PODOCYTURIA AS A MARKER FOR PREECLAMPSIA

Full Text

Преэклампсия (ПЭ) - уникальное для беременности гипертоническое расстройство, которое остаётся главной причиной пренатальной и материнской заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Это мультисистемная болезнь, причины которой до сих пор окончательно не изучены, и родоразрешение остаётся единственным и окончательным способом лечения. Известно много патофизиологических процессов, связанных с этим синдромом, но все они сходятся в одной точке - развитии системной эндотелиальной дисфункции, гипертонии и протеинурии. В отличие от других гипертонических расстройств беременности ПЭ - системное заболевание с поражением многих органов. Считается, что ПЭ развивается в 2-8% от числа случаев неосложнённых беременностей, и около 50-75 тыс. женщин в год умирают от осложнений этого заболевания [2]. Обычно ПЭ рассматривается как одна из разновидностей гипертонических нарушений беременности, которые охватывают спектр клинических проявлений от хронической артериальной гипертензии к более серьёзным формам, включая ПЭ, эклампсию и НЕLLР-синдром. Кроме того, различают клиническую картину ПЭ, которая отражает основные патологические механизмы. Например, в клинической практике существуют такие категории ПЭ, как ранняя (до 34 нед беременности) и поздняя ПЭ (после 34 нед беременности) [3], умеренная ПЭ и тяжёлая ПЭ [4], обоснованные отсутствием или присутствием тяжёлой гипертонии, определяемой как уровень АД более 160/100 мм рт. ст. и уровень протеинурии, равный или превышающий 5 г/сут, неврологическое, почечное или сердечное ухудшение или признаки НЕLLР-синдрома [5, 6]. Роль почечной патологии при преэклампсии в виде эндотелиоза уже давно не вызывает сомнений. Протеинурия - один из основных признаков ПЭ, дифференцирующий её от других гипертонических заболеваний беременности, развивается вследствие набухания почечных эндотелиальных клеток и разрушения (нарушение функционирования) фенестр [7]. При нормальной беременности почечный кровоток и гломерулярная фильтрация достоверно увеличиваются, тогда как при ПЭ гломерулярная фильтрация уменьшается [5]. Гистологически в почках при ПЭ выявляют следующие изменения: гломерулярные эндотелиальные клетки разбухают с облитерацией просвета капилляров - явление, известное как эндотелиоз. Поражение эндотелия в почках при ПЭ ассоциировано с системной эндотелиальной дисфункцией. Таким образом, почечная патология при ПЭ в виде эндотелиоза давно известна, и почечная симптоматика образует основу для нефроцентрического взгляда в исследованиях и клинической практике при ПЭ [7]. В основе этих симптомов лежат эндотелиальная дисфункция, воспаление и сосудистые дефекты, которые могут привести к различным осложнениям в разных системах органов. Эндотелиальная дисфункция часто рассматривается как следствие дисбаланса между циркулирующими проангиогенными и антиангиогенными факторами в пользу последних, что приводит к снижению уровня сосудистого эндотелиального фактора роста и плацентарного фактора роста [8]. Эксперименты на мышах показали, что частичное снижение уровня васкулярного эндотелиального фактора роста в подоцитах приводит к протеинурии и эндотелиозу [9]. Однако остаётся невыясненным, как эндолелиальная дисфункция может влиять на изменения проницаемости стенок гломерулярных капилляров. По аналогии с другими заболеваниями почек протеинурия при ПЭ представляет собой маркер поражения почек. Последние данные свидетельствуют о том, что подоцитурия, т. е. высвобождение жизнеспособных клубочков эпителиальных клеток (подоцитов) с мочой, может начаться до появления клинических признаков ПЭ, потенциально представляющих более ранний маркер повреждения почек, чем протеинурия [10, 11]. Подоциты представляют собой висцеральные эпителиальные клетки, покрывающие клубочковые (гломерулярные) капилляры почек, функция которых состоит в обеспечении фильтрации плазмы крови и задержании