LEARNING CURVE OF ROBOT-ASSISTED MYOMECTOMY

Full Text

Введение Миому матки диагностируют у 20-40% женщин репродуктивного возраста [1]. К наиболее распространённым симптомам миомы матки относят менометроррагию, тазовые боли и нарушение функций соседних органов. Миоматозные узлы, деформируя полость матки, могут быть причиной бесплодия [2] либо невынашивания беременности. Демографическая составляющая поздней реализации репропродуктивного потенциала и возможность ранней диагностики опухолей матки вызывают необходимость развития органосохраняющих методик при миоме матки. Большинству больных с миомой матки требуется хирургическое лечение. В настоящее время существуют три основных хирургических доступа. При миомэктомии из лапаротомического доступа период восстановления занимает от 4-6 нед. Лапароскопический подход в своё время стал революционным. Лапароскопическая миомэктомия показывала лучшую скорость восстановления, уменьшения послеоперационных болей, а также косметические результаты по сравнению с открытой хирургией. Лапароскопическая миомэктомия демонстрирует более низкую смертность по сравнению с открытой хирургией [3, 4], однако лапароскопический подход имеет и ряд недостатков, к основным из которых относится сложность интракорпорального шитья [5]. При лапароскопическом подходе иногда крайне тяжело оперировать множественные миомы матки и миомы крупного размера [6, 7]. При этом методика лапароскопической миомэктомии связана с большой кривой обучения [6]. Частота разрыва матки составляет около 1% для обоих методов [8, 9]. Робот-ассистированный подход на сегодняшний день наиболее современный. Он выигрывает в части простоты интракорпорального наложения швов, отсутствии ограничений (лимитов), свойственных лапароскопической миомэктомии (операции на множественных миомах, на миомах крупного размера, при узлах, расположенных низко по задней стенке и перешеечно сзади). Большой научный интерес вызывает скорость освоения этого метода. Мы провели исследование кривой обучения робот-ассистированной миомэктомии, опираясь на собственный опыт. Материал и методы С августа 2016 по июнь 2017 г. в городской клинической больнице им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы выполнен ретроспективный анализ результатов 45 операций робот-ассистированной миомэктомии. Все операции выполнены одним хирургом, имеющим большой опыт в лапароскопической хирургии. Опыт роботизированных операций у хирурга отсутствовал. Критерием исключения из исследования стала миома большого размера (более 15 см). Исследование включило 45 женщин. Средний возраст пациенток составил 38 лет (29-46). Средний показатель индекса массы тела равнялся 30,5. Все 45 женщин имели болевой синдром и маточные кровотечения. Более подробная информация приведена в табл. 1. Результаты операции оценивались по таким показателям, как время операции (постановка троакаров плюс докинг и время морцелляции - считались отдельно), объём кровопотери, осложнения по шкале Clavien (табл. 2). Период наблюдения составил 12 мес. Пациентки были условно разделены на три группы в соответствии с временным промежутком выполнения операции. В 1-ю группу включили 15 пациенток, во 2-ю и 3-ю - также по 15 пациенток. Операция оценивалась по следующим критериям: 1) средняя продолжительность; 2) средний объём кровопотери; 3) осложнения по шкале Clavien-Dindo (см. табл. 2). Хирургическая техника Во всех случаях оперативное вмешательство выполнялось с использованием роботизированной системы Da Vinci SI. Всем 45 пациенткам операцию проводили трансперитонеальным доступом с использованием стандартной техники постановки троакаров. Все операции выполнялись в дорсальном положении. При достижении пневмоперитонеума использовалась оптика 30 градусов. После постановки троакаров производили этап докирования роботизированной системы параллельно по отношению к операционному столу со стороны левой ноги пациентки. Использовали 4 роботические руки и такие инструменты, как монополярные ножницы, биполярный диссектор, иглодержатели. Диссекцию тканей осуществляли за счёт моно- и биполярной коагуляции. После визуализации и инструментальной пальпации миоматозного узла намечалась дорожка биполярным электродом с последующим монополярным рассечением