Perinatal aspects of papillomavirus infection

Abstract


The aim of this study was detection of the clinical and virological factors contributing to infection of the placenta and newborn’s airways by human papillomavirus (HPV). The HPV DNA was detected in 98 pregnant women, puerperae and their newborns, distributed into three hroups: 1) (n = 57) patients with abnormal cervix uteri or genital papillomatosis; 2) (n = 18) patients with HIV infection; and 3) control (n = 23). The HPV DNA was isolated from the genital tract in 84.2, 61.1, and 39.1% pregnant women in groups 1, 2, and 3, respectively, and was associated with abnormalities of the cervix uteri and genital papillomatosis. A total of 84% placentas were infected mainly by the same genotype of HPV, associated with vaginitis, cervix uteri disease and genital papillomatosis, cervical intraepithelial neoplasia, small for date fetus, and hydramnion. The number of HPV genotypes in the genital tract and the maternal viral charge determined the infection of the placenta and newborn’s airways.

Full Text

Введение Инфицирование беременных вирусом папилломы человека (ВПЧ), или папилломавирусной инфекцией (ПВИ), имеет связь с патологическим течением беременности, обусловленным структурными изменениями плаценты, нарушением созревания ворсин хориона, развитием хронической плацентарной недостаточности и невынашиванием беременности [1-3]. Наряду с поражением шейки матки ДНК ВПЧ обнаружена в эндометрии, яичниках, амниотической жидкости, плодовых оболочках, пуповинной крови, клетках трофобласта. При генитальной ПВИ у беременных плацента инфицирована ВПЧ, по разным данным, в 4,2-47,2% случаев [4-6], при этом риск инфицирования новорожденного возрастает в 8,6 раза [3,5], а риск респираторного папилломатоза у инфицированных детей составляет 1,7-3,62 на 100 тыс. [7]. Цель исследования - выявить клинические и вирусологические факторы инфицирования плаценты и верхних дыхательных путей новорожденного ВПЧ. Материал и методы Обследованы 98 пациенток в течение беременности и в родах, а также их новорожденные. Критериями включения женщин в исследование с их согласия были диагностированная ВИЧ-инфекция, доброкачественная ВПЧ-ассоциированная патология наружных половых органов и шейки матки. Основную (1-ю) группу исследования составили пациентки с патологией шейки матки и/или генитальным папилломатозом и отрицательным ВИЧ-статусом (n = 57); 2-ю группу (сравнения) - ВИЧ-инфицированные пациентки (n = 18); 3-ю группу (контрольную) - ВИЧ-отрицательные пациентки без патологии шейки матки и генитального папилломатоза (n = 23). Новорожденные были отнесены в соответствующие группы. В ходе исследования качественно и количественно определяли ДНК ВПЧ при беременности в соскобах эпителия шейки матки, а также непосредственно после родов в соскобах с материнской и плодовой поверхностей плаценты и в аспиратах из верхних дыхательных путей новорожденных. 26 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 ДНК ВПЧ тестировали на принадлежность к генотипам 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени («АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип FL», РФ), генотипы 6 и 11 определяли методом ПЦР с электрофоретическим учетом («АмплиСенс® ВПЧ 6/11-Eph»). Вирусную нагрузку вычисляли методом количественной ПЦР («АмплиСенс® ВПЧ ВКР Скрин-Титр FRT»). Диагностика ВИЧ-инфекции проведена в соответствии с современными нормативными документами. Для статистической обработки количественных данных применяли методы вариационной статистики Фишера-Стьюдента с определением доли изучаемого признака и стандартной ошибки доли (P ± sP, %). При межгрупповом и внутригрупповом сравнении использовали критерии Фишера и х2. Характер распределения признаков определяли по тестам Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных величин рассчитаны среднее (М) и стандартное отклонение от среднего (m), сравнение между группами проводили методом Стьюдента (/). Для величин, распределение которых отличалось от нормального, рассчитана медиана (Ме) и квартили (25; 75%). Различия признаков в группах устанавливали по критерию Манна-Уит - ни (Z), при множественном межгрупповом сравнении использован метод Краскела-Уоллиса (Н). Корреляции количественных и качественных признаков приведены с коэффициентом т методом Кендала и его 95% доверительным интервалом (ДИ). Относительный риск определяли по отношению шансов (ОШ) с 95% ДИ. Пороговые значения диагностически значимых показателей получены