Pregnancy and labor in patients with heart disease

Full Text

Среди причин увеличения числа беременных, страдающих пороками сердца, значимым оказалось расширение показаний к сохранению беременности при некоторых формах пороков сердца, таких как начальные стадии митрального стеноза, отдельные виды врожденных пороков сердца и др. Развитие кардиохирургии стало причиной появления большого количества беременных с оперированным сердцем. Ведущими учреждениями разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации. В настоящее время используются современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний у беременных с учетом безопасности действия лекарственных препаратов на плод. На сегодняшний день в практическом здравоохранении применяется следующая классификация врожденных пороков сердца и крупных сосудов. I. Ацианотические пороки сердца. 1. Стеноз устья легочной артерии. Состояние после хирургической коррекции стеноза. 2. Стеноз устья аорты. Состояние после хирургической коррекции стеноза устья аорты. 3. Коарктация аорты. Состояние после хирургической коррекции коарктации аорты. Позади пищевода праволежащая аорта. II. Пороки сердца с периодическим цианозом. 1. Открытый артериальный проток. Состояние после хирургической коррекции открытого артериального протока. 2. Дефект межпредсердной перегородки. Состояние после хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки. 3. Дефект межжелудочковой перегородки. Состояние после хирургической коррекции дефекта межжелу- дочковой перегородки. 4. Аортопульмональный свищ. 5. Комплекс Эйзенменгера. III. Пороки сердца цианотического типа. 1. Пороки типа Фалло (триада, тетрада, пентада Фалло). Состояние после хирургической коррекции этих пороков сердца. 2. Транспозиция сосудов, декстракардия, дефект межжелудочковой перегородки. 3. Синдром Эбштейна. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы беременных Во время физиологически протекающей беременности происходят изменения гемодинамики, основным среди которых является возрастание объема циркулирующей крови на 30-50% с одновременным нарушением значений гематокрита. Максимум этих изменений наблюдается в срок 28-36 нед беременности. Объем тканевой жидкости увеличивается в начале беременности до 20% и резко возрастает перед родами в результате повышенной выработки дезоксикортико- стероидов, антидиуретического гормона, а также снижения уровня белка в крови. В организме беременной увеличивается потребность в кислороде на 10-20% при одновременном снижении жизненного объема легких в результате высокого стояния диафрагмы. С наступлением беременности постепенно повышается венозное давление, скорость кровотока нарастает до 34-й недели беременности, затем постепенно снижаясь к сроку родов. Капиллярное кровообращение увеличивается, начиная с 20-й недели беременности. Сердечно-сосудистая система в целом также претерпевает изменения во время беременности. С 10- 13-й недели беременности увеличивается минутный объем сердца, достигая максимальных значений к 26- 29-й неделе, превышая исходный уровень на 30-50%. Толщина миокарда левого желудочка сердца увеличивается на 30%, в некоторых случаях на 50%. Время оборота крови сокращается до 12-13 с. С 20-й недели беременности увеличивается скорость капиллярного кровообращения, повышается давление в малом круге кровообращения. С началом родовой деятельности происходят существенные изменения гемодинамики в организме беременной. Объем крови, поступающей в сердце при каждом сокращении матки, увеличивается на 300-500 мл. Повышается уровень артериального давления, однако в третьем периоде родов на уровень артериального давления влияет объем кровопотери. Венозное давление растет, минутный объем сердца во время каждой схватки увеличивается на 20-30%, пульс учащается. На фоне развития регулярной родовой деятельности работа левого желудочка сердца резко возрастает, увеличивается потребность в кислороде, повышается давление в правых отделах сердца (правом предсердии). В третьем периоде родов из сосудов матки в кровяное русло поступает примерно 1000 мл крови. Сердце начинает быстро сокращаться, но ударный объем его снижается. Для понимания патогенеза нарушений в организме беременной В.Ф. Зелениным предложен кардионей- рогенный комплекс. Такие механические факторы, как рост матки, оттеснение печени и желудка кверху, приподнимание диафрагмы, ограниченное ее участие в движение крови, сокращение присасывающего действия крови с периферии грудной клеткой в момент вдоха, смещение сердца, сдавление крупных сосудов и их скручивание, сочетаются с гиперволемией, увеличением ударного объема сердца и физиологической легочной гипертонией. Принципы ведения беременности и родов при пороках сердца В настоящее время у женщин с сердечно-сосудистой патологией принято выделять наиболее ответственные периоды беременности: • срок беременности с 26-й по 32-ю неделю; • период изгнания плода; • третий период родов; • ранний послеродовой период и первые 48 ч после родов. Многолетний опыт позволил определить общие принципы ведения беременных с пороками сердца. Для уточнения диагноза порока сердца, исключения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о