INTEGRATED PREPARATION OF PREGNANT WOMEN WITH A UTERINE SCAR TO VAGINAL PARTURITION

Full Text

Введение Частота операций кесарева сечения (КС) продолжает увеличиваться, вопреки предлагаемым мерам по расширению попыток вагинальных родов [1, 2]. По данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития Минздрава России за 2017 г., в стране выполнено более 479 тыс. операций КС на сроке после 28 нед беременности [3], что составило 29,3% от общего количества родов. Прирост составил 1,3% по сравнению с данными 2016 г. Одним из частых показаний для планового КС является наличие рубца на матке [4, 5]. В то же время многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей за последние 15 лет подтверждают, что успешные вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения возможны в 50-85% случаев [6-9]. При этом, по данным исследований за последние 20 лет, риск осложнений вагинальных родов (материнская смертность, гистерэктомия, тромбоэмболические осложнения, массивная кровопотеря, воспалительные заболевания в послеродовом периоде) меньше, чем при абдоминальном родоразрешении по поводу рубца на матке [10-13]. На практике количество вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения оказывается весьма скромным. Опубликованное в 2017 г. исследование американских учёных показало, что из 1 млн 139 тыс. родоразрешённых с помощью кесарева сечения и впоследствии забеременевших женщин лишь небольшая доля имела успешные вагинальные роды - 110 тыс. (9,65%) [14]. При этом 2,5% таких беременных родили вне медицинского учреждения. Особенность последнего показателя в том, что он показывает контингент женщин, готовых родить самостоятельно вне лечебного учреждения. Это сигнализирует о необходимости повышения доступности вагинальных родов после кесарева сечения. В Российской Федерации в отношении повторного кесарева сечения также идёт напряженная дискуссия, хотя особенного прорыва не наблюдается [9]. Предлагаются протоколы прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, обсуждаются аспекты обследования и наблюдения на дородовом этапе. Это, безусловно, очень важные подготовительные мероприятия, призванные повысить безопасность вагинальных родов. Что касается психологической подготовки, то чаще всего она ограничена информированием о потенциальных рисках и преимуществах вагинальных родов. Основной акцент делается на то, чтобы женщина сама выбрала свой предпочитаемый вариант родов [10, 14, 15]. Однако очень мало исследований, отражающих важность и эффективность психопрофилактической подготовки к родам беременных с рубцом на матке [16]. Только некоторые авторы считают это важным в подготовке к вагинальным родам у таких беременных (Жаркин Н.А., Гаврильчук Т.К., 2015). При этом уже имеются научные доказательства того, что психопрофилактическая подготовка способствует снижению частоты абдоминальных родоразрешений [17-20]. Проведённое в 2005- 2007 гг. когортное исследование, включившее 857 первобеременных женщин с планируемыми родами через естественные родовые пути, показало, что психопрофилактика способствует существенному (почти в 2 раза) уменьшению частоты экстренных кесаревых сечений (OR 0,57; 95% CI 0,37-0,88). При этом увеличивается доля родоразрешений через естественные родовые пути (OR 1,68; 95% CI 1,23-2,28) [21]. Весьма вероятно, что психопрофилактическая подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения имеет свои особенности, обусловленные неудачным репродуктивным дебютом. Цель исследования - снижение частоты повторных операций кесарева сечения. Материал и методы Проведён анализ исходов родов у 158 беременных, имевших в анамнезе одну операцию кесарева сечения. Основную группу составили 68 пациенток, которые прошли усовершенствованную комплексную подготовку к родам в условиях женской консультации. Группу сравнения 1 из 50 обследованных составили участницы программы психопрофилактической подготовки, предусмотренной Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Группу сравнения 2 из 40 женщин составили пациентки, отказавшиеся от дородовой подготовки по различным причинам. Критериями включения в исследование были: состоятельный рубец на матке после предыдущих абдоминальных родов с рождением живого ребёнка; желание женщины родить самостоятельно; нормальное расположение плаценты. Критериями исключения являлись: крупный плод; узкий таз; наличие двух и более операций кесарева сечения в анамнезе; предлежание плаценты; пороки развития матки. Программа комплексной усовершенствованной психопрофилактики состояла из 7 занятий, проходивших 1 раз в неделю в условиях женской консультации. На подготовительные курсы направляли беременных после 29 нед. Каждое из 7 занятий продолжалось 1-1,5 часа и состояло из 2 блоков информации: во-первых, популярное изложение физиологии беременности, физиологических изменений во время родов, особенностей родового процесса и т. д.; во-вторых, аргументация преимуществ родов через естественные родовые пути для ребёнка и самой женщины. Такая аргументация была особенно эффективна, если в группе были женщины с опытом самостоятельных родов. Результатом таких бесед являлось формирование устойчивого намерения рожать самостоятельно. Дополнительно проводилось по 4 сеанса аурикуломагнитопунктуры длительностью 48 ч с перерывами на 5 дней. Механизм действия постоянного магнитного поля заключается в нормализации физиологических взаимоотношений систем организма путём воздействия на нейромедиаторные процессы (Самосюк И.З. и др., 1994). Существует предположение, что под воздействием постоянного магнитного поля на аурикулярные точки активно вырабатываются нейропептиды и биогенные амины (дофамин, серотонин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин, нанопептиды, эндогенные опиоиды). Эти нейропептиды играют важную роль в реализации вегетативной функции гипоталамуса (Зайчик А.