POSSIBILITIES OF ULTRASONIC MONITORING OF ENDOMETRIUM AND OVARIES IN PATIENTS AFTER CANCELLATION OF LONG-TERM RECEPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES WHEN PLANNING PREGNANCY

Full Text

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - группа гормональных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности, содержащая два вида гормонов - эстрогены и прогестины. В современном мире с целью контрацепции достаточно широко используются оральные эстроген-гестагенные препараты, что объясняется их высокой эффективностью, доступностью, хорошей переносимостью, относительной безопасностью для большинства здоровых женщин. Длительность использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) очень индивидуальна и прежде всего зависит от желания и репродуктивных целей женщины, возраста, состояния здоровья, а также возможной необходимости их применения в терапевтических целях [1]. Международное агентство по изучению рака относит КОК к канцерогенам (с противоположным действием относительно некоторых видов рака). Согласно исследованию, проведённому Абердинским университетом, приём КОК снижает риск развития колоректального рака и рака эндометрия [2]. Согласно многочисленным исследованиям, приём КОК, как правило, не отражается в дальнейшем на репродуктивной функции. После их отмены практически в следующем цикле работа яичников восстанавливается, наступает овуляция, иногда гиперовуляция, связанная с ребаунд-эффектом. Однако известны также случаи развития синдрома гиперторможения яичников, при котором уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов даже при отмене КОК продолжают оставаться сниженными, возникают нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея или аменорея [1, 3, 4]. Патогенез названого синдрома окончательно не изучен [5-7]. Целью нашего исследования было определить значение УЗ-сканирования и допплерометрии в комплексной оценке состояния яичников и эндометрия у пациенток после длительного приёма КОК для прогнозирования восстановления репродуктивной функции после отмены гормональной контрацепции. Материал и методы В 2018-2019 гг. нами проведено УЗ-обследование 37 женщин после отмены оральных контрацептивов, которые они принимали в течение длительного срока. Возраст пациенток составил 23-40 лет, средний возраст - 31,9 ± 1,3 года. Длительность приёма КОК варьировала в пределах 5-9 лет, в среднем - 7 лет. К моменту обследования все пациентки 2 месяца назад и более прекратили приём КОК в связи с планированием беременности в ближайшее время. Для достижения поставленной задачи мы ретроспективно разделили пациенток на две группы. В 1-ю группу вошли 20 женщин, у которых самостоятельный менструальный цикл восстановился в течение 3 мес после отмены КОК и в течение 3-6 мес у 8 из них самостоятельно наступила беременность, подтверждённая биохимически и при ультразвуковом исследовании, средний возраст пациенток в этой группе составил 29,2 ± 0,7 года. Во 2-ю группу включили 17 пациенток, менструальный цикл которых не восстановился в течение 6 мес, беременность не наступила. Средний возраст пациенток - 33,1 ± 0,4 года. С целью дальнейшего наблюдения и определения тактики ведения пациенткам 2-й группы рекомендована консультация гинеколога-эндокринолога и врача- репродуктолога. Из гинекологических заболеваний у обследованных пациенток в анамнезе наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания придатков матки - 38,2%, функциональные кисты яичников - 45,6%, различные доброкачественные заболевания шейки матки - 20,4%, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или дисменореи - 9%, миома матки - 11%, эндометриоз (аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников) - 14%. В исследование не включались женщины с доброкачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, такими как опухоли яичников, миома матки, патология эндометрия и другие. При анализе репродуктивной функции обследованных женщин получены следующие данные. В 1-й группе беременности имелись в анамнезе у 14 пациенток, их них роды у 8 пациенток; у 4 пациенток беременность самопроизвольно прервалась на сроке до 12 нед, в связи с чем им произведено инструментальное удаление плодного яйца с последующим назначением КОК в ближайшем цикле. У 5 пациенток в анамнезе отмечалось искусственное прерывание беременности на малом сроке, также с последующим назначением КОК. Во 2-й группе беременности имелись в анамнезе у 11 пациенток, роды - в 5 случаях, у 8 пациенток произошло самопроизвольное прерывание беременности на малом сроке (1-3 раза), у 2 - искусственное прерывание беременности. Скудные менструации в течение года после прерывания беременности отмечали 3 пациентки. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Voluson E8 Expert («General Electric»), который обеспечивает высокий уровень визуализации и позволяет применять «экспертные» технологии для повышения точности диагностики. Усовершенствованный механизм динамической визуализации и инновационные датчики обеспечивают высокое качество изображения с применением HDlive - технологии объёмной визуализации II поколения. Для повышения качества диагностики также использовали автоматическую оценку состояния фолликулов на основе ультразвуковой эхографии (Sono AVCTM follicle) - программу, разработанную для автоматического расчёта размеров и объёма гипоэхогенных структур яичников в режиме объёмной реконструкции, и режим томографического ультразвука (TUI), обеспечивающий получение нескольких параллельных срезов объёмного изображения, облегчающих анализ и документирование результатов исследования в динамике [8]. В нашем исследовании мы ориентировались на следующие параметры нормы: длина тела матки - (4,4-5,6) ± 0,9 мм, толщина тела матки (3,2-4,3) ± 0,5 мм, ширина тела матки - (4,3-5,5) ± 0,5 мм. Толщина эндометрия:1-4-й дни цикла - 3-8 мм (среднее значение - 5 мм), 5-7-й дни - 3-12 мм (7 мм), 11-14-й дни - 8-15 мм, 15-19-й дни - 10-16 мм, накануне менструации - до 20 мм. Яичники: длина - 20-37 мм, толщина - 16-22 мм, ширина - 18-33 мм, объём - до 10 см3, наличие 7-8 фолликулов размерами 4-6 мм, один из которых доминантный [9]. В качестве дополнительного обследования пациенткам проведено исследование уровня половых гормонов: на 3-4-й день менструального цикла (при наличии менструации) или на произвольный день (при отсутствии менструации) оценивали показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (Прл), эстрадиола (Э), тиреотропного гормона (ТТГ), на 20-21-й день цикла - прогестерона (П). Результаты Всем пациенткам проведено плановое ультразвуковое обследование органов малого таза трансвагинальным 4D-датчиком с высоким разрешением. Особое внимание уделялось состоянию эндометрия, его соответствию дню менструального цикла, наличию признаков внутриматочных синехий, а также структуре яичников, количеству и размеру фолликулов, жёлтого тела, возможному наличию функциональных кист. Исследование проводилось как минимум 2 раза: на 4-6-й день и 19-22-й день от начала менструации во 2-3-м менструальном цикле после отмены КОК. Тем пациенткам, цикл которых самостоятельно не восстановился, первое ультразвуковое исследование выполнено в момент обращения в клинику. Кроме того, у всех пациенток проведена оценка кровоснабжения матки и придатков в режиме цветового допплеровского картирования. По результатам анализов половых гормонов отмечены небольшие отклонения от нормы в 1-й группе пациенток с самостоятельным менструальным циклом, пациентки 2-й группы имели более выраженные изменения показателей, с подозрением на развитие синдрома гиперторможения яичников (табл. 1). Всем пациенткам с повышенным уровнем ТТГ и пролактина рекомендовано дополнительное обследование у эндокринолога. По данным ультразвукового исследования значительные отклонения от нормальных показателей зафиксированы в группе пациенток, менструальный цикл которых не восстановился в течение первых 6 мес после отмены КОК. В 1-й группе пациенток с самостоятельным менструальным циклом основные результаты исследования были в пределах нормативных значений или с небольшими отклонениями от нормальных параметров: объём яичников на нижней границе нормы или меньше - 1,9-2,4 см³, фолликулы до 6-8 мм, более чем в половине наблюдений зафиксирован доминантный фолликул. Размеры матки были в пределах нормальных величин. Толщина эндометрия на 4-7-й день менструального цикла соответствовала норме. При ультразвуковом исследовании во II фазу менструального цикла (19-22-й день) определялась толщина эндометрия до 16 мм, жёлтое тело диаметром до 20 мм с адекватным кровотоком. По данным допплерометрии кровоток в маточных, аркуатных и радиальных