Diagnosis and treatment of benign hyperplastic diseases of the uterus in women with endocrine metabolic disorders

Full Text

Доброкачественные гиперпластические заболева- ростом заболеваемости [1]. При лечении ДГЗМ обменния матки (ДГЗМ) представляют актуальную медико- ные и эндокринные нарушения традиционно учитывасоциальную проблему, обусловленную неуклонным ются, но не анализируются, равно как и не происходит их коррекции в целях лечения и профилактики рецидивов и прогрессирования гиперпластических заболеваний [2]. Цель исследования - оптимизировать диагностику и лечение ДГЗМ у женщин с эндокринно-обменными нарушениями. Пациенты и методы Для достижения поставленной цели в исследование были включены 154 больных с изолированными или сочетанными гиперплазией эндометрия, миомой матки и аденомиозом позднего репродуктивного и перимено- паузального возраста. Базовым критерием для формирования групп стало обнаружение при обследовании обменно-эндокринных нарушений. В зависимости от антропометрических и/или биохимических признаков метаболических нарушений все больные были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) составили 96 женщин с эндокринно-обменными нарушениями (средний возраст 44,1 ± 5,1 года), во 2-ю (группу сравнения) вошли 58 женщин без таковых (средний возраст 42,2 ± 3,8 года). К учитываемой эндокринно-обменной патологии относили нарушения углеводного и липидного обмена, проявляющиеся клинически и параклинически, а именно: антропометрически (избыточная масса тела, ожирение, дефицит массы тела, окружность талии (ОТ) >80 см или соотношение ОТ и обхвата бедер (ОБ) >0,83) и биохимически (гиперхолестеринемия, дислипиде- мия, нарушенная гликемия натощак, гиперинсулине- мия, сниженная толерантность к глюкозе). Всем пациенткам проводили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее определение индекса массы тела (ИМТ), измерение ОТ и ОБ, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (оценивали уровень глюкозы, белка, холестерина, липидограмму, креатинина, билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфа- тазы, электролитов, железа), гемостазиограмму, УЗИ органов малого таза, соскобы из цервикального канала и с поверхности шейки матки с окраской по Папани- колау с последующим цитологическим исследованием, расширенную кольпоскопию. Дополнительно определяли уровень инсулина, лептина и пролактина, рассчитывали индекс инсулинорезистентности HOMA. Для больных с доброкачественной патологией матки характерны жалобы на аномальные маточные кровотечения, болезненные менструации, хроническую тазовую боль, астенический синдром. При этом в основной группе исследования достоверно чаще встречались такие проявления ДГЗМ, как симптомы менорра- гии, метроррагии и менометроррагии, чем у женщин из группы сравнения, - 92 и 48% соответственно. Среди перенесенных и сопутствующих экстрагени- тальных заболеваний у женщин с доброкачественными заболеваниями матки обращала на себя внимание высокая частота хронических воспалительных заболеваний различной локализации, патологии сердечно-сосудистой системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. У 57% пациентов выявлено 2 хронических соматических заболевания или более. Хронический сальпингоофорит и эндометрит выявлены у 60 (62,5%) больных в основной группе и у 21 (36,2%) женщины в группе сравнения. Доброкачественные заболевания шейки матки обнаружены у 65 (67,7%) женщин основной группы и у 19 (32,8%) пациенток группы сравнения. Ретенционные образования яичников выявлены у 55 (57,3%) обследованных 1-й группы и 24 (41,4%) женщин 2-й группы. У 62 (64,6%) больных основной группы встречались эндометриоидные кисты яичников, в группе сравнения - у 20 (34,5%). Доброкачественные опухоли яичников выявлены у 59 (61,5%) пациенток в основной группе и у 22 (37,9%) в группе сравнения. В основной группе более половины (66,6%) женщин