при построении ROC-кривых с расчетом площади под кривой (AUC), чувствительности (Se) и специфичности (Sp) полученных моделей. Статистически значимым критерием принято 0,05 (5%). Использованы программы Statistica 6.1 («StatSoft», Tulsa, USA) и MedCalc 10.2.0.0 («MedCalc», Mariakerke, Belgium), база данных составлена в среде Exсel пакета Microsoft Office 2010. Результаты и обсуждение Возраст пациенток значимо не различался и составил 25,2 ± 4,1, 26,3 ± 4,1 и 27,3 ± 4,9 года в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Также в группах не различался возраст менархе и начала половой функции: соответственно 13,2-13,6 и 17,2-17,8 года. Несмотря на сходство возраста, доля пациенток с патологией половых органов в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной была значимо больше: 78,9±5,4% (п = 45; р = 0,006) и 83,3 ± 9,0% (п = 15; р = 0,02) соответственно (табл. 1). У ВИЧ-инфицированных пациенток вагинит диагностировали значимо чаще, а патология шейки матки выявлена с такой же частотой (72,2 ± 10,9%), как и у пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией (61,4 ± 6,5%). Клинические проявления ПВИ (генитальный папилломатоз и/или дисплазия шейки матки) во время настоящей беременности диагностированы у 44 (77,2 ± 5,6%) пациенток 1-й группы и у 7 (38,9 ± 11,8%) пациенток 2-й группы. По числу наступивших беременностей и их исходам пациентки трех групп не различались, в том числе среди ВИЧ-инфицированных женщин повторнобеременных было больше половины, лишь у одной из них беременность была прервана по медицинским показаниям (табл. 2). В течение настоящей беременности вагинит диагностирован у значимой доли пациенток: 82,5 ± 5,0% (п = 47), 83,3 ± 9,0% (п = 15; х2 = 6,7; р = 0,035) в 1-й и 2-й группах и у 56,5 ± 10,6% (п = 13) в контрольной группе. У ВИЧ-инфицированных пациенток не установлено случаев угрожающего выкидыша на ранних сроках беременности, тогда как в 1-й группе их было 24 (42,1 ± 6,5%), а в контрольной - 7 (30,4 ± 9,8%), х2 = 11,2, р = 0,004. ВИЧ-инфицированные беременные имели преимущественно I-II стадии заболевания по классификации ВОЗ 2004 г.: I стадия была у 9 (50,0 ± 12,1%), II - у 5 (27,8 ± 10,9%) пациенток. По 2 (11,1 ± 7,6%) пациентки имели III и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции. Средний уровень CD4+-клеток составил 499,0 ± 230,1 на 1 мкл, вирусная нагрузка ВИЧ - Ме = 5695 (3743; 12 687) коп/мл. Сочетание ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита С выявлено у 4 (22,2 ± 10,1%) беременных. ДНК ВПЧ в биологическом материале, взятом из генитального тракта, получена у 48 (84,2 ± 4,8%), 11 (61,1 ± 11,8%) и 9 (39,1 ± 10,4%) беременных в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Выделение ДНК ВПЧ ассоциировалось с наличием у пациентки патологии шейки матки и/или генитального папилломатоза (X2 = 14,1; р = 0,0002). Таблица 1. Патология репродуктивной системы в анамнезе беременных с ВПЧ-ассоциированной патологией и/или ВИЧ инфекцией, n (P ± sp %) Патология Группа беременных 1-я (n = 57) 2-я (n = 18) 3-я (n = 23) Хронический сальпингоофорит 10 (17,5 ± 5,0) 5 (27,8 ± 10,9) 4 (17,4 ± 8,1) Вагинит 8* (14,0 ± 4,6) X2=5,8; р=0,016 8 (44,4 ± 12,1) 2* (8,7 ± 6,0) р = 0,01 Опухолевидные заболевания яичников 5 (8,8 ± 3,8) 2 (11,1 ± 7,6) 1 (4,4 ± 4,4) Миома матки 1** (1,75 ± 1,74) р = 0,02 0 4 (17,4 ± 8,1) Бесплодие 2 (3,5 ± 2,4) 2 (11,1 ± 7,6) 3 (13,0 ± 7,2) Эндометриоз 0 0 1 (4,4 ± 4,4) Примечание. * Значимые различия со 2-й группой; ** значимые различия с 3-й группой. АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 27 У всех пациенток настоящая беременность закончилась срочными родами. ВИЧ-инфицированные женщины были родоразрешены путем кесарева сечения, преимущественно в плановом порядке на сроке 37-38 нед с целью предотвращения интранатального инфицирования плода. В связи с этим возраст гестации ВИЧ- экспонированных детей ниже (H = 38,65; р < 0,0001): соответственно по группам Ме = 276 (273; 280), Ме = 266 (266; 270) и Ме = 280 (276; 282) дней. В 1-й и 3-й группах родили через естественные родовые пути 27 (47,4 ± 6,6%) и 11 (47,8 ± 10,7%) женщин соответственно. Экстренно кесарево сечение выполнено 11 (36,7 ± 8,8%), 2 (11,1 ± 7,6%) и 5 (41,7 ± 14,8%) женщинам в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Всего исследовано 196 образцов соскобов с материнской и плодовой поверхности плацент для выделения ДНК ВПЧ. Доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой при наличии патологии шейки матки и/или