сохранении беременности показана госпитализация в стационар до 12-й недели беременности. Повторная госпитализация на сроке 28-32 нед беременности (период наибольшей гемодинамической нагрузки) необходима для дообследования и лечения больной. За 2-3 нед до родов необходимы подготовка больной к родам и уточнение плана ведения родов, способа родоразрешения в условиях родовспомогательного учреждения. При необходимости время пребывания в стационаре увеличивается. Беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обследуют акушер, терапевт, кардиолог, кардиохирург. Большое значение при обследовании беременной уделяют анамнестическим данным. Необходимо уточнить давность заболевания ревматизмом, число перенесенных ревматических атак, время последней ревматической атаки, характер проводимого ранее лечения и его эффект, характер перенесенных операций на сердце и их результаты, состояние больной перед наступлением беременности. Всем беременным с пороками сердца должно проводиться комплексное клинико-лабораторное обследование, включая дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенография, функциональное обследование, изучение гемодинамики, функции внешнего дыхания, исследования гемостаза. Поскольку больным с врожденным внутрисердеч- ным или межсосудистым шунтом присуща гиперволе- мия малого круга кровообращения, необходимо определять основные рентгеноморфологические признаки повышения давления в сосудах малого круга кровообращения. К таким признакам относятся: усиление легочного сосудистого рисунка; увеличение тени корней; понижение прозрачности легочной ткани; картина интерстициального и альвеолярного отека; наличие мелкоочаговых теней гемосидероза. Принято различать следующие формы пороков сердца ревматической этиологии: • недостаточность митрального клапана; • митрально-аортальный порок; • митральный стеноз; • недостаточность аортального клапана; • аортальный стеноз; • оперированное сердце. Степени риска беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца: I. Беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. II. Беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, 1А степень активности ревматического процесса). III. Беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками правожелудочковой недостаточности, НА степени активности ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, II степени легочной гипертонии. IV. Беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степенью активности ревматического процесса, атрио- и кардиомегалией, длительно существующей мерцательной аритмией с тромбоэмболическими проявлениями, III степенью легочной гипертонии. К этой же группе относятся больные с искусственными клапанами сердца. Беременность считается допустимой при I и II степени риска и противопоказана при III и IV степени риска. Генетическое консультирование при врожденных пороках сердца Женщины с врожденными пороками сердца и их дети должны быть обследованы с помощью генетических методов. Врожденные пороки сердца в сочетании с врожденными аномалиями развития (пахово-пупочные грыжи, пороки конечностей и др.) часто (6-7% случаев) выявляются у детей, матери которых страдают врожденными заболеваниями сердца или были прооперированы по поводу врожденного порока сердца. У каждого 5-го ребенка (20,5%) наблюдаются те или иные аномалии развития, в том числе врожденные пороки сердца (12,5%). Достаточно часто форма порока сердца у матери и ребенка совпадает, что указывает на доминантный тип наследования. Наиболее часто встречается дефект межжелудочковой перегородки. Генеалогический метод исследования позволяет установить наследственную природу врожденных пороков сердца и крупных сосудов. В основе этого метода лежит прослеживание признака или болезни в семье (составление родословной). При этом особое внимание обращается на то обстоятельство, встречалось ли или встречается данное заболевание (врожденный порок сердца) у кровных родственников пробанда; имеются ли у родственников заболевания, относящиеся к поражению тех же систем, но нозологически представляющие другую форму (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, миокардиопатия). Генеалогический анализ родословных предусматривает установление характера заболевания (наследственное, ненаследственное), определение типа наследования признаков или заболевания (аутосомно-до- минантный, аутосомно-рецессивный, полигенный), а также выявление пенетрантности и экспрессивности патологического гена. Объектом цитологических исследований служат хромосомы структуры клеточного ядра, заключающие основную часть генетической информации. Основным объектом цитогенетического исследования являются стадия метафазы митоза и различные стадии мейоза. На стадии метафазы митоза возможны точная идентификация хромосом и выявление их аномалий. Объектом изучения служат культуры лейкоцитов периферической крови больных с врожденными пороками сердца и их детей. При этом исследуется хромосомный пол, структурные особенности хромосом, число спут- ничных хромосом. Основу дерматоглифического метода исследования составляют знания анатомии, эмбриогенеза, а также генетики гребневой кожи. Дерматоглифика включает совокупность