщин все чаще заставляет их задумываться о деторождении после 30 лет, когда не только функция яичников постепенно идет на спад, но и появляется гинекологические заболевания, в том числе миома матки. Чаще всего врачи идут навстречу женщинам и пытаются небольшие по размеру миоматозные узлы лечить консервативно (гормональными препаратами) или рекомендуют неинвазивные или малоинвазивные методы лечения, такие как ФУЗ-абляция или ЭМА. Результаты лечения пациенток методом ЭМА превосходят даже самые смелые ожидания. По данным разных авторов, у 79,2-96% женщин уменьшается кровотечение, у 81,5-85,2% уменьшение боли, у 78,6-80,1% уменьшаются симптомы сдавления, у 60-92% - проблемы с мочеиспусканием, у 71,4% нормализуется сексуальная жизнь, у 62,5% снижается утомляемость, 89,5% избавляются от депрессивного настроения [4-7]. Исследования, проводимые по поводу воздействия ЭМА на функцию яичников, матки с целью определения возможности женщины в будущем реализовать свою репродуктивную функцию, весьма разнообразны и не приводят к окончательному ответу. В последние время все чаще стали появляться публикации, в которых обсуждается данный вопрос с разных точек зрения. Исследование, проведенное в Чикаго, показало, что сразу после ЭМА у всех 6 обследованных женщин в возрасте 35-50 лет отсутствовал кровоток в яичниковых артериях. Через несколько месяцев после лечения у 4 женщин яичниковый кровоток восстановился, но был снижен по сравнению с дооперационными значениями [8]. Исследование, проведенное в Вашингтоне, было основано на изучении уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у 63 женщин до ЭМА и через 3 и 6 мес после нее. Несмотря на отсутствие изменений в базальных уровнях ФСГ в среднем по группе наблюдаемых женщин, у 7 пациенток старше 45 лет наблюдалось повышение содержания ФСГ в среднем в 2 раза через 6 мес после ЭМА [9]. Многие авторы связывают повышение уровня ФСГ с нецелевой эмболизацией яичниковых артерий вследствие анастомозов [8, 10]. Однако считают, что это явление кратковременное, и через 6 мес кровоток восстанавливается в 67% случаев [8]. В 2007 г. проведено рандомизированное исследование, оценивающее функцию яичников после ЭМА и гистерэтомии на основании измерения ФСГ и анти- мюллерова гормона (АМГ), вырабатываемого клетками гранулезы фолликулов. В исследование были включены 177 женщин пременопаузального возраста. На протяжении 24 мес содержание ФСГ значительно повышалось в обеих группах. Уровень АМГ оставался значительно сниженным только в группе ЭМА по сравнению с ожидаемым возрастным его снижением. На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что как ЭМА, так и гистерэктомия существенно влияют на овариальный резерв яичников [11]. Течение беременности и родов после ЭМА также вызывает множество дискуссий. Например, J.H. Ravina и соавт. [12]. описывали 12 случаев беременности у 9 из 184 пациенток, которые перенесли ЭМА по поводу миомы матки. Среди них было 4 (33%) родов в срок, 3 (25%) преждевременных родов и 5 (42%) выкидышей на малых сроках. В настоящее время во всем мире известно более 300 случаев наступления беременности после ЭМА, большинство из них закончилось родами в срок. Однако L. Barclay [13], обследовав 50 женщин, которые забеременели после ЭМА, сообщил о том, что по сравнению с общей популяцией женщин у пациенток, перенесших операцию, риск патологического течения беременности или родов более высокий. Частота родо- разрешения путем кесарева сечения достигает 72,4%. С ним солидарны M. Mara и соавт. [14], которые обследовали женщин после миомэктомии и ЭМА. Оценивая результаты, они пришли к выводу, что после ми- омэтомии беременность наступает в 2 раза чаще, чем после ЭМА, частота беременностей, закончившихся срочными родами, в 4 раза выше, а выкидышей