Application of hardware physiotherapy in the treatment of genitourinary syndrome in menopause: review of literature

Full Text

Введение

Менопауза — стойкое прекращение менструаций, обусловленное возрастным снижением гормональной функции и выключением репродуктивной функции яичников. Это универсальный физиологический процесс, связанный с падением секреции овариальных гормонов (эстрогены, прогестерон). Диагноз «менопауза» правомочен при отсутствии менструации в течение 12 мес у женщин в возрасте 47 лет — 51 года [1].

Генитоуринарный синдром — комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Мочевыводящие и половые пути имеют общее происхождение из промежуточной мезодермы раннего зародыша. Верхние 3/4 влагалища формируются из мезодермы, дистальный отдел влагалища и вульва — из эндодермы, эпителий половых губ имеет эктодермальное происхождение.

По данным исследования Real Womens Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes (REVIVE), в котором приняли участие 3046 женщин с симптомами вульвовагинальной атрофии, 85% из них испытали потерю интимной близости с партнером, 59% перестали получать удовольствие от полового акта, 27% — удовольствие от жизни. У 50–100 млн человек в мире, по данным ICS, ведущим симптомом является гиперактивность мочевого пузыря [2].

Материал и методы

На базе Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова проведена оценка эффективности локального бароимпульсного лечения аппаратом «Ивавита» в виде монотерапии и в комплексе с эстетическими процедурами. В исследовании оценивали динамику урогенитальных расстройств (генитоуринарный синдром, синдром гиперактивности мочевого пузыря — ГМП, хронический цистоуретрит, цервицит) на фоне комплексного медикаментозного лечения [3, 4] в сочетании с применением аппарата МКВ-01 «Ивавита», экстракорпоральной магнитной стимуляции на аппарате «Авантрон», воздействия эрбиевым лазером и аппаратно-программного комплекса «Уростим».

Аппарат МКВ-01 «Ивавита» — это программируемая система для проведения компрессионной, вакуумной и комбинированной компрессионно-вакуумной терапии и профилактики мужских и женских болезней. С помощью этого аппарата терапию строго дозируют и бережно воздействуют на органы и ткани малого таза с помощью специальных наконечников [5].

При вакуумном массаже и дренировании (ВМД) шейки матки лечебное воздействие осуществляется созданием локального импульсного разрежения в эндоцервиксе с вакуум-аспирацией его содержимого и использованием специального наконечника. При этом обеспечивается и микровибромассаж шейки матки.

Применение ВМД шейки матки оказывает опосредованный антибактериальный (антипротозойный) эффект за счёт элиминации инфекционных агентов из эндоцервикса благодаря его активному дренированию. Вакуумная терапия создаёт благоприятные условия для улучшения микроциркуляции, лимфодренажа, а это в свою очередь ведёт к рассасыванию параэндоцервикальных инфильтратов, восстановлению трофики слизистого и подслизистого слоёв экзо- и эндоцервикса, активации в них обменных и регенеративных процессов.

Обязательным компонентом хронического воспаления является стойкий спазм сосудов, который препятствует проникновению в очаг инфекции как факторов противоинфекционной защиты (макрофагов, лейкоцитов), так и этиотропных средств. В процессе пневмовибромассажа (ПВМ) тазовых органов (гинекологического, урологического) одновременно участвуют два физических фактора, обладающих синергическим действием: пневмомассаж и низкочастотная пульсация (вибрация). Они стимулируют барорецепторы тазовых органов и вызывают рефлекторный нейрогуморальный ответ организма через рефлексогенные зоны, улучшают гемодинамику и лимфодренаж в органах малого таза. ПВМ оказывает воздействие на зоны проекции региональных сосудов.

ПВМ способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов, восстановлению трофики слизистого и подслизистого слоёв влагалища, матки и её придатков, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, антигипоксическое, противоотёчное, антисклеротическое действие, укрепляет соединительнотканные элементы в зоне воздействия. Более интенсивно выводятся токсические метаболиты, в том числе и раздражающие болевые рецепторы («факторы боли»). В результате локального компрессионно-вибрационного воздействия, вероятно, происходит выделение эндорфинов, что способствует уменьшению чувствительности и боли в тазовых органах. ПВМ улучшает доступность и кумуляцию этиотропных препаратов, нейрогуморальных и иммунных факторов противоинфекционной защиты в последних; оказывая акупрессурную стимуляцию органоспецифических биоактивных точек влагалища, вызывает рефлексогенный эффект. Под действием этого лечебного физического фактора изменяется электрический потенциал клеток, что также является определяющим моментом для последующих ответных реакций организма.

Проанализированы результаты лечения 174 пациенток, рандомизированных на 5 групп в зависимости от схемы немедикаментозного лечения. Группы однородны по возрасту, антропометрическим показателям, сопутствующей экстрагенитальной патологии. Сахарный диабет, онкологические заболевания, обострение экстрагенитальной патологии, острые инфекционные заболевания, ИМТ более 30 кг/м² считались критериями исключения из исследования. В исследование включали пациенток в возрасте 43–56 лет с доказанными по стандартным критериям гемолитико-уремическим синдромом, ГМП, хроническим цистоуретритом, цервицитом. Длительность наблюдения составляла 4–12 мес. Все пациентки дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В 1-й (контрольной) группе проводилось консервативное лечение пациенток с включёнными в исследование патологиями. В соответствии со стандартами лечения при наличии показаний проводилась локальная терапия эстрогенами, системная терапия М-холинолитиками, антибиотикотерапия, поведенческая терапия [6–9].

