Anticoagulant therapy in pregnancy

Full Text

В современном акушерстве уделяется огромное внимание тромбоэмболическим осложнениям по причине роста материнской смертности от венозной тромбоэмболии. Это связано с множеством факторов: с увеличением возраста рожающих женщин, страдающих различной экстрагенитальной патологией, с наступлением беременности у женщин с онкологическими заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, патологией сердечно-сосудистой системы, болезнями системы крови и др. [1, 2]. Проблема повышенной свертываемости крови заслуживает особого внимания, поскольку тромбофили- ческие нарушения системы гемостаза часто приводят к развитию таких осложнений, как невынашивание беременности, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), задержка внутриутробного роста плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др. По данным разных авторов, около 75% осложнений беременности вызвано тромбофилией [3-5]. При преэклампсии, задержке внутриутробного роста плода, привычном невынашивании беременности очень важны правильная диагностика и лечение, которые позволяют улучшить исход беременности. Данные осложнения связаны с увеличением внутрисосудистого свертывания как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому применение антикоагулянтных препаратов патогенетически обосновано [2, 6, 7]. Факторами риска тромбоэмболических осложнений во время беременности являются возраст женщины более 35 лет, коллагенозы (системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный прием оральных контрацептивов до наступления беременности, индивидуальный и семейный анамнез, ожирение, курение, преэклампсия во время беременности, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты), более 4 родов в анамнезе, многоплодная беременность, наследственные тромбофилии (дефицит антитромбина III, дефицит протеинов C и S и др.), длительный постельный режим [8-10]. Беременность и 1-й месяц после родов относятся к периоду повышенного риска тромбоэмболических заболеваний. Создаются благоприятные условия для тром- бообразования: стаз крови, гиперкоагуляция, повреждение сосудов. Гормональные изменения, приводящие к расслаблению гладкой мускулатуры стенок сосудов, застой крови, увеличение концентрации факторов коагуляции и снижение фибринолитической активности способствуют повышению риска тромбоэмболических осложнений. По мере прогрессирования беременности в крови матери увеличивается коагуляционный потенциал за счет прироста количества фибриногена. Кроме того, постепенно увеличивается активность факторов внутреннего (VIII, IX, X, XI и XII), а также внешнего (II, V, VII, X) пути свертывания крови, вызывающих повышение протромбинового индекса. В целом в конце беременности постепенно возникает состояние повышенной свертываемости крови [10, 11]. Пациенты и методы Обследовано 100 беременных. Женщины, получавшие антикоагулянтную терапию, распределены в 4 группы: • 1-я группа - 20 женщин c привычным невынашиванием беременности в анамнезе, средний возраст 35 ± 3 года; • 2-я группа - 20 женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в анамнезе, у которых данная беременность наступила после ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ), средний возраст 37 ± 3 года; • 3-я группа - 20 женщин с плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного роста плода, средний возраст 32 ± 4 года; • 4-я группа - 20 женщин с тромбозами в анамнезе, средний возраст 38 ± 2 года. Все женщины получали антикоагулянтную терапию в одинаковых объемах и продолжительности. В первых 3 группах у всех женщин была повышенная свертываемость крови. Группу сравнения (5-ю группу) составили 20 женщин, не получавших антикоагулянтную терапию, средний возраст 30 ± 2 года. Всех женщин обследовали согласно стандартам оказания медицинской помощи: клинически (анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, влагалищное исследование) и с использованием лабораторно-инструментальных методов. Результаты и обсуждение Беременность завершилась своевременным родо- разрешением у 80 женщин, 16 женщин были родоразрешены досрочно и у 4 женщин имела место переношенная беременность (табл. 1). У женщин, получавших антикоагулянтную терапию во время беременности, преждевременные роды произошли в 18,7% случаев, своевременные роды - в 78,8% случаев и запоздалые роды - в 2,5% случаев, в то время как у женщин группы сравнения - в 5, 85 и 10% случаев соответственно. В общей сложности родилось 110 живых детей (в исследовании участвовали женщины с многоплодной беременностью), их характеристика представлена в табл. 2. Родоразрешение путем кесарева сечения проведено 50 женщинам, 2 родов закончились путем наложения выходных акушерских щипцов, остальные 48 беременностей закончились самопроизвольными родами (табл. 3). В общей сложности у женщин, получавших анти- коагулянтную терапию, самопроизвольные роды про- Таблица 1. Сроки родоразрешения женщин, включенных в исследование Группа исследования Преждевременные роды Своевременные роды Запоздалые роды 1-я группа (невынашивание беременности) 3 (15%) 16 (80%) 1 (5%) 2-я группа (ЭКО и ПЭ) 6 (30%) 13 (65%) 1 (5%) 3-я группа (плацентарная недостаточность) 4 (20%) 16 (80%) 4-я группа (тромбозы) 2 (10%) 18 (90%) - 5-я группа сравнения 1 (5%) 17 (85%) 2 (10%) Таблица 2. Массоростовые состояния детей при рождении показатели и оценка Группа исследования Масса тела детей, г Рост детей, см Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах 1-я группа (невынашивание беременности) 3228 ±200 50 ±1 7/8 ±1 2-я группа (ЭКО и ПЭ) 2980 ± 300 49 ± 1 7/8 ± 1 3-я группа (плацентарная недостаточность) 2854 ± 200 49 ± 1 7/7 ± 1 4-я группа (тромбозы) 3288 ± 200 50 ± 1 7/8 ± 1 5-я группа сравнения 3411 ±200 51 ± 1 8/8 ± 1 Таблица 3. Методы родоразрешения Группа исследования Самопроизвольные роды Оперативные роды (кесарево сечение) Наложение акушерских щипцов 1-я группа (невынашивание беременности) 10 (50%) 9 (45%) 1 (5%) 2-я группа (ЭКО и ПЭ) 7 (35%) 13 (65%) - 3-я группа (плацентарная недостаточность) 11 (55%) 9 (45%) 4-я группа (тромбозы) 8 (40%) 12(60%) - 5-я группа сравнения 12 (60%) 7 (35%) 1 (5%) изошли в 45% случаев, оперативные роды методом кесарева сечения - в 53,7% случаев, наложение акушерских щипцов потребовалось в 1,3% случаев, у женщин группы сравнения эти показатели составили 60, 35 и 5% соответственно. Доля преждевременных родов значительно выше у женщин, получавших антикоагулянты во время беременности: 18,7% по сравнению с 5% у женщин из группы сравнения. При этом доля преждевременных родов у женщин, беременность которых наступила после ЭКО и ПЭ, значительно выше (30%), чем в других группах: у женщин с тромбозами в анамнезе (10%), женщин с плацентарной недостаточностью (20%) и женщин с невынашиванием в анамнезе (15%). Число оперативных родоразрешений существенно выше у женщин, получавших антикоагулянтную терапию во время беременности: 53,7% против 35% в группе сравнения. Массоростовые показатели новорожденных выше у женщин из группы сравнения (3411 ± 200 г), причем наибольшее различие выявлено с показателями женщин, имевших плацентарную недостаточность (2854 ± 200 г). Существенных различий в состоянии новорожденных при оценке по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут жизни в группах не установлено. Объем кровопотери при родоразрешении как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения не имел существенных различий у женщин, получавших и не получавших антикоагулянтную терапию. Осложнений после родоразрешения не наблюдалось ни в одной из групп исследования. Для окончательных выводов необходимо мульти- центровое исследование с участием большого числа женщин. Полученные результаты не позволяют однозначно говорить, что снижение массоростовых показателей детей и увеличение количества преждевременных родов зависят от назначения антикоагулянтной терапии, хотя позволяют задуматься о более четком формировании групп риска женщин, которым показано назначение антикоагулянтов. Заключение Проблема профилактики и лечения венозной тромбоэмболии имеет и большое юридическое значение, поскольку в настоящее время практически отсутствуют регламентирующие документы по применению антикоагулянтов во время беременности. Балансируя между риском венозных тромбоэмболических осложнений и риском кровотечения во время беременности, практический врач должен иметь четкие, конкретные ориентиры, абсолютные показания для применения антикоагулянтов и строго их придерживаться, не использовать препараты, которые не упоминаются в современных протоколах и применение которых невозможно доказательно обосновать [6, 7]. В заключение еще раз следует напомнить о необходимости выделения групп риска развития тромботических и акушерских осложнений и оптимального подбора средств для своевременной профилактики и грамотной терапии у беременных с нарушениями свертываемости крови. Это позволит снизить материнскую смертность и улучшить перинатальные показатели.

About the authors

N. S Koroleva

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: tashakoroleva@gmail.com
Moscow, Russia, 119435

A. V Murashko

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Moscow, Russia, 119435

References

Supplementary files