страдали ДГЗМ в сочетанной форме, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 34,5%. В основной группе у 26 (27,1%) больных выявили избыточную массу тела (ИМТ = 25-29,9 кг/м2); у 30 (31,2%) - ожирение I степени (ИМТ = 30-31,9 кг/м2), у 26 (27,1%) пациенток ИМТ соответствовал таковому при ожирении II-III степени, у 14 (14,6%) женщин отмечен дефицит массы тела (ИМТ < 20 кг/м2) [3]. У 64 (66,7%) пациенток основной группы ОТ/ОБ < 0,83. В группе сравнения у 100% пациенток ОТ/ОБ < 0,83, ИМТ = 22,8 ± 1,6 кг/м2. По данным цитологического скрининга, нормальная цитологическая картина диагностирована у 152 (98,7%) больных, ASCUS - у 1 (0,6%), LSIL - у 1 (0,6%). По данным расширенной кольпоскопии, нормальная кольпоскопическая картина выявлена у 84 (54,5%) больных, аномальная кольпоскопическая картина I степени - у 2 (1,3%), другая кольпоскопическая картина - у 68 (44,2%) [4]. Пациентки, предъявлявшие жалобы на мено- и/или метроррагию и астенический синдром, закономерно обнаруживали клинические и лабораторные признаки сидеропении различной степени выраженности от латентного дефицита железа до анемии легкой (Hb 90-119 г/л), средней (Hb 70-89 г/л) и тяжелой (Hb < 70 г/л) степени. В группе пациенток с эндокринно-обменными нарушениями дефицит железа диагностирован у 40 (41,7%) больных, анемия легкой степени - у 24 (25%), анемия средней степени - у 14 (14,6%) и анемия тяжелой степени - у 10 (10,4%). В группе пациенток без эндокринно-обменных нарушений дефицит железа обнаружен у 14 (24,1%) женщин, анемия легкой степени выявлена у 10 (17,2%), средней степени - у 6 (10,3%). Уровень глюкозы крови натощак у пациенток основной группы соответствовал нормальным значениям и составил 4,6 ± 0,3 ммоль/л у 18 (18,8%) женщин, соответствовал нарушению гликемии натощак и составил 5,1 ± 0,4 ммоль/л у 50 (52,1%) пациенток. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 20 (20,8%) больных основной группы, уровень глюкозы крови у них Таблица 1. Содержание лептина и пролактина в сыворотке крови обследованных женщин (п = 168) Основная Группа Контрольная Показатель группа сравнения группа (п = 96) (п = 58) (п = 14) Лептин, нг/мл 32,8 ± 2,7 14,1 ± 1,2 8,2 ± 1,4 Пролактин, нг/мл 421 ± 43 413 ± 57 397 ± 51 составлял 6,1 ± 0,6 ммоль/л. Сахарный диабет 2-го типа выявлен у 8 (8,3%) пациенток, уровень глюкозы крови натощак у них составил 7,2 ± 0,5 ммоль/л. Нормальный уровень общего холестерина (ОХС) выявлен у 18 (18,75%) пациенток основной группы и составил 4,2 ± 0,4 ммоль/л. У 44 (45,8%) пациенток уровень ОХС соответствовал верхней границе нормы и составил 5,1 ± 0,5 ммоль/л. Гиперхолестеринемия выявлена у 34 (35,4%) женщин основной группы, уровень ОХС составил 6,4 ± 0,6 ммоль/л [5, 6]. При исследовании уровня инсулина натощак получены следующие результаты: у 30 (31,3%) больных основной группы и у всех женщин группы сравнения уровень инсулина был в пределах референсных значений 2,7-10,4 мкЕД/мл. У 26 (27%) женщин основной группы отмечалась гиперинсулинемия, уровень инсулина составил 24,5 ± 3,7 мкЕД/мл. У 40 (41,7%) пациенток уровень инсулина соответствовал верхней границе нормы и составил 10,2 ± 0,9 мкЕД/мл. Таблица 2. Клинические, биохимические, гормональные и морфологические особенности женщин с ДГЗМ на фоне эндокринно-обусловленных нарушений (п = 96) Показатель Подгруппы А Б В Количество больных (% в группе) 56 (58,3) 26 (27,1) 14 (14,6) ИМТ, кг/м2 29,2 ± 3,1 31,1 ± 1,8 19,7 ± 1,5 Преимущественный тип отложения жировой ткани (% больных в подгруппе) Глютеофеморальный (71,4) Абдоминальный (76,9) - Индекс HOMA (% больных в подгруппе) >2,5 у 25 человек (44,6%) >2,5 у 24 человек (92,3%) <2,5 у всех больных Содержание лептина, нг/мл 38,2 ± 5,7 21,0 ± 3,7 2,4 ± 0,9 Содержание пролактина, нг/мл 418 ± 43 429 ± 48 721 ± 52 Отклонения от нормы липидного спектра (% больных в подгруппе) + (85,7) + (92,3) - (28,6) ОХС, ммоль/л 5,1±0,4 6,3±0,5 4,1±0,4 Содержание глюкозы, ммоль/л 5,1±0,4 6,1±0,5 4,7±0,3 Тяжесть сидеропении (% больных в подгруппе) Анемия I-II степени (57,1) Латентный дефицит железа/ анемия I степени (69,2) Анемия II-III степени (71,4) Морфологические особенности Преимущественно сочетанная патология матки: пролиферирующий тип ММ, «активный» АМ, простая ГЭ Преимущественно сочетанная патология матки: простая ММ, «активный» АМ, комплексная ГЭ Преимущественно сочетанная патология матки: пролиферирующий тип ММ, «активный» аденомиоз, простая ГЭ Примечание. АМ - аденомиоз, ГЭ - гиперплазия эндометрия, ММ - миома матки. Индекс HOMA превысил 2,5 у 49 (51%) пациенток основной группы, что указывает на высокую распространенность инсулинорезистентности у больных гиперплазией эндометрия, миомой матки и аденомиозом на фоне эндокринно-обменных нарушений. Всем пациенткам определяли уровни лептина и пролактина в сыворотке крови. Дополнительно была выделена контрольная группа из 14 здоровых женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Полученные результаты представлены в табл. 1. Самый высокий уровень лептинемии был выявлен у больных с избыточной массой тела и ожирением I степени, он превышал референсные значения в 3-4 раза. Чуть меньший уровень лептинемии - повышение в 2 раза - был выявлен у женщин с максимальным ИМТ. Результаты и обсуждение Результаты исследования показали, что у всех женщин с избыточной массой тела в нашем исследовании уровень пролактина был в пределах нормы. Интерес вызвали результаты, полученные у женщин с дефицитом массы тела. У этих больных уровень пролактина был умеренно повышен. В основной группе 6 (6,25%) больным произведена миомэктомия, 66 (68,75%) пациенткам - экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами, 24 (25%) - пангистерэктомия. В группе сравнения 15 (25,9%) женщинам выполнена миомэкто- мия, 41 (70,7%) больной - экстирпация матки или над- влагалищная ампутация матки с маточными трубами, у 2 (3,4%) - пангистерэктомия. Верификацию диагноза проводили на основании гистологического исследования удаленного макропрепарата. Проанализировав полученные результаты, обратили внимание на снижение количества изолированной патологии матки после уточнения диагноза морфологически, тогда как количество сочетанной патологии возрастает с 66 до 82%, причем преимущественно за счет большей распространенности гиперплазии эндометрия. После получения результатов гистологического исследования пришлось признать еще большую связь эндокринно-обменных нарушений с развитием именно сочетанных форм ДГЗМ. У пациенток основной группы при гистологическом исследовании преобладали пролиферирующие типы миомы матки, «активный» аденомиоз, простая гиперплазия эндометрия без атипии (49% наблюдений). Стоит обратить внимание на тот факт, что в группе сравнения не отмечено существенных изменений клинического диагноза после морфологического уточнения. При этом у пациенток группы сравнения при гистологическом исследовании преобладали простая миома матки, «неактивный» аденомиоз, простая гиперплазия эндометрия без атипии (во всех случаях выявления гиперплазии эндометрия). На основании анализа результатов исследования пациенток основной группы с учетом данных антропометрического обследования, изучения особенностей липидного спектра и уровня глюкозы крови, определения уровня лептина и пролактина сыворотки крови, а также морфологических особенностей выявленных заболеваний, удалось установить ряд закономерностей и выделить 3 подгруппы пациенток с ДГЗМ на фоне эндокринно-обусловленных нарушений (3 патогенетических варианта) (табл. 2) [7]. Таким образом, глютеофеморальный тип отложения жировой ткани и выраженную гиперлептинемию можно рассматривать как первый патогенетический вариант эндокринно-обусловленных нарушений (подгруппа А); абдоминальный тип ожирения и умеренную гиперлеп- тинемию (подгруппа Б) - как второй патогенетический вариант эндокринно-обусловленных нарушений. Третий патогенетический вариант эндокринно-обусловленных нарушений (подгруппа В) отличается массой тела, близкой к дефициту, гиперхолестеринемией и нормо-/гиполептинемией на фоне имеющейся функциональной гиперпролактинемии. Первый и третий патогенетические варианты эндокринно-обусловленных нарушений характеризуются более выраженным сидеропеническим синдромом, морфологической причиной которого является сочетание пролиферирующего типа лейомиомы с «активным» аденомиозом и простой гиперплазией эндометрия без атипии. При втором патогенетическом варианте эндокринно-обусловленных нарушений выраженность сидеро- пении была меньшей, однако морфологическая основа заболевания менее благоприятна: преобладали комплексные изменения эндометрия в сочетании с «активным» аденомиозом и простой миомой матки. Динамика уровня лептина в зависимости от соотношения ОТ/ОБ для подгрупп А, Б и В представлена на рисунке [8]. Учитывая, что более выраженная гиперлептинемия выражена не в подгруппе Б, а в подгруппе А, где ИМТ Пролиферирующая миома матки Пролиферирующая миома матки Активный аденомиоз Простая гиперплазия эндометрия, без атипии Динамика уровня лептина (в нг/мл) в зависимости от соотношения ОТ/ОБ для подгрупп А, Б и В. не максимален, зато отмечаются наиболее выраженная клиническая симптоматика и сидеропения, можно сделать вывод о роли лептина в развитии ДГЗМ. Таким образом, лептин следует рассматривать не только как сигнальную молекулу, но и как существенный фактор инициации и прогрессирования миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия [9]. При этом содержание лептина в сыворотке крови не только является маркером ожирения, но и указывает на его тип, позволяет оценить степень выраженности метаболических нарушений [10]. Гиперлептинемия - мощный потенцирующий эндокринный фактор клинической манифестации миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, а определение сывороточного лептина служит важным лабораторным предиктором прогрессирования латентных доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и формирования сочетанных форм поражения органа [11]. Результаты проведенного исследования способствуют систематизации подхода к диагностике и лечению ДГЗМ у женщин с тем или иным типом эндокриннообменных нарушений. Поскольку оперативное лечение решает лишь проблему декомпенсированного заболевания матки, но не влияет на имеющиеся изменения липидного и углеводного обмена, патологическое влияние последних на развитие гиперпластических процессов нельзя игнорировать. Общее уменьшение количества жировой ткани также снижает соотношение ОТ/ ОБ, многократно снижает уровень лептина, повышает восприимчивость к нему периферических тканей. Таким образом достигается воздействие на гиперлептине- мию и лептинорезистентность как на ключевые звенья патогенеза ДГЗМ. Согласно нашим заключениям, это не только приведет к снижению количества декомпен- сированных гиперпластических заболеваний и их рецидивов, но и окажет профилактический эффект в отношении злокачественных новообразований генитальной и экстрагенитальной локализации. Таким образом, применение сенситайзеров инсулина (метформина) у больных миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия с лептинорезистентностью открывает возможности для своеобразной заместительной терапии в рамках метаболической реабилитации [12, 13]. Таким образом, своевременная коррекция эндокринно-обменных нарушений в соответствии с выделенными патогенетическими вариантами является ключевым компонентом комплексного лечения и вторичной профилактики ДГЗМ.

About the authors

A. V Masyakina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ann_konovalova@mail.ru
119991, Moscow, Russian Federation

E. A Kudrina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files