Во 2-й группе к классическим методам лечения присоединяли сеансы локального бароимпульсного лечения с помощью аппарата «Ивавита». Методы локальной бароимпульсной терапии применяли изолированно (ВМД шейки матки или гинекологический ПВМ), последовательно (ВМД шейки матки, затем гинекологический ПВМ) и одновременно (ВМД шейки матки плюс гинекологический ПВМ) с помощью комбинированного наконечника. Метод выбирался в зависимости от характера патологии для каждой конкретной пациентки.

В 3–5-й группах стандартные протоколы лечения сочетали с терапией аппаратом «Ивавита» и разными методами немедикаментозного лечения: в 3-й группе — аппаратом «Уростим», в 4-й группе — аппаратом «Авантрон», в 5-й группе — лазеротерапией (эрбиевый лазер) [10–12].

Комплексное исследование включало сбор жалоб, анамнеза, анкетирование по опроснику PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire), физикальное обследование (гинекологический осмотр, проведение пробы Вальсальвы, кашлевой пробы), лабораторное исследование (цитологический анализ мазка из шейки матки, бактериоскопическое исследование на биоценоз влагалища), ультразвуковое исследование гениталий и мочевого пузыря, урофлоуметрию, миографию мышц тазового дна. Оценку микроциркуляции проводили с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии с соблюдением общепринятых условий [13].

Для патоморфологического анализа образцы тканей забирали до начала лечения и через 1,5–2 мес после последней сессии терапии. Биоптаты обрабатывали по стандартной методике. При морфометрическом исследовании измеряли толщину многослойного плоского эпителия (мкм), объёмную плотность кровеносных капилляров подэпителиального микроциркуляторного русла (в % к общей площади субэпителиальной стромы) и диаметр микрососудов (мкм) [14].

При статистической обработке результатов применяли стандартные методы – описательные статистики. Для сравнения 3 и более групп применялся метод ANOVA. Для попарного сравнения исследуемых групп применялся U-критерий Манна–Уитни в случае несвязанных выборок и количественного характера признака, распределённого непараметрически, в случае параметрического распределения применялся t-критерий. Для сравнения качественных признаков использовался критерий χ² Фридмана. В случае оценки статистической значимости различий в связанных выборках (одна и та же группа до и после лечения) применяли t-критерий Вилкоксона. Статистически значимым считался уровень различий при p < 0,05.

Результаты

При микроскопическом изучении биоптатов стенки влагалища, взятых до начала терапии, во всех случаях выявлены изменения структуры ткани: дистрофия и атрофия многослойного плоского эпителия разной выраженности, нарушение организации фибриллярных структур межклеточного пространства, нарушение микроциркуляции [15]. Патологические явления в эпителии характеризовались участками дезинтеграции клеток, наличием эпителиоцитов с перинуклеарными вакуолями, уменьшением количества гликогена в цитоплазме. Часто эпителий был выраженно истончён, количество клеточных рядов в нём уменьшено. Отмечалось уменьшение количества фибробластов, при этом чаще обнаруживали веретеновидные клетки с палочковидными гиперхромными ядрами, в то же время фибробласты с признаками синтетической активности были крайне малочисленны, что может свидетельствовать о нарушении синтеза межклеточного матрикса.

Патология микроциркуляции в гистологических образцах при стрессовом недержании мочи характеризовалась застойными явлениями, увеличением редукции и обеднением капиллярной сети. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии обнаружены изменения показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока.

Результаты контрольного гистологического обследования через 1,5–2 мес после лечения показали положительную динамику. В биоптатах слизистой оболочки влагалища после воздействия аппаратом «Ивавита» в качестве монотерапии и в сочетании с магнито- и лазеротерапией выявлены признаки структурной реорганизации ткани, которые позволяют говорить о восстановления её строения: уменьшилось количество участков дистрофии эпителия, повысилось содержание гликогена в цитоплазме, значительно уменьшилось количество участков разрыхления клеток, почти не обнаруживались признаки межклеточного отёка. В большинстве гистологических образцов преобладала типичная дифференцировка на клеточные слои. В единичных срезах выявлялась незначительная подэпителиальная лимфомакрофагальная инфильтрация, однако нейтрофилов и эозинофилов ни разу не обнаружено, признаки воспаления не визуализировались. Важной особенностью слизистой оболочки влагалища после лечения с применением аппарата «Ивавита» было усиление процессов ангиогенеза. Морфометрический анализ биопсий указывает на увеличение количества профилей кровеносных капилляров, которое до терапии равнялось 9,10 ± 1,22, а после лечения составило 13,40 ± 0,97 (р = 0,031). Объёмная плотность капилляров увеличилась с 1,64 ± 0,18 до 3,30 ± 0,26% (р = 0,046). Сосуды микроциркуляторного русла характеризовались физиологичной архитектоникой без признаков отёка и утолщения стенок. Явления стаза в микрососудах, а также сладж-феномена значительно уменьшились.

Выводы

Выявлен лучший эффект при комплексном медикаментозном лечении, сочетанном с аппаратной физиотерапией, а именно с применением аппарата МКВ-01 «Ивавита». Данный метод быстрее улучшает трофику тканей, их регенерацию, нормализацию нарушенных функций. Этот аппарат можно использовать в комплексном лечении и при других заболеваниях. Также можно использовать метод аппаратного физиолечения в виде монотерапии и в сочетании с другими видами физиотерапевтических аппаратов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

K. R. Bakhtiyarov

Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Author for correspondence.
Email: doctorbah@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7114-4050
Russian Federation

U. S. Ryp’yanchin

Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: yliana.94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8078-2465
Russian Federation

References

Supplementary files