Ш. и др., 1995). Использовались магнитофоры в виде таблеток, разрешённые для применения в лечебных целях у человека. Магнитная таблетка закреплялась в области трёхсторонней ямки уха (точки AP(IX)51, AP(X)55, AP(X)56). Это физиотерапевтическое воздействие не имеет противопоказаний. Магнитопунктура выполнялась инструктором, проводившим занятия по программе. Для исследования психоэмоционального состояния беременных - участниц программы проводилось тестирование с помощью цветового теста М. Люшера. Сравнивались 4 расчётных показателя: индекс тревоги; суммарное отклонение от аутогенной нормы; вегетативный коэффициент; индекс снижения работоспособности. Тестирование проводилось до и после психопрофилактической подготовки. Показатель «суммарное отклонение от аутогенной нормы» отражает неуверенность, растерянность, повышение внутреннего напряжения, оценивается от 0 до 32 баллов. Индекс тревоги отражает субъективное состояние беспокойства. Тревога, помимо полезной, защитной функции, имеет дестабилизирующую сторону, если её интенсивность превышает физиологические параметры; оценивается в диапазоне от 0 до 12 баллов. Показатель «индекс снижения работоспособности» относится в большей степени к психофизиологическим и связан со степенью истощаемости и лабильности нервных процессов (Прохоров А.О., 2004 г.); оценивается от 0 до 21 балла. Показатель «вегетативный коэффициент» отражает готовность пациентки к активным и продуктивным действиям, способность мобилизовать свои ресурсы на преодоление трудностей. Результаты и обсуждение Возраст обследованных оказался в диапазоне 20-39 лет (средний 27,26 ± 3,64 года в основной группе; 27,78 ± 4,82 года в группе сравнения 1; 26,40 ± 3,46 года в группе сравнения 2). Тестирование показало, что после комплексной психопрофилактической подготовки беременных показатель суммарного отклонения от аутогенной нормы улучшился в 2 раза, чего не наблюдалось в группах сравнения (табл. 1). Индекс тревоги до цикла занятий у всех обследованных находился на уровне 5 ± 2 баллов. После окончания подготовительных занятий уровень тревожности уменьшился в 2 раза у пациенток основной группы. У женщин в группах сравнения тревожность сохранилась. Вегетативный тонус улучшился более чем в 2 раза у пациенток основной группы. В группах сравнения изменения были недостоверны. Приведённые результаты тестирования подтверждают улучшение психоэмоционального статуса, что является благоприятным фоном для успешного осуществления вагинальных родов. При анализе исходов беременностей нами выявлено, что у 31 (45,6%) пациентки основной группы беременность завершилась родами через естественные родовые пути. У рожениц 1-й группы сравнения таких родов было 9 (18%). Во 2-й группе сравнения родов через естественные родовые пути было 2, что составило 5% (табл. 2). Следует отметить, что после усовершенствованной комплексной подготовки беременных с рубцом на матке частота попыток самостоятельных родов была в 3 раза выше, чем среди беременных, прошедших подготовку по общепринятой программе (OR 3,138; 95% CI 1,449-6,795), и в 9 раз выше, чем среди не проходивших подготовку (OR 9,414; 95% CI 3,384-26,985) (табл. 3). Попытки, завершившиеся успешными родами, достоверно чаще отмечали среди подготовленных по усовершенствованной программе (OR 2,583; 95% CI 0,709-9,411). Для сравнения, среди не проходивших подготовку удачные самостоятельные роды были в 6 раз реже, чем у пациенток основной группы (OR 5,813; 95% CI 0,826-40,885). Анализ течения самостоятельных родов выявил, что продолжительность родов более 12 ч имела место в единичных случаях всех наблюдений. При этом в основной группе безводный период свыше 12 ч отмечен в 2 (5,1%) случаях. В группах сравнения подобное отклонение зарегистрировано в 10% случаев (OR 2,056; 95% CI 0,267-15,798). Разрывов матки не выявлено ни в одном случае. Анализируя структуру гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, следует отметить, что наиболее частым осложнением после кесарева сечения во всех группах была лохиометра - 7 (6%) случаев от общего числа прооперированных. После самостоятельных родов чаще выявлялась субинволюция матки - 4 (9,5%) случая. При этом среди пациенток группы сравнения подобное осложнение отмечено значительно чаще (OR 11,25; 95% CI 1,027-123,247). Таким образом, течение послеродового периода у родильниц основной группы, прошедших дородовую подготовку по усовершенствованной программе, было благоприятнее, чем в группах сравнения. Заключение Усовершенствованная комплексная психопрофилактическая подготовка беременных с рубцом на матке в III триместре беременности обеспечивает устойчивое стремление таких рожениц к вагинальным родам, полноценную мобилизацию их собственных возможностей, более доверительное сотрудничество с медперсоналом. Это реализуется в снижении акушерской агрессии в родах и способствует уменьшению числа материнских и перинатальных осложнений. Представленные данные наглядно демонстрируют превентивную роль психопрофилактической подготовки в качестве инструмента снижения частоты операций кесарева сечения.

About the authors

E. P Shevtsova

Volgograd State Medical University

Volgograd, 400131, Russian Federation

Anatoly E. Miroshnikov

Volgograd State Medical University

Email: a639ea@gmail.com
MD, Ph.D., DSci., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecologyof the Volgograd State Medical University, 400131, Russian Federation Volgograd, 400131, Russian Federation

Yu. A Shatilova

Volgograd State Medical University

Volgograd, 400131, Russian Federation

N. A Zharkin

Volgograd State Medical University

Volgograd, 400131, Russian Federation

References

Supplementary files