EATING DISORDERS AND PREGNANCY: LITERATURE REVIEW

Full Text

Введение Расстройства пищевого поведения (РПП), такие как нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и другие расстройства приёма пищи, распространены среди женщин репродуктивного возраста. Они относятся к наиболее часто встречающимся психическим расстройствам у молодых женщин наряду с аффективными нарушениями и тревожными расстройствами [1]. Так как возрастной диапазон женщин, страдающих расстройствами пищевого поведения, совпадает с возрастным диапазоном репродуктивного функционирования, указанные расстройства имеют огромное влияние на возникновение, течение беременности и послеродовой период. По статистике, до 7,5% всех беременных женщин страдают расстройством пищевого поведения, из чего можно сделать вывод, что каждый врач акушер-гинеколог сталкивается с данной патологией в своей клинической практике [2]. К РПП согласно современной классификации МКБ-10 относятся нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание, психогенная рвота и другие расстройства приёма пищи. Нервная анорексия характеризуется преднамеренным снижением веса, патологической боязнью ожирения, вторичными эндокринными и обменными нарушениями. Нервная булимия проявляется приступами переедания на фоне выраженного беспокойства по поводу контроля массы тела, что сопровождается «очистительным» поведением в виде вызывания рвоты, приёма слабительных средств и диуретиков, что влечёт за собой нарушения электролитного баланса и соматические осложнения. Влияние расстройств пищевого поведения на фертильность Одним из наиболее распространённых осложнений при расстройствах пищевого поведения является нарушение менструального цикла [3]. Причина этого кроется в нарушении гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси гормональной регуляции. При РПП происходит нарушение высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, что приводит к уменьшению или прекращению образования фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, которые необходимы для продукции эстрогена яичниками [4]. По данным исследований, аменорея выявляется у большинства (до 77%) женщин с нервной анорексией и так же распространена (до 35%) у пациенток с нервной булимией [5]. У пациенток, страдающих психогенным перееданием, нарушения менструального цикла, такие как аменорея и олигоменорея, отмечаются чаще, чем у женщин без расстройств пищевого поведения [5]. Главными предикторами аменореи у женщин с расстройствами пищевого поведения являются низкий индекс массы тела, низкая калорийность рациона питания и повышенная физическая активность [6]. В нормализации менструального цикла при нервной анорексии большую роль играет восстановление массы тела, однако аменорея может персистировать и после набора достаточной массы тела [7]. Данные по поводу того, какую массу необходимо набрать для восстановления менструального цикла, разнятся: некоторые эксперты полагают, что необходимо достичь 90% от идеальной массы тела, другие рекомендуют достичь массы, при которой менструации прекратились [7, 8]. Предпринимались попытки лечения аменореи у пациенток с расстройствами пищевого поведения эстрогенсодержащими препаратами, такими как оральные контрацептивы, в частности с целью избежать отрицательного влияния на плотность костной ткани. Исследования показали, что эстрогензамещающая терапия не является предпочтительной в данном случае и не ведёт к повышению плотности костной ткани, если пациентка при этом не набирает массу тела [9, 10]. Приём оральных контрацептивов лишь маскирует аменорею, которая является важным симптомом для выявления нервной анорексии [10]. Частая причина нарушений менструального цикла у пациенток с нервной булимией - синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Согласно литературным данным, СПКЯ выявляется у 75% пациенток с нервной булимией [11]. Высока распространённость нервной булимии среди женщин с гирсутизмом, у которых при этом чаще выявляются другие коморбидные психические расстройства (депрессия, невротические расстройства, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивный синдром), а также низкая самооценка и нарушение социальной адаптации [12]. При выявлении СПКЯ применение метформина и контроль питания оказывают благоприятное влияние на нормализацию менструального цикла [13]. Интересно, что у дочерей женщин с нервной булимией в анамнезе выявлено снижение отношения длины второго пальца руки к четвёртому, что ассоциировано с высоким уровнем фетального тестостерона по отношению к фетальному эстрадиолу и демонстрирует, что дети в данном случае были подвержены высокой тестостероновой экспозиции [14]. Это может указывать на общие механизмы действия андрогенов при нервной булимии, СПКЯ, нарушениях менструального цикла и бесплодии. Так как, несмотря на нарушение менструального цикла, овуляция может произойти, наступление беременности у пациенток с расстройствами пищевого поведения возможно [15]. Однако часто женщины расценивают аменорею