METHODS OF PERFORMING A PLAIN AND ADVANCED COLPOSCOPY

Abstract

This review is devoted to the technique of the performing colposcopy in the modern obstetrical and gynecological practice. Special attention is paid to the value of this method, the diagnostic significance of the results of the survey. The preparation for the study, the purpose, and methodology of its implementation are considered. The presented photographs illustrate in detail all the stages of the course of colposcopy.

Full Text

Кольпоскопия (от греческого: κόλπος, kolpos - влагалище и skopos - смотреть) - это диагностическая процедура, позволяющая визуально оценить состояние эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [1]. Обзорную кольпоскопию проводят при помощи бинокулярного микроскопа, имеющего различную кратность увеличения, например 7,5-, 15-, 30-кратное увеличение. Расширенная кольпоскопия дополняется проведением так называемых эпителиальных проб, являющихся специфичными для выявления патологического изменения эпителия шейки матки. Изобретателями метода стали немецкие врачи Ханс Хинсельман и Эдуард Виртс [2-4]. Большинство предраковых поражений шейки матки, вульвы и влагалища, а также злокачественные поражения этих областей имеют определённые визуальные характеристики, которые можно обнаружить при проведении кольпоскопии. Таким образом, осмотр шейки матки с проведением эпителиальных проб позволяет выявить так называемые кольпоскопически подозрительные участки эпителия шейки матки, а также произвести биопсию изменённых участков для дальнейшего морфологического исследования. Сочетанное проведение кольпоскопии и цитологического исследования образцов клеточного материала позволяет максимально информативнивно оценить состояние шейки матки, а главное, своевременно диагностировать предраковые состояния и рак шейки матки. Также кольпоскопия (видеокольпоскопия) используется как часть судебно-медицинской экспертизы при исследовании и сборе доказательств у лиц, подвергшихся сексуальному насилию [5]. Цель работы - выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализации, выявление кольпоскопически подозрительных участков и проведение биопсии шейки матки [6, 7]. Показания В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом исследовании. Кольпоскопия обязательна при обследовании и мониторировании после лечения состояния шейки матки и диспансерном наблюдении пациенток с имеющейся патологией шейки матки и женщин из группы риска [6, 7]. Противопоказания Проведение кольпоскопии противопоказано первые 6-8 нед после родов и сразу после лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии противопоказаниями служат непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода. Подготовка к исследованию Перед началом проведения манипуляции врачу необходимо подготовить рабочее место, проверить работоспособность осветительного оборудования и кольпоскопа. На рабочей поверхности необходимо расположить марлевые салфетки или ватные шарики, пинцет или корцанг, 3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя. Во время первого визита пациентки заполняют историю болезни, включая число предшествующих беременностей, паритет (количество предшествующих родов), дату последней менструации, использование и вид контрацепции, аномальные результаты теста Папаниколау в анамнезе, наличие аллергии (в особенности уточняется отсутствии аллергии на уксус и йод), приём лекарственных препаратов, курение. Перечисляют предшествующие манипуляции на шейке матки. Пациентке объясняют задачу и методологию проведения кольпоскопии, после разъяснения и ответов на имеющиеся вопросы пациентка подписывает форму согласия. Если цитологическое исследование не было сделано (или делалось более года назад), то его необходимо произвести перед проведением эпителиальных проб с раствором уксуса и Люголя. Кольпоскопию выполняют до проведения бимануального исследования и других манипуляций после обязательного удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Кольпоскоп, как и любой высокоточный оптический прибор, должен содержаться в кабинете с соблюдением всех мер предосторожности: в нерабочем состоянии линзы прибора должны быть закрыты, протирать их разрешается только специальными салфетками, после выключения кольпоскоп следует накрывать материалом, не накапливающим статическое электричество. Прибор необходимо беречь от ударов, падений, загрязнения и повреждения передней линзы и линз бинокуляров, не допускается разбор оптики и неквалифицированный её ремонт. Перед началом работы с кольпоскопом необходимо настроить фокусное расстояние и отрегулировать тонкую настройку фокуса под свою остроту зрения [6-8]. Методика проведения процедуры кольпоскопии Как уже указывалось выше, кольпоскоп используется для выявления видимых признаков, указывающих на аномалию эпителиального покрова. Он функционирует как освещённый бинокулярный или монокулярный микроскоп для увеличения и улучшения детализации поверхности шейки матки, влагалища и вульвы. Для получения общего представления об архитектурных особенностях поверхности указанных областей можно использовать небольшое увеличение (в 2-6 раз). Увеличение в 8-25 раз (некоторые современные приборы позволяют производить увеличение до 40 раз) используется для оценки поверхности влагалища и шейки матки. Высокое увеличение вместе с зелёным фильтром часто используют