генитального папилломатоза была значимо больше по сравнению с клинически здоровыми женщинами (р = 0,002), она составила 36,8 ± 6,4% (п = 21), 16,7 ± 9,0% (п = 3) и 4,4 ± 4,4% (п = 1) в 1, 2 и 3-й группах соответственно. В 1-й группе из 21 инфицированной плаценты ДНК ВПЧ получена в 10 (47,6 ± 11,2%) случаях в соскобе с плодовой поверхности плаценты, в 6 (28,6 ± 10,1%) - с материнской, в 5 (23,8 ± 9,5%) - с обеих поверхностей. В каждой из 3 ВПЧ-позитивных плацент при ВИЧ-инфекции ВПЧ локализовался или на материнской, или на плодовой поверхности, в одном случае - на обеих поверхностях. В контрольной группе вирус установлен в соскобе с плодовой поверхности плаценты. Вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте в 1-й группе - 2,4±0,9 копии на 105 клеток, во 2-й группе - в 1 случае 2,01 копии на 105 клеток, в 2 остальных вирусная нагрузка ниже минимальной определяемой, в 3-й группе - 2,28 копии на 105 клеток. В 21 (84±7,5%) из ВПЧ-позитивных плацент выделен один генотип ВПЧ, в 2 (8 ± 5,55) случаях - 2 генотипа вируса, и также в 2 случаях - 3 генотипа. В 1-й группе на обеих поверхностях последа получен ВПЧ 56, 16, 31, 35, 39, 45, 58-го генотипов, на плодовой поверхности 33-й тип, на материнской 6-й тип. Во 2-й группе на плодовой поверхности - 56 и 6-й генотипы ВПЧ, на материнской - 11 и 39-й; в контрольной группе лишь на плодовой поверхности - 51-й генотип. Генотипы ВПЧ в образцах, полученных из генитального тракта и плацент, совпадали у 10 (40 ± 10%) пациенток, частично совпадали у 3 (12,0 ± 6,6%), были различны у 12 (48,0 ± 10,2%). Щ Плацента ВПЧ+ Щ Плацента ВПЧ- Генотипы ВПЧ в генитальном тракте беременных с ПВИ в зависимости от наличия ДНК ВПЧ в плаценте (P ± sp, %). По оси абсцисс - генотипы ВПЧ; по оси ординат - количество пациенток (в %). Для оценки клинико-вирусологических факторов инфицирования плаценты ВПЧ пациенток объединили в 2 группы в зависимости от наличия ДНК ВПЧ в образцах плацент: группа А - ВПЧ обнаружен (п = 25), группа Б - не обнаружен (п = 73). Клинически и лабораторно генитальная ПВИ в течение беременности диагностирована у 21 (84 ± 7,5%) пациентки группы А и 46 (63 ± 5,7%) пациенток группы Б. В 19 случаях в группе А и в 44 случаях в группе Б идентифицированы генотипы и установлена вирусная нагрузка ВПЧ в образцах, полученных из половых путей беременных (см. рисунок). Наличие ВПЧ в плаценте ассоциировано с выявлением 16, 31 и 33-го генотипов вируса в генитальном тракте у 20 (57,1 ± 8,4%) беременных, а также в 29 (37,7 ± 5,5%) случаев вне зависимости от сочетанного инфицирования половых путей вирусами нескольких генотипов (%2 = 3,7; р = 0,05). По мере увеличения количества генотипов ВПЧ в половых путях беременной возрастала доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой и вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте. По нашим данным, по мере возрастания степени тяжести дисплазии шейки матки снижалась доля пациенток с инфицированной плацентой, а при тяжелой степени дисплазии шейки матки вирусная нагрузка в ВПЧ-позитивных образцах плацент была ниже порога диагностической чувствительности (табл. 3). Выявлена прямая корреляционная связь присутствия ВПЧ в плаценте и наличия дисплазии шейки матки у беременной (т = 0,32; 95% ДИ 0,097-0,51; р < 0,0001), доля пациенток с данной патологией в группе А составила 48 ± 10,2% (п = 12), в группе Б - 16,7 ± 4,4% (п = 12). Обнаружена связь инфицирования плаценты ВПЧ с вагинитом в разные сроки беременности (т = 0,21; Таблица 2. Репродуктивная функция пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией и/или ВИЧ-инфекцией, n (P ± sp, %) Беременность и роды в анамнезе Группа беременных 1-я (n = 57) 2-я (n = 18) 3-я (n = 23) Повторнобеременные 23 (40,4 ± 6,5) 12 (66,7 ± 11,4) 12 (52,2 ± 10,7) Повторнородящие 16 (28,1 ± 5,9) 5 (27,8 ± 10,9) 8 (34,8 ± 10,2) Медицинский аборт 12 (21,1 ± 5,4) 7 (38,9 ± 11,8) 6 (26,1 ± 9,4) Самопроизвольный выкидыш 0* 2 (11,1 ± 7,6) 3 (13,0 ± 7,2) Неразвивающаяся беременность 4 (7,0±3,4) 0 1 (4,4 ± 4,4) Примечание. * Значимые различия по сравнению с 3-й группой (р = 0,02). 