BLEEDINGS IN THE HIGH-RISK GROUP OBSTETRIC HOSPITAL

Full Text

Введение Распространённость у пациенток послеродовых кровотечений с кровопотерей более 500 мл в мире составляет примерно 6% от числа всех беременностей, а массивных послеродовых кровотечений (более 1000 мл) - 1,96% [1]. Изучение региональных особенностей частоты, структуры, проблем оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях может позволить найти резервы для снижения материнской смертности. Акушерские кровотечения продолжают оставаться ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности, при этом 140-160 тыс. женщин умирают ежегодно [2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), массивная кровопотеря и геморрагический шок являются основными причинами смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре [3]. В РФ, по данным Росстата за 2014 г., кровотечения в структуре причин материнской смертности занимают 3-е место и составляют 16,5% [4], тогда как в Тульской области среди причин материнской смертности за последние 15 лет акушерские кровотечения занимают 2-е место (17,15%)[5]. Цель исследования - определить частоту и структуру массивных кровотечений в акушерском стационаре высокой группы риска. Материал и методы Работа выполнена на базе ГУЗ «Родильный дом № 1 им. В.С. Гумилевской» г. Тулы в период с 01.01. 2011 г. по 31.12. 2015 г. Выполнено ретроспективное описательное когортное исследование: на I этапе проведён анализ 396 историй родов у пациенток, имевших ту или иную нозологическую форму, при которой возможно возникновение патологической или массивной кровопотери. Критерии включения в исследование: пациентки с предлежанием плаценты, имевшие гипотоническое кровотечение или преждевременную отслойку плаценты, сопровождающиеся патологической кровопотерей более 500 мл при самостоятельных родах и более 1000 мл при операции кесарева сечения или без таковой. На II этапе проведён анализ 55 случаев массивной кровопотери. Критерии включения в исследование: пациентки с кровопотерей более 1000 мл после самостоятельных или оперативных родов. Возникшие в ходе исследования этические вопросы и согласие пациенток не требовали разрешения, так как исследование было ретроспективным и все данные являются анонимными. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета статических программ StatSoft 6.0. По результатам обработки статистически достоверными считались значения при уровне p < 0,05. Результаты Частота встречаемости основных причин, возможно, приводящих к массивной кровопотере, в абсолютных и относительных цифрах по учреждению представлена в табл. 1. Как видно из данных таблицы, наиболее частой нозологической формой, которая может привести к акушерскому кровотечению, из года в год является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Наибольший интерес для нас представляли родильницы после самостоятельных или оперативных родов с кровопотерей более 1000 мл. В анализ включено 55 наблюдений пациенток с массивной кровопотерей - более 1000 мл, что составило 0,28% от числа родов в 2011-2015 гг., в том числе по годам: в 2011 г. - 9 (0,25%), в 2012 г. - 9 (0,24%), в 2013 г. - 14 (0,35%), в 2014 г. - 15 (0,38%), в 2015 г. - 8 (0,2%). По паритету: первородящих - 31 (56,4%), повторнородящих - 24 (43,6%). Родоразрешены путём операции кесарева сечения 49 пациенток, в том числе в экстренном порядке - 37 (67,4%), в плановом - 12 (21,8%), самостоятельные роды имели место у 6 (10,9%) родильниц. Основные причины массивной кровопотери: у 25 (45,5%) родильниц кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки в родах и раннем послеродовом, в том числе послеоперационном, периоде; у 17 (30,9%) - преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; у 7 (12,8%) - предлежанием плаценты, из них у 3 женщин диагностировано истинное вращение ворсин хориона; у 2 (3,6%) женщин кровотечение обусловлено повреждением мягких тканей родовых путей; у 2 (3,6%) - повреждением сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом; у 1 (1,8%) - заболеванием крови и наследственным нарушением гемостаза; у 1 (1,8%) - проведением консервативной миомэктомии больших размеров во время кесарева сечения. Массивных кровотечений в результате нарушений отделения и выделения последа в послеродовом периоде не наблюдалось. По объёму общей кровопотери: при гипотонии матки из 25 случаев кровопотеря объёмом 1000-1500 мл наблюдалась в 15 (60%) случаях, 1600-2500 мл - в 7 (28%), более 2600 мл - в 3 (12%). При предлежании плаценты из 7 наблюдений кровопотеря объёмом 1000-1500 мл наблюдалась в 3 (42,8%) случаях, 1600-2500 мл - в 3 (42,8%), более 2600 мл - в 1 (14,4%). При преждевременной отслойке плаценты из 17 случаев кровопотеря объёмом 1000-1500 мл наблюдалась в 10 (58,8%) случаях, 1600-2500 мл - в 6 (35,3%), более 2600 мл - в 1 (5,9%). При прочих причинах (коагулопатическое кровотечение, внутрибрюшное кровотечение, миома матки больших размеров, кровотечение при разрыве шейки матки, n = 6) кровопотеря объёмом 1000-1500 мл наблюдалась в 16,7% наблюдений (n = 1), 1600-2500 мл - в 50% (n = 3), более 2600 мл - в 33,3% (n = 2). Все данные причины послужили показаниями к ампутации матки в 10 (18,2%) случаях, в том числе в 3 - при врастании плаценты, в 1 (1,8%) - миоме матки больших размеров. Другие случаи ампутации матки обоснованы неэффективностью органосохраняющих мероприятий и объёмами кровопотери при нарушениях сократительной способности матки в родах и раннем послеродовом периоде; при кровотечениях, обусловленных повреждением мягких тканей родовых путей и при повреждении сосудов параметральной клетчатки с формированием гематом. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты ампутаций матки удавалось избежать, хирургический гемостаз в 100% случаев достигался сочетанным применением компрессионных швов на матке и перевязки маточных сосудов - у 5 (29% от числа с ПОНРП) родильниц. Обсуждение Материнская смертность в РФ снижается, но тем не менее остаётся неприемлемо высокой по сравнению с её уровнем в западноевропейских странах. Основные причины, определяющие 80% от числа всех случаев материнских потерь в мире - кровотечения, инфекционные осложнения, артериальная гипертензия и осложнённый аборт - являются управляемыми. За всю историю акушерства одними из самых грозных осложнений были и остаются гипотонические кровотечения, возникающие в послеродовом периоде. По данным некоторых авторов, акушерские кровотечения как основная причина материнской смертности составляют в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% [6]. Частота акушерских кровотечений колеблется в пределах 2,7-8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, 0,8-0,9% из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты [7]. Показатель частоты гипотонических кровотечений в нашем учреждении (ГУЗ «Родильный дом № 1 им. В.С. Гумилевской» г. Тулы) гораздо ниже показателя по РФ: в 2011 г. он составлял 12,3 на 1000 родов, в 2014 г. - 10,2 на 1000 родов [4, 8]. Данный показатель достигнут благодаря разработке чётких клинических протоколов борьбы с гипотоническими кровотечениями, организационным мероприятиям, совершенствованию службы критических состояний. Активное ведение третьего периода родов при родах через естественные родовые пути является значимым, это снижает риск послеродовых кровотечений. В то же время в мире продолжается поиск новых методов профилактики данной патологии [9]. А вот показатель частоты преждевременной отслойки плаценты в нашем учреждении выше общероссийских: в 2011 г. по РФ он составил 10,8 на 1000 родов, в 2014 г. - 11,1 на 1000 родов [4, 8]. Высокая частота преждевременной отслойки плаценты объясняется тем, что родильный дом № 1 г. Тулы относится к акушерскому стационару высокой группы риска и данная патология является неуправляемой [8]. Увеличению количества массивных кровотечений при хирургическом родоразрешении способствует постоянный и неуклонный рост частоты операций кесарева сечения. Так, в родильном доме № 1 г. Тулы частота кесаревых сечений в 2011 г. составила 31,8%, а в 2015 г. - 37,4%. Наиболее частой причиной послеродового кровотечения после кесарева сечения являются атония и гипотония матки. Как и повсеместно [4], органосохраняющая тактика при кровотечении у пациенток в нашем учреждении не поддерживается во всех клинических наблюдениях. По РФ по сравнению с данными за 2007 г. частота удалений матки выросла с 1,24 до 1,42 на 1000 родов. Страх летального исхода при кровотечении заставляет врачей удалять матку даже тогда, когда этого можно избежать. В родильном доме № 1 г. Тулы частота ампутаций матки составляла 1,24 на 1000 родов в 2013 г. и 0,25 на 1000 родов в 2015 г. Кроме трёх случаев вращения плаценты и случая миомы матки больших размеров, радикальную операцию проводили только после неэффективности других способов хирургического гемостаза - лигирования маточных сосудов и наложения компрессионных швов на матку, что соответствует внедрённым в практическую медицину протоколам интраоперационной остановки кровотечения [10].

About the authors

Elena M. Guseva

Tula State University

Email: gusevi.82@mail.ru
MD, postgraduate student, assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Institute of the Tula State University, Tula, 300012, Russian Federation; obstetrician-gynecologist of the obstetric physiological unit of the V.S. Gumilyovskaya Maternity hospital No 1, Tula, Russian Federation, 300041 Tula, 300012, Russian Federation

References

Supplementary files