крупных молекул, таких как белки, и профильтровывании небольших молекул, таких как молекулы воды, солей и сахаров. При многих заболеваниях, сопровождающихся протеинурией, выявляется повышенное содержание подоцитов в моче (подоцитурия) [12, 13]. В нескольких лабораториях независимо друг от друга выявили значительное повышение уровня подоцитов, подоцитспецифических белков и мРНК этих белков в моче беременных с ПЭ по сравнению с их уровнем в контрольной группе женщинами. V.D. Garoviс и соавт., используя иммунофлуоресцентный метод с подоцит-специфическими антителами, первыми обратили внимание на присутствие подоцитов в моче беременных с ПЭ, тогда как при нормально протекающей беременности подоциты выявлялись в минимальном количестве [14]. По данным G. Chen и соавт., концентрация подоцитов в моче у беременных с ПЭ в 6 раз выше, чем при нормальной беременности, и в 2,2 раза выше, чем у беременных с гестационной гипертензией [15]. I.M. Craici и соавт. установили, что подоцитурия при ПЭ выявляется уже в конце II триместра, до появления таких симптомов заболевания, как гипертензия и протеинурия [16]. Более того, было показано, что количественное измерение подоцитов в моче в конце II триместра позволяет достигать почти 100% чувствительности и специфичности диагностики ПЭ. Выявлена положительная корреляция между степенью выраженности протеинурии и подоцитурией [17]. Подоцитурия может служить ранним доклиническим маркером развития ПЭ. Предполагается также, что высвобождение подоцитов в мочу при ПЭ может говорить о скрытых заболеваниях почек, которые могут проявиться у женщины в будущем [18]. Есть также доказательства в пользу связи повреждения подоцитов с дисрегуляцией проангиогенных факторов. Подоциты являются основным источником сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в клубочках [15]. Показано, что бевацизумаб, блокатор активности VEGF (за счёт предотвращения соединения сосудистого эндотелиального фактора роста с растворимым рецептором тирозинкиназы Flt-1), вызывает гипертензию и протеинурию у небеременных женщин. Почечные изменения у пациентов, получавших бевацизумаб, сопровождаются развитием эндотелиоза и тромболитической микроангиопатией, аналогичных тем, которые выявляются при ПЭ и её тяжёлой форме НЕLLР-синдроме [19]. Вместе с подоцитами в моче беременных с ПЭ выявляют также и подоцитспецифические белки: нефрин, подоцин, подокаликсин и другие белки и пептиды [20]. Более того, исследователи установили, что у женщин с ПЭ концентрация нефрина в моче была в 4 раза выше, а в группе с хронической гипертензией - в 14 раз выше, чем в контрольной группе. При нормально протекающей беременности также повышается уровень нефрина в моче, но лишь в 1,5-2 раза [20]. G. Son и соавт. [21] оценивали содержание нефрина в моче у женщин с тяжёлой формой ПЭ. Показано, что у всех 25 женщин с тяжёлой формой ПЭ выявлен нефрин в образцах мочи, которые собраны менее чем за 24 ч до родов. В отличие от этого ни у одной из женщин контрольной группы нефрин в моче не обнаружен. Очевидно, что тяжёлая ПЭ сопровождается повреждением клубочковой базальной мембраны, приводящим к высвобождению нефрина из подоцитов. F. Сollino и соавт. показали [22], что инкубация подоцитов с преэклампсической сывороткой приводит к высвобождению из подоцитов нефрина, но не подоцина, тогда как сыворотка женщин с нормально протекающей беременностью не приводила к такому эффекту. По-видимому, высвобождение нефрина происходит не в результате разрушения подоцитов, а в результате специфической секреции. Изменение экспрессии подоцитарных белков выявлено также и на уровне мРНК. У женщин с тяжёлой ПЭ по сравнению с группой здоровых беременных значительно повышен в моче уровень мРНК нефрина, подоцина и сосудистого эндотелиального фактора роста [23]. Анализ уровня экспрессии одновременно всех трёх мРНК показал возможность достижения чувствительности диагностики ПЭ 68,6%, специфичности 