артериях регистрировался у всех пациенток. Оценивали значения индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI) и максимальной артериальной скорости (Vmax). Базальные и спиральные артерии не картировались, так как исследование проводилось в раннюю пролиферативную фазу. Для объективной оценки кровоснабжения миометрия определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI), васкуляризационно-потоковый индекс - VFI (рис. 1-3, табл. 2). Во 2-й группе объём яичников оказался меньше нормы - 1,3-1,9 см³, фолликулы до 3-5 мм, лишь в половине наблюдений зафиксирован доминантный фолликул. Размеры матки были в пределах нормальных величин. Толщина эндометрия при задержке менструации - от 3 до 6 мм. У 2 пациенток с инструментальным прерыванием беременности в анамнезе визуализировались эхопризнаки внутриматочных синехий, в связи с чем рекомендовано дообследование для уточнения диагноза и последующее хирургическое лечение. Диагноз в дальнейшем подтверждён при «офисной» гистероскопии. По данным допплерометрии аркуатных сосудов кровоток был снижен (см. табл. 2). Несоответствие толщины эндометрия и сниженный кровоток по данным допплерометрии позволяют рассматривать данную ситуацию и как возможные функциональные изменения эндометрия в результате длительного приёма КОК, так и с большой долей вероятности как наличие хронического эндометрита и внутриматочных синехий, учитывая осложнённый акушерско-гинекологический анамнез у этих пациенток. Таким образом, комплексная оценка состояния репродуктивной системы, включающая ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока, а также гормональное обследование, позволяет с высокой эффективностью прогнозировать восстановление фертильности у пациенток, длительно принимавших оральные контрацептивы. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод о целесообразности своевременного ультразвукового и гормонального обследования женщин, прекративших длительный приём КОК, при задержке менструации более чем на 2-3 недели. Обсуждение На основании результатов проведённого наблюдения мы можем говорить о том, что УЗ- исследование в первые месяцы после отмены КОК даёт важную информацию о состоянии яичников и эндометрия и позволяет прогнозировать возможность наступления беременности в ближайшее время. Длительный приём оральных контрацептивов женщинами может приводить к заметным изменениям - снижению уровня гонадотропных гормонов, уменьшению объёма яичников и, как следствие, к определённым трудностям для наступления беременности. В то же время необходимо отметить, что правильно подобранный контрацептив с учётом индивидуальных особенностей здоровья и репродуктивных планов пациентки может приниматься так долго, как это необходимо, при обязательном медицинском наблюдении. Возможности трёхмерной реконструкции и специальные программы для оценки фолликулярного аппарата значительно повышают качество ультразвуковой диагностики, дают больше информации о наличии мелких фолликулов, кровотоке в тканях яичника, структуре коркового вещества и стромы. Необходимо также отметить, что важным условием получения достоверных результатов является проведение исследования опытным и компетентным специалистом. Все это даёт возможность врачу-клиницисту на основании полученных данных УЗ-обследования совместно с лабораторными показателями половых гормонов получить полное представление о состоянии яичников и эндометрия, что имеет решающее значение в прогнозировании репродуктивного здоровья пациенток. Заключение Проведение регулярного ультразвукового обследования необходимо для женщин, в том числе и для считающих себя абсолютно здоровыми, которые начали приём гормональных контрацептивов или принимают их в течение длительного времени. На наш взгляд, затронутая тема требует дальнейшего изучения и уточнения безопасной для репродуктивного здоровья длительности использования гормональной контрацепции.

About the authors

Sh. N Bortsvadze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

Evgeniya A. Svidinskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svidinskaya@gmail.com
119991, Moscow, Russian Federation

T. A Dzhibladze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

I. D Khokhlova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

Yan Van

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files