на малых сроках беременности в 1,5 раза меньше. Ряд авторов, основываясь на результатах исследований, считают, что ЭМА не влияет на функцию яичников и при желании женщины возможны беременность и роды [15]. Учитывая такое разнообразие мнений, вопрос о проведении ЭМА женщинам с нереализованной репродуктивной функцией на сегодняшний день не решен. Оправданно ли применение этого метода лечения в данный момент времени и получение хороших/отличных результатов при невозможности ответа на вопрос: сможет ли в дальнейшем забеременеть женщина и не будет ли у нее аменореи? Целью исследования, проведенного на базе клиники гинекологии и новых репродуктивных технологий, явились не только оценка результатов лечения относительно миомы матки и ее симптоматики, но и изучение влияния ЭМА на функциональное состояние яичников, способность к реализации репродуктивной функции у пациенток с миомой матки. Материал и методы Критериями включения пациенток в группу исследования служили: • наличие одного или нескольких миоматозных узлов различной локализации (исключение субсерозные узлы на тонком основании) и размером до 10 см в диаметре; • наличие клинической симптоматики; • нормальный гормональный фон. Учитывая отсутствие достоверных данных о возможности забеременеть и выносить ребенка после ЭМА, из исследования были исключены женщины, планирующие беременность. Для определения функции яичников, овариального резерва яичников после ЭМА были исследованы следующие гормоны: • АМГ - маркер овариального резерва у женщин репродуктивного периода. Этот гликопротеин, относящийся к классу трансформирующих факторов роста, наилучшим образом отражает снижение репродуктивной функции у здоровых женщин; • ингибин В - так же, как АМГ, является маркером репродуктивной функции, отражающим способность яичников отвечать достаточным числом зрелых яйцеклеток на стимуляцию гонадотропными гормонами; • ФСГ, лютеинизирующий гормон (ЛГ) - эти гормоны, принадлежащие к семейству гонадотропинов, высвобождаются из передней доли гипофиза в ответ на секрецию гонадолиберина гипоталамусом. ФСГ и ЛГ стимулируют биосинтез эстрогенов в фолликулах, а также рост и созревание самого фолликула; • эстрадиол - вырабатывается в основном в яичниках и отвечает за циклические изменения в организме женщины, контролируя важнейшие процессы репродуктивной функции; • прогестерон - стероидный гормон желтого тела яичников, способствующий переходу слизистой оболочки матки из стадии пролиферации в стадию секреции, тем самым подготавливая ее к имплантации оплодотворенных яйцеклеток. На базе центра была пролечена 151 женщина в возрасте от 35 до 47 лет. Средний возраст их составил 45,5 года. В качестве эмболов использовали PVA (PVA 200-26,3%, PVA 300 - 94,7%, PVA 700 - 10,5%) и EMBOSPHERE (40-120 - 6,8%, 100-300 - 24,2%, 300-500 - 70,4%, 500-700 - 14,4%, 700-900 - 1,5%). В анамнезе 9 (5,96%) женщин из 151 не имели беременности, 86 (56,94%) имели 1-3 беременности и 56 (37,1%) - более 3 беременностей (рис. 1, а). Из всех женщин, имевших беременности в анамнезе, у 10 (7,1%) они не закончились родами, у 130 (91,5%) было от 1 до 3 родов и у 2 (1,4%) - более 3 родов (рис. 1, б). Более 3 беременностей 37,1% 1-3 беременности 56,94% Более 3 родов 1,4% Беременность не закончилась родами 7,1% От 1 до 3 родов 91,5% Отсутствие беременностей 5,96% Рис. 1. Количество беременностей (а) и родов (б) у обследованных женщин в анамнезе. 