стенки матки до миоматозного узла. Далее миоматозный узел фиксировали «третьей рукой» и выполняли энуклеацию. Ложе узла (узлов) ушивали двумя (и более) рядами непрерывных швов с клипсами Hem-o-lock; применяли шовный материал с насечками V-Lock или Stratafix. Гемостаз осуществлялся исключительно за счёт тщательного прошивания тканей. Миоматозный узел из брюшной полости удаляли посредством морцеллятора. Результаты По данным ретроспективного анализа прослеживалась корреляция между опытом хирурга и такими показателями, как средняя продолжительность операции, время тепловой ишемии, объём кровопотери (см. табл. 1). Наилучшие результаты продемонстрированы во 2-й и 3-й группах, где зафиксирована минимальная средняя продолжительность операции и минимальный средний объём кровопотери. Среди всех 45 операций не было ни одной конверсии и необходимости гемотрансфузии. Средняя продолжительность госпитализации составила 3,4 койко-дня. Спустя 6 мес наблюдения ни у одной пациентки не наблюдалось возвращения тазовых болей или инфекционных осложнений, требующих повторной госпитализации. Все пациентки отмечали хороший косметический результат. Обсуждение Роботизированная хирургия проще лапароскопической благодаря простоте шитья и доступа. Кривая обучения роботическим операциям значительно меньше [10]. Ещё в 2004 г. робот-ассистированная миомэктомия признана эффективным и безопасным методом [11]. A.P. Advincula и соавт. в своём ретроспективном исследовании сравнили операции робот-ассистированной и открытой миомэктомии. Среднее время робот-ассистированной операции было существенно больше времени открытой операции (231,38 мин против 154,41 мин), однако объём кровопотери и число койко-дней значительно меньше. Также исследование показало связь между лапаротомией и смертностью [12]. Бо́льшая продолжительность операции обусловлена необходимостью подсоединения роботизированной системы и временем морцелляции. В нашем исследовании консольное время и время морцелляции считались отдельно. Результаты исследований, посвящённых сравнению робот-ассистированной и лапароскопической миомэктомии, показали преимущество роботизированной операции в отношении объёма кровопотери, числа койко-дней и частоты конверсий. Частота конверсий при роботизированном подходе составила 0% [12-16]. В 2008 г. С. Ascher-Walsh и соавт. сравнили 75 операций робот-ассистированной миомэктомии с 50 лапароскопическими операциями. Продолжительность операций в группе роботизированных операций была большей (192 мин против 138 мин), однако средняя кровопотеря была значительно меньше (226 мл против 459 мл). Число койко-дней также было меньше в группе робот-ассистированых миомэктомий (0,5 дня против 3,3 дня) [17]. Робот-ассистированные операции показывают преимущество перед лапароскопическим методом при миомах сложной локализации (задняя поверхность, интрамуральное расположение, перешеек матки) [18, 19]. В 2008 г. J.P. Lenihan Jr и соавт. провели оценку кривой обучения робот-ассистированной хирургии в гинекологии. По результатам исследования кривая обучения составила 50 операций [20]. В мировой литературе мы не нашли данных об исследованиях, посвящённых кривой обучения робот-ассистированной миомэктомии. В нашем исследовании кривая обучения составила 15 операций. С экономической точки зрения, робот-ассистированная миомэктомия - наиболее дорогая. Согласно данным литературы, стоимость робот-ассистированной миомэктомии составила 7299$, в то время как цена лапароскопической миомэктомии - 6219$, а открытой операции - 4937$ [21]. Заключение Кривая обучения робот-ассистированной миомэктомии для опытного лапароскопического хирурга улучшается к 15 операции. Этого опыта достаточно для выполнения операций с минимальной продолжительностью, объёмом кровопотери и числом осложнений.

About the authors

A. G Tyan

B.V. Petrovskiy National Research Centre of Surgery

119991, Moscow, Russian Federation

Ekaterina V. Slukhanchuk

B.V. Petrovskiy National Research Centre of Surgery

Email: beloborodova@rambler.ru
MD, Cand. of med. sciences, obstetrician-gynecologist, Head of gynecological department «B.V. Petrovskiy National Research Centre of Surgery», 119991, Moscow 119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files