88,2% (AUC = 0,82). Более того, уровень мРНК подоцитспецифических белков у беременных с ПЭ был достоверно выше, чем у беременных с гестационной гипертезией, что позволяет дифференцировать и эти патологии. При этом выявлена высокая степень корреляции между уровнем экспрессии мРНК нефрина в моче и содержанием в ней подоцитов (r = 0,98; p < 0,001). Также высокая положительная корреляция выявлена между экспрессией мРНК нефрина и протеинурией. Очевидно, что количественный анализ полимеразной цепной реакции подоцит-специфических молекул в образцах мочи может стать быстрым и надёжным методом для оценки подоцитурии. Патолого-анатомическое исследование почечных срезов у женщин с ПЭ по сравнению с таковыми у женщин с нормотензивной беременностью и с хронической гипертензивной беременностью показало снижение экспрессии подоцитассоциированных белков: нефрина, гломерулярного эпителиального белка 1, QLEPP-1 и эзрина в ткани почек женщин с ПЭ [24]. Высвобождение белков из подоцитов также является признаком развивающейся почечной дисфункции при ПЭ, сопровождающейся нарушением целостности клубочкового барьера. Снижение клубочковой экспрессии нефрина и синаптодина отмечено в почечной ткани женщин, умерших от ПЭ, в сравнении с таковой у женщин с нормальной беременностью, умерших от других причин. Обнаружение продуктов распада подоцитов и целых подоцитов в моче (подоцитурия) означает, что глубина поражения почек является более серьёзной, чем это может быть выявлено на основании исследования биопсии почек. B. Jim и соавт. провели проспективное исследование [25], чтобы определить, может ли мочевой альбумин и нефрин прогнозировать развитие ПЭ в когорте из 67 женщин, имевших повышенный риск ПЭ (с хронической АГ, сахарным диабетом, хронической болезнью почек и системной красной волчанкой). Еще 14 здоровых беременных женщин включили в контрольную группу. Во время клинических наблюдений образцы мочи были собраны у каждой женщины, в них определяли концентрации альбумина, креатинина и нефрина. Из этих значений было рассчитано соотношение альбумина и креатинина в моче и соотношение мочевины и нефрина/креатинина. Выявлено, что и соотношение альбумина и креатинина, и соотношение нефрина и креатинина во II и III триместрах беременности были значительно выше у женщин с развивающейся ПЭ по сравнению с женщинами с нормальным течением беременности, что позволяет предсказывать развитие ПЭ уже во II триместре. Заключение Гломерулярный эндотелиоз и высвобождение подоцитов в мочу являются основными признаками барьерной дисфункции почек при ПЭ. В настоящее время микроальбуминурия используется в качестве раннего показателя повреждения клубочков. Проведённый в данном обзоре анализ публикаций показал, что подоциты и подоцитарные белки могут быть выявлены задолго до появления протеинурии и гипертензии, что делает их перспективными маркерами для ранней диагностики ПЭ. Измерение концентрации нефрина и его мРНК позволяет уже во II триместре беременности, до появления основных признаков заболевания, с достаточно высокой эффективностью оценить риск развития ПЭ и провести дифференциальную диагностику между ПЭ и гестационной гипертензией. В своих исследованиях авторы использовали различные методы для выявления и измерения нефрина в моче (ИФА, Вестерн-блоттинг, ПЦР) и различные уровни «нормальной» его экскреции с мочой, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы определить ценность нефрина как прогностического маркера ПЭ и особенно её тяжёлой формы.

About the authors

Andrey V. Murashko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: murashkoa@mail.ru
MD, PhD, DSci., professor, Department of Obstetrics and Gynecology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

L. Z Faizullin

V.I. Kulakov Scientific center of obstetrics, gynecology and Perinatology

Moscow, 117198, Russian Federation

A. A Murashko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files