для идентификации особенностей сосудистого рисунка, которые могут указывать на наличие предраковых или раковых поражений. Раствор уксусной кислоты и раствор йода (Lugol’s или Schiller’s) наносят на поверхность для улучшения визуализации аномальных участков с целью идентификаций зон, лишённых гликогена. При проведении кольпоскопии пациентка находится в гинекологическом кресле в положении, известном как дорсальная литотомия. Производят наружное гинекологическое обследование, после чего во влагалище вводят зеркало. После удаления слизи и влагалищных выделений с шейки матки производят обзорную кольпоскопию (как правило, при небольшом увеличении). Необходимо отметить, что кольпоскопию без проведения эпителиальных проб (обзорную) нельзя считать самодостаточной - только расширенная кольпоскопия даёт полноценные визуальные характеристики патологии шейки матки. Обзорная кольпоскопия - метод ориентировочный и, как правило, позволяет уточнить размеры и форму шейки матки, диагностировать рубцовые деформации, наличие экзофитных образований, зону эктопии, наботовы кисты, полип цервикального канала, открытые протоки желёз (рис. 1, см. 2-ю полосу обложки). Для диагностики более сложных визуальных характеристик, таких как зона трансформации, кольпоскопически подозрительные участки и атипичные сосуды, необходимо проводить пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя, а также применять цветовые фильтры. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети используют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинные волны красной части спектра. Расширенная кольпоскопия Она проводится в два этапа, I этап - уксусная проба. Ватный или марлевый тампон необходимо обильно смочить в 3% растворе уксусной кислоты и обработать им всю влагалищную порцию шейки матки. Под воздействием уксусной кислоты происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия и сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется уже через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3-4 мин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; в случае неоваскуляризации стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Так называемые области ацетобелого (уксусно-белого) эпителия, которые визуально выглядят как участки белого или восковидного цвета, коррелируют с более высокой плотностью ядер эпителиальных клеток (рис. 2, см. 2-ю полосу обложки). Плоскоклеточный переход, или зона трансформации, - критический участок на шейке матки: именно в этой зоне наиболее часто возникают предраковые и раковые поражения. Поэтому первостепенной задачей при проведении кольпоскопии является возможность чётко визуализировать зону трансформации на всём её протяжении. Если это условие не соблюдается, кольпоскопию нельзя считать проведённой удовлетворительно. Участки шейки матки, которые после применения уксусной кислоты становятся белыми или имеют аномальный сосудистый рисунок, должны потенциально рассматриваться для проведения их эксцизии с последующей морфологической верификацией. На II этапе расширенной кольпоскопии проводится проба Шиллера: зону эктоцервикса обрабатывают раствором Люголя с глицерином (3% йод плюс калия йодид плюс глицерол). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием йода окрашивается в тёмно-коричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём изменяется содержание гликогена, патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Шиллера даёт возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать характер поражения (рис. 3, см. 2-ю полосу обложки). Хромокольпоскопия - разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями (гематоксилином, метиленовым синим и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и патологически изменённых тканей. Кольпомикроскопия - кольпоскопия с увеличением в 160-280 раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки) с применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого информации о морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно). После полного обследования кольпоскопист определяет области с наивысшей степенью видимых аномалий и может произвести биопсию из этих областей с помощью конхотома, например, такого как SpiraBrush CX или SoftBiopsy. Большинство врачей и пациентов считают анестезию при проведении прицельной биопсии ненужной. Однако некоторые гинекологи рекомендуют и используют местное анестезирующее средство, например лидокаин, или производят парацервикальную анестезию, чтобы уменьшить дискомфорт пациентки, особенно если планируется взять несколько образцов ткани для биопсии. В современной гинекологии широко используют высокочастотную петлевую диатермоэксцизию кольпоскопически подозрительных участков, позволяющую получать образы ткани высокого качества с минимальным повреждающим действием на ткани. При использовании данной методики в краях резецированного участка не возникает коагуляционного некроза, что имеет важное значение для последующего морфологического исследования (рис. 4, 5, см. 3-ю полосу обложки). После любых биопсий часто делают эндоцервикальное выскабливание (ECC). Для ECC врач использует длинную прямую кюретку или кюретку Soft-ECC, конструкция которой сочетает в себе тонкую трубку для сбора ткани и цитощётку, позволяющую очистить внутреннюю часть цервикального канала. Однако проведение ECC противопоказано у беременных пациенток. Гемостатический эффект при проведении биопсии достигается различными способами. Например, хороший вазоконстрикторный эффект при проведении эксцизии позволяет получить парацервикальная анестезия с добавлением эпинефринов - раствор Убистезин, содержащий артикаина гидрохлорид - 40 мг и эпинефрина гидрохлорид - 0,006 мг. Также могут быть использованы аппликационные гемостатические препараты, например, капрофер (Caproferr), содержащий хлорид железа (III), и эпсилон-аминокапроновая кислота. Препарат, нанесённый на ватный тампон, способствует формированию и организации кровяного сгустка, предупреждает повторное кровотечение и препятствует вторичному инфицированию раны, ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, оказывает противовоспалительное, противоотёчное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие, что имеет большое значение при интравагинальном применении препарата. Для контроля кровотечения из зоны биопсии также могут быть использованы раствор или паста Монсела (Ferrum sulphate 2100 г, Nitric acid 150 мл, Sulphuric acid 110 мл, Aqua distil. 21 л, Nitric acid q. s.), раствор наносят большими ватными тампонами на поверхность шейки матки и оставляют на некоторое время. Паста Монсела внешне выглядит, как горчица и постепенно становится чёрной при контакте с кровью. Пасту рекомендуется оставить интравагинально, объяснив пациентке, что в течение нескольких дней после процедуры у неё могут быть темные выделения кофейного цвета. Гемостатический эффект может быть достигнут и при использовании альтернативных препаратов для местного применения: например, гемостатической губки или нитрата серебра [6-8]. Интерпретация результатов Как указывалось выше, при проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желёз, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на йод, площадь и характер границ образований. Большинство европейских и американских гинекологов в повседневной практике оценивают данные кольпоскопии, опираясь на «Руководство по цитологическим аномалиям и предраковым цервикальным опухолям», созданное Американским обществом кольпоскопии и цервикальной патологии на конференции в сентябре 2001 г. [9, 10]. Для оценки кольпоскопических признаков в России используют классификацию, предложенную Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, принятую в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе в Риме. Данная классификация позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространённость и локализацию. В ней использовалась международная кольпоскопическая терминология [11, 12]: Нормальные кольпоскопические признаки Оригинальный сквамозный эпителий. Цилиндрический эпителий. Нормальная зона трансформации. Аномальные кольпоскопические признаки • В пределах зоны трансформации: уксусно-белый эпителий: плоский, микропапиллярный; пунктация; мозаика; лейкоплакия; йодонегативный эпителий; атипичные сосуды. Вне зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище): уксусно-белый эпителий: плоский, микропапиллярный; пунктация; мозаика; лейкоплакия; йодонегативный эпителий; атипичные сосуды. Подозрение на инвазивный рак при кольпоскопии. Неудовлетворительная кольпоскопия Граница многослойного плоского и цилиндрического эпителия не визуализируется. Выраженное воспаление или атрофия. Шейка матки не визуализируется. Смешанные признаки Уксусно-белая микропапиллярная поверхность. Экзофитная кондилома. Воспаление. Атрофия. Язва. Другие. Нормальные кольпоскопические признаки Оригинальный сквамозный эпителий - подлинный многослойный плоский эпителий, выстилающий эктоцервикс: поверхность ровная, цвет розовый (при беременности и перед менструацией с цианотичным оттенком), после обработки раствором уксусной кислоты равномерно бледнеет, под воздействием раствора Люголя с глицерином равномерно окрашивается в тёмно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий - эпителий эндоцервикса, смещённый за область наружного зева (эндоцервикальная эктопия): красная неровная сосочковая поверхность, при увеличении хорошо визуализируется её гроздьевидно-папиллярная структура, после обработки раствором уксусной кислоты её архитектоника становится чётче, при обработке раствором Люголя с глицерином не окрашивается. Нормальная зона трансформации лежит между стыком цилиндрического эпителия с многослойным плоским и характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желёз, островков цилиндрического эпителия с нечёткими контурами, иногда наличием сосудистой сети. Зона трансформации может быть как на эктоцервиксе, так и в цервикальном канале. После обработки раствором уксусной кислоты более чётко определяются протоки открытых желёз, при наличии сосудистого компонента зоны трансформации сосуды временно исчезают из поля зрения. При обработке раствором Люголя с глицерином островки цилиндрического эпителия не окрашиваются [6, 7]. Аномальные кольпоскопические признаки Уксусно-белый, или ацетобелый эпителий - участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый и папиллярный ацетобелый эпителий. Пунктация - йодонегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Гистологически красные точки - это соединительнотканные сосочки многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия). Нежная пунктация - мелкие одинаковые равномерно расположенные точки; грубая пунктация - крупные рельефные неравномерные точки. Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, не возвышается над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую и представляет собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится более отчётливой. «Тонкая» лейкоплакия - тонкая белая плёнка, может легко слущиваться, но так же легко и быстро возникает вновь. «Толстая» лейкоплакия - глыбчатые бляшки с чёткими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью. Йодонегативную зону выявляют только с помощью пробы Шиллера. Это не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей «немой» йодонегативный участок с чёткими контурами, который может принимать причудливые формы. Атипичные сосуды - извитые, неправильно ветвящиеся сосуды, не реагирующие на обработку раствором уксусной кислоты. Атипическая зона трансформации предполагает различные сочетания аномальных кольпоскопических признаков. Признаки, подозрительные на инвазивную карциному при кольпоскопии: атипическая зона трансформации с «плюс-тканью» (неровной бугристой поверхностью), язвами и т. п. В группу смешанных признаков входят различные кольпоскопические находки, которые трудно чётко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встречают кондиломы, воспаление, атрофию, эндометриоз, полипы шейки матки. Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематического рисунка по типу условного циферблата часов и в виде описания. Заключение должно быть основано только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз целесообразно ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса. Факторы, влияющие на результат кольпоскопии: квалификация врача, проводящего кольпоскопию; кровотечение; выраженное воспаление; выраженная атрофия эктоцервикса. Также одной из моделей оценки результатов кольпоскопии является показатель Swede [13], который присваивает оценку от 0 и до 2 баллов для 5 различных параметров (табл. 1). Сумма показателей Swede находится в диапазоне 0-10 баллов. Сумма 5 баллов и более характеризует повреждения высокой степени (HGL), а сумма 8 баллов и более показывает специфичность 90% для HGL [13]. Оценка менее 5 баллов предполагает, что биопсия не требуется из-за низкого риска рака, оценка 5-7 баллов требует биопсии, однако при оценке 8 баллов и более прицельная биопсия также не рекомендуется ввиду того, что, вероятно, потребуется более эффективное хирургическое лечение, например расширенная биопсия [13]. Также широкое распространение, по данным англоязычной литературы, получил так называемый модифицированный индекс Рида (The modified Reid colposcopic index - RCI) [14]. Модифицированный индекс Рида для интерпретации данных кольпоскопии отражён в табл. 2. Прогнозирование гистологического диагноза с использованием индекса Рида (RCI) приведено в табл. 3. С точки зрения практического здравоохранения, оценка кольпоскопической картины в соответствии с модифицированным индексом Рида представляет особый интерес для обоснования проведения биопсии. Степень кольпоскопического поражения (Coppleson Grading System) Малкольм Копплсон (Malcolm Coppleson) в 1960-х гг. разработал ещё одну систему классификации (с I по III степень), обратив внимание на цвет и плотность ацетобелого эпителия. Система классификации M. Сoppleson и соавт. Класс изменений 1 (незначительные изменения, неподозрительная стадия) Однородный белый эпителий, обычно блестящий или полупрозрачный, необязательно с ровным контуром, с сосудами тонкого диаметра или без них, часто с плохо определяемым сосудистым рисунком, атипичные сосуды отсутствуют; межкапиллярное расстояние небольшое. Прогнозируемый результат гистологического исследования: метапластический эпителий (как незрелый, так и зрелый), акантолитический эпителий, субклиническая папилломавирусная инфекция (SPI) и дисплазия низкой степени (CIN I). Класс изменений 2 (значительные изменения, подозрительная стадия) Ацетобелый эпителий, матовый, со сниженной прозрачностью, с чёткими краями; с изменением диаметра капилляров (или без него), сосуды правильного ветвления; атипичные сосуды отсутствуют; обычно увеличивается межкапиллярное расстояние. Прогноз гистологического исследования - дисплазия высокой степени (CIN II или CIN III). Класс изменений 3 (выраженные изменения, наиболее подозрительная стадия) Насыщенно белый или серый, непрозрачный эпителий; изменённый участок резко окаймлён; сосуды имеют расширенный диаметр, неправильной формы, часто свёрнутые, иногда атипичные; увеличенное, но варьирующееся межкапиллярное расстояние, а иногда и неоднородный контур поверхности (микроэкзофитный эпителий). Прогноз гистологического исследования - CIN III, или ранний инвазивный рак. Последний диагноз вероятен при наличии атипичных сосудов и микроэкзофитии. Осложнения при проведении кольпоскопии Значительных осложнений при выполнении кольпоскопии обычно не наблюдается, однако при проведении каких-либо инвазивных методик может возникнуть кровотечение или признаки воспаления в месте биопсии. Раствор Монсела и нитрат серебра мешают интерпретации биопсийного образца, поэтому эти вещества не следует применять до тех пор, пока не будет произведена биопсия. Некоторые пациентки испытывают дискомфорт во время выскабливания цервикального канала и во время биопсии. Нет научных данных о том, что кольпоскопия с последующей биопсией вызывает бесплодие или преждевременную потерю беременности [15].