28 АРХИВ АКУШЕРСТВА и ГИНЕКОЛОГИИ им. В. Ф. Снегирева, № 2, 2015 Таблица 3. Вирусологические показатели ВПЧ в плаценте в зависимости от количества генотипов ВПЧ и степени тяжести дисплазии шейки матки у беременной ВПЧ-ассоциированная патология матери ВПЧ в плаценте обнаружен ВПЧ, п (P ± sP,%) вирусная нагрузка, р ± а число генотипов, Ме (25-75%) 1 генотип ВПЧ (п = 31) 8 (25,8 ± 7,9) 2,3 ± 1,1 1 2 генотипа ВПЧ (п = 15) 5 (33,3±12,6) 2,01 1 (1; 1) 3 генотипа ВПЧ и более (п = 14) 5 (35,7 ± 13,3) 3,1 ± 0,4 1 (1; 1,5) Легкая степень дисплазии (п = 5) 3 (60,0 ± 24,5) 2,4 ± 1,0 1 (1; 1) Умеренная степень дисплазии (п = 11) 5 (45,5 ± 15,8) 3,2 ± 0,5 1 (1; 1,25) Тяжелая степень дисплазии (п = 5) 1 (20,0 ± 20,0) Ниже порогового уровня 1 95% ДИ 0,022-0,375; р = 0,002), в том числе непосредственно перед родами (т = 0,23; 95% ДИ 0,031-0,425; р = 0,0019), а также с нарушением функции фетоплацентарной системы, что клинически проявлялось задержкой роста плода (16 ± 7,5%; Р = 0,035), многоводи- ем (т = 0,31; 95% ДИ 0,161-0,458; р < 0,0001). Доля инфицированных плацент ВПЧ при естественных родах составила 44,7 ± 8,1%, при оперативных - 13,3 ± 4,4% (ОШ = 5,3; 95% ДИ 1,9-14,0; р = 0,0009). При этом инфицирование плаценты ВПЧ связано с более продолжительным течением родов (Ме = 360 (277,5; 495,0) против 250 (192,5; 328,75); р = 0,007) и большим промежутком времени от вскрытия плодных оболочек до окончания родов (Ме = 325 (94,75; 395,0) против 0 (0; 347,5), р = 0,037), что обусловливает восходящий механизм распространения вируса. Продолжительность родов, при которой статистически значимо (Z = 2,18; р = 0,0015) повышается вероятность инфицирования последа ВПЧ, составила 345 мин с чувствительностью 58,82% (95% ДИ 33,0-81,5%), специфичностью 85,71% (95% ДИ 63,6-96,8%), AUC = 0,758 (95% ДИ 0,592- 0,881). Вероятность инфицирования плаценты ВПЧ возрастает уже при 20-минутном безводном интервале: чувствительность модели составляет 80% (95% ДИ 59,3- 93,1%), специфичность - 52,8% (95% ДИ 40,7-64,7%), AUC = 0,64 (95% ДИ 0,536-0,735, Z = 2,09; р = 0,036). Вирус папилломы человека в верхних дыхательных путях при рождении получен у 10 (58,8 ± 12,3%) из 17 обследованных новорожденных из группы А и у 3 (5,8 ± 3,2%) из 52 новорожденных из группы Б (%2 = 20,2; р < 0,0001). Риск инфицирования верхних дыхательных путей новорожденного возрастает многократно при инфицировании плаценты (ОШ = 23,3; 95% ДИ 5,1-106,0; р < 0,0001). Из антропометрических показателей новорожденных в зависимости от присутствия ВПЧ в плаценте установлены статистически значимые различия в окружности головы (34 ± 1,6 против 35 ± 1,4; р < 0,001) и груди (33 ± 1,6 против 34 ± 1,6; р < 0,001), что отражает высокую частоту задержки роста плода и обусловлено плацентарными причинами в антенатальном периоде. Заключение Известно, что клиническое значение ПВИ обусловлено развитием предрака и рака шейки матки. В исследовании подтверждены данные о связи дисплазии шейки матки у беременных с инфицированием ВПЧ генитального тракта (р = 0,0002), что в свою очередь обусловило инфицирование плаценты (р = 0,002) и верхних дыхательных путей новорожденного ВПЧ. Инфицирование плаценты ВПЧ сочеталось с вагинитом в разные сроки беременности (т = 0,21; 95% ДИ 0,022-0,375; р = 0,002), в том числе непосредственно перед родами (т = 0,23; 95% ДИ 0,031-0,425; р = 0,0019). Дисплазия шейки матки у беременной прямо коррелировала с инфицированием плаценты ВПЧ (т = 0,32; 95% ДИ 0,097-0,51; р < 0,0001), при этом по мере возрастания степени тяжести дисплазии шейки матки снижалась доля пациенток с инфицированной плацентой, а при тяжелой степени дисплазии шейки матки вирусная нагрузка в ВПЧ-позитивных образцах плацент была ниже порога диагностической чувствительности. Локализация ВПЧ в плаценте ассоциировалась с наиболее высокой суммарной частотой выявления 16, 31 и 33-го генотипов в генитальном тракте беременной (р = 0,05). По мере увеличения количества генотипов ВПЧ в половых путях беременной возрастали доля пациенток с инфицированной ВПЧ плацентой и вирусная нагрузка ВПЧ в плаценте. Инфицирование плаценты ВПЧ чаще выявлено при родах через естественные родовые пути, более продолжительном течении родов (р = 0,0015) и большем промежутке времени от вскрытия плодных оболочек до окончания родов, что обусловливает восходящий механизм распространения вируса в интранатальном периоде. Однако выявление ДНК вируса на плодовой, материнской или обеих поверхностях плаценты, в том числе при кесаревом сечении (13,3 ± 4,4%), задержка роста плода (Р = 0,035) и многоводие (т = 0,31; 95% ДИ 0,161-0,458; р < 0,0001) при локализации ВПЧ в плаценте могут указывать на инфицирование плаценты в антенатальном периоде. Инфицирование верхних дыхательных путей новорожденного ассоциировано с присутствием ВПЧ в плаценте (ОШ = 23,3; 95% ДИ 5,1-106; р < 0,0001) и обусловлено совокупностью клинических и вирусологических факторов.