36,4% 24,7% н Результаты и обсуждение Все обследованные женщины были протестированы с использованием специальной анкеты оценки качества жизни, в которую были включены вопросы о характере менструального цикла, наличии болезненных ощущений в нижних отделах живота, а также о нарушении процессов мочеиспускания и дефекации. Клинический результат достигнут в 82,4% случаев. Женщины отметили снижение болезненности (69,2%) и интенсивности (74,9%) менструаций, нормализацию регулярности менструального цикла (42,9%). В 63,4% случаев уменьшились или практически полностью регрессировали боли внизу живота, улучшились процессы мочеиспускания (41,7%) и дефекации (38,6%) (см. таблицу). Гормональное исследование проводили у 66 (43,7%) женщин, средний возраст их составил 44,7 года, через 6 и 12 мес после ЭМА. Через 6 мес после ЭМА уровень АМГ и ингибина В был понижен у 37 (24,7%) и 55 (36,4%) пациенток соответственно, что свидетельствовало о снижении овариального резерва яичников. Возраст женщин варьировал от 41 года до 47 лет. Через 12 мес после ЭМА значение АМГ выровнялось у 2 женщин (42 и 44 лет). Показатели ингибина В оставались критическими при регулярном менструальном цикле (рис. 2). Значения ФСГ и ЛГ через полгода после ЭМА были повышены соответственно у 14 (9,3%) и 9 (6%) пациенток в возрасте 44-47 лет. У данной категории больных также отмечалось повышение уровня эстра- диола (на 12-16% от исходных значений) и прогестерона (на 8-11% от исходных значений). Пациенток беспокоили приливы, раздражительность, частая смена настроения. Менструации были нерегулярными только у 4 женщин. Через 12 мес гормональный фон выровнялся у 6 пациенток, у 5 женщин наступила менопауза. Через 6 мес Через 12 мес АМГ §§ Ингибин В Рис. 2. Изменение уровней АМГ и ингибина В после ЭМА. Заключение На основании полученных результатов можно сделать выводы о том, что ЭМА представляет собой эффективный и безопасный самостоятельный способ лечения миомы матки. Важным ее достоинством является и тот факт, что ЭМА - органосохраняющий метод, предупреждающий рецидивы заболевания. Благодаря малоинвазивной технологии применения ЭМА предупреждает ряд тяжелых осложнений, сопутствующих другим оперативным вмешательствам на узлах миомы. ЭМА в существенной мере уменьшает/ устраняет клинические проявления миомы матки (сдавление смежных органов, менометроррагия, диспареуния) и существенно улучшает качество жизни пациенток. Однако при всех достоинствах этого малоинвазивного метода лечения миомы матки проблема фертильности на фоне ЭМА остается спорной. Несмотря на положительные прогнозы в отношении потери репродуктивного органа, вопрос о возможности полноценного физиологического протекания беременности в данный период времени дискутабельный. Полученные нами данные позволили сделать выводы о том, что ЭМА оказывает влияние на овариальный резерв яичников и вследствие этого приводит к снижению фертильности женщин. Уменьшается вероятность забеременеть 40-1 3020100т Частота клинических проявлений миомы матки (в %) до ЭМА и через 6 мес после нее Менструация Боли в животе Нарушение мочеиспускания Нарушение дефекации нерегулярная обильная болезненная до после до после до после до после до после до после 64,9 37 92,7 23,2 79,5 24,5 87,6 32,1 19,4 11,3 23,8 14,6 естественным путем, и женщины прибегают к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Данное обстоятельство следует рассматривать как основополагающее при выборе тактики ведения пациенток с миомой матки, в будущем планирующих беременность.

About the authors

A. I Ishchenko

Therapeutic Rehabilitation Center

Moscow, Russian Federation, 125367

S. A Myshenkova

Therapeutic Rehabilitation Center

Email: swetlana998@inbox.ru
Moscow, Russian Federation, 125367

E. N Zhumanova

Therapeutic Rehabilitation Center

Moscow, Russian Federation, 125367

A. A Ishchenko

Therapeutic Rehabilitation Center

Moscow, Russian Federation, 125367

O. Yu Gorbenko

Therapeutic Rehabilitation Center

Moscow, Russian Federation, 125367

A. V Tyunina

Therapeutic Rehabilitation Center

Moscow, Russian Federation, 125367

References

Supplementary files