как фактор, исключающий возможность наступления беременности. В связи с этим женщины с расстройствами пищевого поведения находятся в группе высокого риска по незапланированной беременности, что подтверждается когортными исследованиями [16]. Не знающая о своей беременности женщина может не уделять должного внимания своему состоянию, что может повлечь за собой вред её собственному здоровью и здоровью плода, поэтому вопросы предотвращения нежелательной беременности и контрацепции в данной группе пациенток особенно актуальны. Влияние расстройств пищевого поведения на течение беременности У беременных женщин в активной фазе расстройств пищевого поведения более высок риск выкидыша [17], задержки внутриутробного развития плода [18], рождения ребёнка с низкой массой тела [19], с маленькой окружностью головы [20], микроцефалией [21]. Также таким пациенткам чаще необходимо проведение кесарева сечения [22]. Согласно некоторым исследованиям перинатальная смертность в группе женщин с РПП выше, чем в группе здоровых [23]. У пациенток с нервной анорексией высок риск развития железодефицитной анемии [23]. Этиология анемии мультифакториальна, и одним из аспектов является недостаток фолатов, витаминов В12 и А в рационе [24]. Однако многие исследования показывают, что риск возникновения таких осложнений беременности, как гестационный сахарный диабет, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, тазовое предлежание, послеродовое кровотечение, у пациенток с анорексией значительно не отличается от такового в общей популяции [17, 25, 26]. В некоторых исследованиях сообщают о повышении риска развития токсикоза беременных при нервной булимии, однако распространённость токсикоза среди женщин с РПП не превышает таковую в группе здоровых женщин [21]. Как было отмечено ранее, нервная булимия ассоциирована с СПКЯ. Учитывая тот факт, что примерно у 50-70% женщин с СПКЯ выявляется инсулинорезистентность, пациентки с нервной булимией находятся в группе риска по развитию гестационного сахарного диабета [27]. В послеродовом периоде женщины, страдающие РПП, сталкиваются со сложностями в процессе грудного вскармливания, характерны гипогалактия, преждевременное прекращение лактации [28]. Они также имеют бо́льшую тенденцию к проявлению нарушения взаимодействия с новорождёнными по сравнению с женщинами в общей популяции [29]. Согласно исследованиям, у женщин с РПП в анамнезе чаще встречаются депрессивные и тревожные симптомы, как в процессе беременности, так и в послеродовом периоде, чем у женщин без данной патологии [30, 31]. Наличие в анамнезе беременной с РПП депрессивных симптомов говорит о высоком риске развития у пациентки послеродовой депрессии [30]. В исследованиях также указывается на то, что послеродовая депрессия у матери ассоциирована с дальнейшими нарушениями когнитивного и эмоционального развития детей и их поведенческих особенностей [32]. Влияние беременности на течение расстройств пищевого поведения Исследования показывают, что во время беременности часто отмечается ремиссия расстройств пищевого поведения, таких как нервная анорексия, нервная булимия [2, 17, 28]. Достигается увеличение массы тела, уменьшается недовольство пациентки собственным внешним видом, прекращаются «очистительные» поведенческие феномены, такие как рвота, применение слабительных средств и диуретиков, чрезмерные физические нагрузки. Однако вышеописанные проявления в течение беременности у таких пациенток всё же встречаются чаще, чем у женщин, не страдающих расстройствами пищевого поведения [17]. Факторы, влияющие на ремиссию расстройств пищевого поведения при беременности, можно разделить на 3 группы: психологические, социальные и биологические. Психологически женщина меняет отношение к восприятию своего собственного тела, допускает возможность увеличения массы тела вследствие беременности. В социальном плане женщина получает поддержку во время беременности от семьи, друзей, работников медицинской сферы. Биологический фактор заключается в том, что нейроэндокринные изменения в период беременности, такие как увеличение выработки дегидроэпиандростерона, который может нейтрализовать нежелательные эффекты кортизола при нервной анорексии, могут оказывать благоприятное воздействие на возможность достижения ремиссии [34]. К сожалению, ремиссия во время беременности недостаточно стойкая, и в послеродовом периоде высок риск развития рецидива или обострения симптоматики [17, 21]. В то время как для ремиссии нервной анорексии и нервной булимии беременность можно рассматривать как благоприятный фактор, течение психогенного переедания она может усугубить [33]. Женщины с нервной анорексией во время беременности набирают массу быстрее и больше, чем женщины в общей популяции, что подтверждается когортными исследованиями [25, 26]. Рекомендуемый набор массы во время беременности для женщин с индексом массы тела меньше 18,5 кг/м2 - 12,7-18 кг, тогда как набор массы для женщин с нормальным индексом массы тела составляет 11,5-16 кг [35]. В процессе восстановления питания у беременных женщин с анорексией рекомендуется применять обычные схемы питания пациенток с данной патологией с учётом индивидуальных особенностей и изначальной массы тела [36]. Также необходимо отслеживать достаточное поступление необходимых питательных микро- и макроэлементов. К примеру, все женщины, включая женщин с расстройствами пищевого поведения, должны дополнять свой обычный рацион 21 г белка в день в течение беременности, достаточным количеством витаминов и минералов [36]. Однако в исследованиях не обнаружено значительного дефицита питательных веществ, витаминов и минералов у беременных женщин с нервной анорексией или нервной булимией по сравнению с женщинами, не страдающими РПП [26]. Пациентки с нервной анорексией в среднем вдвое превышают потребление кофеина по сравнению с женщинами без расстройств пищевого поведения, потребляя более 2500 мг кофеина в неделю, что намного больше рекомендуемых 200 мг в день [37, 38]. Чрезмерное потребление кофеина может вызывать спонтанный выкидыш, преждевременные роды и задержку внутриутробного развития плода [38]. Также среди беременных с РПП распространено курение, что усугубляет риски возникновения осложнений, описанных выше [25]. Таким образом, беременность может выступать как критический период в жизни пациентки с расстройствами пищевого поведения, в котором она наиболее подвержена различным триггерным стрессовым факторам, либо наоборот, выступать как возможность достижения ремиссии под воздействием благоприятных изменений организма и повышения мотивации. Ведение беременности у пациенток с РПП Несмотря на то что врачи разных специальностей обращают внимание на массу тела и индекс массы тела пациенток, их пищевые привычки и уровень физической нагрузки, специфичные для пищевых расстройств симптомы, такие как чрезмерная озабоченность фигурой, переедание, специфическое компенсаторное «очистительное» поведение, часто остаются невыявленными [39]. Консультации у врача акушера-гинеколога при планировании или во время беременности могут быть хорошей возможностью для скрининга РПП. Рекомендуется более глубокое обследование на наличие РПП у пациенток с низкой массой тела, пациенток, озабоченных наличием у них лишнего веса, при этом объективно его не имеющих, пациенток с нарушениями менструального цикла, с признаками голодания, повторяющейся рвоты или другими расстройствами пищеварительной системы, с психологическими проблемами [28]. При возможности женщинам с РПП следует рекомендовать отложить планирование беременности до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия [28]. Следует учитывать, что пациентки с РПП могут принимать различные лекарственные вещества с анорексигенным эффектом, слабительные средства, вещества, подавляющие аппетит, диуретики, которые могут повлиять на течение беременности. С целью своевременного выявления обострения заболевания необходим мониторинг тяжести пищевого расстройства, регулярное измерение массы тела пациентки [40]. Ведение беременности у таких пациенток требует совместных усилий полипрофессиональной команды врачей, включающей акушера-гинеколога, психиатра, терапевта, диетолога, психотерапевта и врачей других специальностей [41]. Необходимо проводить с пациентками образовательную работу относительно правильного питания, влияния питания на течение беременности, рост и развитие плода, течение родов, послеродового периода и возможность возникновения осложнений на протяжении всей беременности. Заключение РПП - не редкость у женщин репродуктивного возраста. У женщины с РПП может быть нарушен менструальный цикл, она может быть уверена в невозможности наступления беременности и пренебрегать контрацепцией, что увеличивает риск незапланированной беременности. Такие пациентки более подвержены рискам развития осложнений при беременности, что приводит к негативному влиянию на плод. Во время беременности симптоматика расстройств пищевого поведения имеет тенденцию к регрессу, может быть достигнута нестойкая ремиссия с риском обострения симптоматики в послеродовом периоде. У женщин с РПП чаще возникает послеродовая депрессия и тревожные расстройства. Они часто сталкиваются также с проблемами в процессе лактации и в коммуникации с новорождёнными. С целью предотвращения возможных осложнений необходим мультидисциплинарный подход с привлечением акурешов-гинекологов, диетологов, психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей.

About the authors

Evgeniya V. Poznukhova

V. Serbskiy National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology

Email: dr.poznukhova@gmail.com
2nd year resident of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, 119034, Russian Federation Moscow, 119034, Russian Federation

A. A Murashko

Moscow Research Institute of Psychiatry - the branch of V. Serbskiy National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology

Moscow, 107076, Russian Federation

A. N Kurinova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files