About the authors

E. I Baranovskaya

Belorussian State Medical University

Email: elena_baranovska@mail.ru
220116, Minsk, Belarus

M. A Kustova

Gomel State Medical University

246050, Gomel, Belarus

S. V Zhavaranak

Belorussian State Medical University

220116, Minsk, Belarus

References

  1. Syrja S. Current concepts on human papillomavirus infections in children. APMIS. 2010; 118 (6-7): 494-509.
  2. Rombaldi R.L., Serafi ni E.P., Mandelli J., Zimmermann E., Losquiavo K.P. Transplacental transmission of human papillomavirus. Virol. J. 2008; 5: 106-10.
  3. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. М.: «Триада-Х»; 2011.
  4. Uribarren-Berrueta O., Sanchez-Corona J., Montoya-Fuentes H., Trujillo-Hernández B., Vásquez C. Presence of HPV DNA in placenta and cervix of pregnant Mexican women. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285 (1): 55-60.
  5. Zuo Z., Goel S., Carther J.E. Association of cervical cytology and HPV DNA status during pregnancy with placental abnormalities and preterm birth. Am J Clin Pathog. 2011; 136(2): 260-5.
  6. Gomez L.M., Ma Y., Ho C., McGrath C.M., Nelson D.B., Par ry S. Placental infection with human papillomavirus is asso cia ted with spontaneous preterm delivery. Hum Reprod. 2008; 23(3): 709-15.
  7. Sarkola M.E., Grenman S.E., Rintala M.A., Syrjänen K.J., Syrjänen S.M. Human papillomavirus in the placenta and umbilical cord blood. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008; 87 (11): 1181-8.

Statistics

Views

Abstract - 20

PDF (Russian) - 1

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies