Surgical prevention and management of obstetrical hemorrhage

Abstract

Protocol the surgical conservative management of obstetrical hemorrhage associated with Caesarean Section was applied in more than 120 C/S. Good effect has got in 92%. Hysterectomy has made in 8%.

Full Text

Частота кесарева сечения постоянно растет, превы- кесаревым сечением, в 4 раза выше, чем при вагинальсив в популяции 20% барьер. По данным И.И. Иванова ных родах. Риск осложнений в случае запланированно- (Украина), материнская смертность, ассоциируемая с го кесарева сечения у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск в случае удачной попытки вагинальных родов после кесарева сечения (2012). По данным профессора В.И. Орлова, частота массивных кровопотерь при повторном кесаревом сечении в 5 раз выше, чем при вагинальных родах (2005). По данным статистики, в 2012 г. в Волгоградской области было 9 случаев материнских смертей; 2 из 3 случаев материнской смертности в связи с кровотечением было после кесарева сечения с релапаротомией. Из-за увеличения числа повторного кесарева сечения, которое достигает 35% в структуре показаний к этой операции, чрезвычайно актуальной становится проблема профилактики и борьбы с возникшим интра- операционно кровотечением. Причинами кровотечения во время кесарева сечения могут быть гипотония матки, разрыв сосудистого пучка, врастание плаценты в области старого рубца, явления, обусловленные нарушением в системе свертывания крови (тромбоцитопения различного генеза, эмболия околоплодными водами и др.). Методы остановки кровотечения при открытом животе делятся на консервативные (с сохранением матки) и радикальные (с ее удалением). На кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета разработан и внедрен протокол интраоперационной остановки кровотечения, предусматривающий строгую и четкую последовательность действий хирурга и позволяющий при благоприятных условиях закончить операцию с сохранением репродуктивного органа. При гипотонии матки, сопровождающейся нарастанием кровопотери, или при травме сосудистого пучка производят перевязку маточных сосудов на двух уровнях с обеих сторон. Первый уровень выбирается ниже кесарского разреза на 1,5-2 см, а второй - под собственной связкой яичника. При этом в зону ишемии вовлекаются более 60% объема миометрия. Результат этих действий, как правило, проявляется в немедленной хорошей сократительной способности матки. В случае упорной гипотонии вторым этапом следует наложение компрессионных швов по B-Lynch или Pereira или их сочетания. Если кровотечение продолжается, то оно, как правило, обусловлено нарушением гемостаза и требует дополнительных усилий реаниматологов по его восстановлению. При продолжающемся кровотечении следующим этапом выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий, а если условий для этого нет (нехватка времени, отсутствие специалиста - сосудистого хирурга и др.), то гистерэктомия. На клинических базах кафедры за 3 года выполнена 121 интраоперационная остановка кровотечения различными способами. Эффективность данных методов в плане сохранения репродуктивной функции составила 92%. Выполнено 11 (8%) гистерэктомий. Показаниями для гистерэктомий явились упорная гипотония матки и развитие матки Кувелера при развернутом ДВС- синдроме (7 случаев), врастание плаценты (3 случая), массивная травма матки в области сосудистого пучка (1 случай). Отсутствие эффекта от консервативных методов остановки интраоперационного кровотечения было обусловлено наличием нескольких существенных факторов риска, а именно: большой площадью преждевременной отслойки плаценты, несвоевременно проведенной операцией (позднее обращение за медицинской помощью), запоздалым решением о применении консервативных методов остановки кровотечения. Таким образом, внедрение в практику родильных стационаров разработанного протокола позволяет существенно сократить долю гистерэктомий при массивных акушерских кровотечениях и их риске, ассоциированных с кесаревым сечением, а также при хирургической остановке кровотечений после вагинальных родов.