VLIYaNIE ARGONOPLAZMENNOY I BIPOLYaRNOY KOAGULYaTsII NA OVARIAL'NYY REZERV PRI ORGANOSOKhRANYaYuShchIKh OPERATsIYaKh NA YaIChNIKAKh

Abstract

Full Text

На данном этапе развития медицины нет четких критериев применения различных видов энергии для осуществления гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках. В нашей работе произведена оценка состояния овариального резерва (ОР) у больных репродуктивного возраста c односторонними эндометриоидными образованиями яичников (ЭОЯ) и зрелыми тератомами с использованием биполярной и аргоноплазменной коагуляции (АПК). Произведен анализ ультразвуковых биохимических маркеров ОР до операции и после нее. Доказано, что ОР у пациенток с ЭОЯ снижен еще на дооперационном этапе. Наиболее предпочтительным методом коагуляции является АПК. At this stage of medicine development there is no clear criteria for the use of various energy types for hemostasis in ovarian organ-preserving surgery. The aim of this research is condition assessment of ovarian reserve (OR) in reproductive age patients with unilateral ovarian endometriomas and teratomas at using bipolar and argon plasma energy (APC). The analysis of ultrasonic biochemical markers of OR has been done before the operation and afterward. It is proved that in patients with endometriomas OR reduced even at the preoperative stage. The preferred method of coagulation is APC. Наличие яичниковых образований приводит к снижению овариального резерва (ОР), при их хирургическом лечении степень снижения ОР возрастает. Известно, что эндометриоидные образования яичников (ЭОЯ) еще до оперативного лечения приводят к снижению ОР. При органосохраняющих операциях на яичниках традиционно применяют биполярное электрохирургическое воздействие (БПК). Альтернативным методом является аргоноплазменная коагуляция (АПК), к основным преимуществам которой относят бесконтактную коагуляцию, контролируемую глубину воздействия на ткани (не более 3 мм), активацию процессов репарации в результате неоангиогенеза. Цель работы - оценить состояние ОР у больных репродуктивного возраста c односторонними эндометриоидными образованиями яичников и зрелыми тератомами (ЗТ) при органосохраняющих операциях с использованием БПК и АПК. В исследование включены 93 пациентки с ЭОЯ и 69 с ЗТ. АПК (1-я группа) выполнена 46 пациенткам с ЭОЯ и 38 с ЗТ; БПК (2-я группа) - 47 и 31 соответственно. Использовалось оборудование фирмы Karl Shtorz (Германия): электрохирургический аппарат Autocon® II 350, аргоноплазменный комплекс «PlasmaJet®» («Plasma Surgical, inc.», Великобритания) с лапароскопическим плазматронным манипулятором. Выполнялась трансвагинальная эхография в режиме 2D с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio 500 («Toshiba Medical Systems Corporation», Япония). До операции и через 6-12 мес после нее изучали показатели овариального резерва (объем яичника - V, см3, количество антральных фолликулов - КАФ, интраовариальный кровоток) и фолликулогенез в оперированном яичнике. При исследовании фолликулогенеза оценивали формирование доминантного фолликула и желтого тела, учитывая индекс резистентности (RI) и максимальную артериальную скорость (Vmax, см/с). Эндокринным индикатором ОР являлся антимюллеров гормон (АМГ), определяемый на этапе подготовки к операции и через 6-12 мес после нее. Достоверность различий показателей данных двух групп оценивали по критерию Стьюдента. До оперативного вмешательства критерии ОР у пациенток с ЭОЯ статистически не различались в обеих группах: КАФ = 4,8 ± 2,0; V = 5,6 ± 0,8 см3, при допплерометрии Vmax = 9,2 ± 0,6 см/с, RI = 0,55 ± 0,02, концентрация АМГ = 2,5 ± 0,3 нг/мл (р > 0,05). Через 6 мес после операции у 46 пациенток с ЭОЯ из 1-й группы (АПК) отмечено увеличение V яичников (см3) в 1,6 раза, при ЦДК выявлено увеличение интенсивности интраовариальной перфузии в 1,2 раза, на эхограммах визуализировались единичные АФ, составлявшие 4,1 ± 0,2. Уровень АМГ снизился до 1,9 ± 0,5 нг/мл. У 4 из 46 пациенток выявлены признаки овуляции. Через 12 мес отмечено снижение КАФ (3,8 ± 0,3), что объясняет и уменьшение объема яичника (4,5 ± 0,4 см3). Фолликулы лоцировались как оваловидные образования с анэхогенным содержимым. Концентрация АМГ приближалась к дооперационным значениям (2,1 ± 0,3 нг/мл). Овуляция отмечена у каждой четвертой пациентки. Через 6 мес у 47 пациенток с ЭОЯ из 2-й группы (БПК) V яичников (в см3) был в 1,3 раза выше по сравнению с дооперационными значениями, показатели ЦДК свидетельствовали об увеличении перфузии в 1,2 раза, в оперированном яичнике визуализировалось не более 3 фолликулов. Уровень АМГ только снизился (1,4 ± 0,6 нг/мл). Овуляция обнаружена у 2 из 47 женщин. Через год V = 3,6 ± 0,2 см3, что в 1,5 раза ниже объема до операции. Визуализировались деформированные АФ булавовидной формы, оттесненные к периферии, в количестве 1-4 (3,3 ± 0,45). При анализе гемодинамических показателей отмечалось увеличение RI (0,61 ± 0,08), снижение Vmax (8,3 ± 0,9 см/с). Содержание АМГ в сыворотке снизилось 2,3 раза. У 6 из 47 пациенток при динамическом наблюдении выявлены признаки запоздалой овуляции на 18-24-й день менструального цикла. У 69 больных со зрелой тератомой до операции V = 7,3 ± 0,6 см3, КАФ = 5,76 ± 2,3, что в среднем в 1,2 раза выше при сопоставлении с дооперационными значениями пациенток с ЭОЯ. При ЦДК RI был равен 0,49 ± 0,01, Vmax = 10,1 ± 0,9 см/с, АМГ = 3,0 ± 0,5 нг/мл. У 38 пациенток со ЗТ из 1-й группы (АПК) через 6 мес отмечалось увеличение V (в см3) в 1,4 раза (V = 10,7 ± 0,7 см3), кровоток характеризовался выраженной перфузией (RI = 0,47 ± 0,05; Vmax = 13,8 ± 0,5 см/с). Содержание АМГ снизилось в 1,2 раза (2,4 ± 0,16 нг/мл). Овуляция в оперированном яичнике выявлена у каждой пятой пациентки. Спустя год АФ (5,2 ± 0,4) располагались хаотично в ткани яичника, V (в см3) составлял 7,0 ± 0,3 см3. Показатели интраовариальной перфузии соответствовали дооперационному уровню. Уровень АМГ достоверно не различался с результатами до операции. Овуляция отмечена у каждой второй пациентки. Через полгода после оперативного лечения с применением БПК (2-я группа) у 31 пациентки со ЗТ V(см3) был увеличен в 1,2 раза. Возросла интенсивность интроовариальной перфузии (RI = 0,41 ± 0,07; Vmax = 15,9 ± 0,5 см/с). Уровень АМГ был снижен в 1,5 раза. Овуляция выявлена у 6 из 31 больной. Через 12 мес V (в см3) составлял 6,24 ± 0,3 см3, определялись деформированные фолликулы (4,2 ± 0,3). Гемодинамические показатели в оперированном яичнике приближались к дооперационным значениям: RI = 0,57 ± 0,03; Vmax = 9,1 ± 0,7 см/с; АМГ составлял 1,5 ± 0,3 нг/мл, что в 2 раза ниже по сравнению с дооперационным уровнем. Овуляция наблюдалась у 8 (25,8%) пациенток. Заключение. Применение БПК снижает как качественные, так и количественные характеристики ОР. Наиболее предпочтительным методом коагуляции при органосохраняющих операциях на яичниках следует считать АПК. Персонализированный подход и выбор метода гемостаза необходимы пациенткам с диагностированными эндометриоидными образованиями яичников, так как сам эндометриоз ведет к снижению примордиального пула за счет окислительного стресса.