узоров эпидермальных гребней пальцев, ладоней и подошв. Исследование кожного рельефа проводят на полученных четких и полных отпечатках ладоней, пальцев и подошв. Изучают следующие параметры: тип рисунка кожи концевых фаланг пальцев кисти или стопы (дуги, петли, завитки), общий (средний) гребешковый счет, пальцевые и осевые трирадиусы, рисунок ладонных подушечек и сгибательные складки ладони. Ведение беременности и родов при пороках митрального клапана Тяжесть митрального стеноза оценивают по шкале Бакулева-Дамир. I степени тяжести соответствует полная компенсация. При II степени происходит относительная недостаточность кровообращения. Начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения, выраженный застой легких, повышение венозного давления, небольшое увеличение печени характерные признаки III степени тяжести. При этом признаки резкого поражения миокарда отсутствуют. IV степень тяжести характеризуют выраженная недостаточность кровообращения, застой в малом и большом круге кровообращения, резкое увеличение сердца, мерцательная аритмия, изменение миокарда. V степень соответствует дистрофической стадии недостаточности по Лангу, Стражеско-Дамир. Измерение просвета сосуда позволяет оценить степень сужения левого венозного отверстия (по Бакулеву-Колесникову). К I степени относится резкий стеноз, до 0,5 см. Значительный стеноз, или II степень, диагностируют при сужении просвета сосуда от 0,6 до 1 см. При наличии отверстия более 1 см диагностируют умеренный стеноз, или III степень. Решающую роль играет степень развития митрального стеноза. При I и II степени митрального стеноза риск беременности оправдан. III степень указывает на большой риск. IV степень митрального стеноза - это степень неоправданного риска, а при V степени прерывание беременности не облегчает состояния женщины, не спасает ее и губит ребенка. Недостаточность митрального клапана, сопровождающаяся увеличением полостей сердца, нарушением сердечного ритма, недостаточностью кровообращения, относится к IV степени риска сохранения беременности. В данном случае часты осложнения беременности в виде тромбоэмболии, отека легких, бактериального эндокардита. Возможна выраженная гипотрофия новорожденных, вплоть до антенатальной гибели плода. Ро- доразрешение больных с резко выраженной митральной недостаточностью осуществляется с помощью кесарева сечения. Важно помнить, что средняя степень митрального стеноза может вызвать во время беременности те же нарушения гемодинамики, что и высокая степень стеноза у небеременных больных. В качестве хирургического лечения митрального стеноза на современном этапе используют митральную комиссуротомию, показаниями к которой служат следующие клинические состояния: • приступ отека легких, особенно повторный; • высокая легочная гипертония с явлениями предоте- ка легких; • повторяющееся кровохарканье, как свидетельство застойных явлений в легких; • отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии у беременных с III и IV стадиями митрального стеноза по Бакулеву - Дамир; • митральный стеноз, осложненный мерцательной аритмией. Оптимальный срок проведения митральной комис- суротомии - 18-26 нед беременности. В то же время ургентная митральная комиссуротомия как средство неотложной помощи может быть произведена на любом сроке беременности. К недостаткам хирургической коррекции ревматического митрального стеноза в первую очередь относится необходимость искусственной вентиляции и, нередко, искусственного кровообращения, опасность инфицирования операционной раны, развития эндокардита. Угрозой для беременной и плода является и сама операционная травма грудной клетки, плевры, перикарда и, конечно, сердца. Опасна во время беременности необходимость приема антикоагулянтов в случаях протезирования клапана искусственным протезом. В настоящее время разрабатываются новые подходы к вмешательствам на митральном клапане. Современным методом рентгеноэндоваскулярной хирургии является чрескожная катетерная баллонная вальвуло- пластика. К осложнениям митрального стеноза во время беременности относятся сердечная астма, отек легких, мерцательная аритмия, артериальные эмболии, правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность. У больных с митральным стенозом отмечается осложненное течение беременности и родов. Гестоз развивается у 12% беременных, преждевременные роды происходят у 24%. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, быстрым развитием родовой деятельности. В послеродовом периоде могут наблюдаться явления сердечной недостаточности, отек легких, асцит, эмболия сосудов головного мозга, септические послеродовые осложнения. Важно отметить, что митральный стеноз отражается на состоянии потомства. Так, мертворождае- мость составляет 2-4%. У новорожденных возможны следующие нарушения: гипотрофия, гипорефлексия, арефлексия, асфиксия, симптомы поражения ЦНС, недоношенность, незрелость, врожденные пороки развития. Ведение беременности и родов при пороках аортального клапана При аортальной недостаточности быстро наступает декомпенсация. Появление приступов сердечной астмы - прогностически неблагоприятный признак. При этом у 33% больных развивается гестоз. В 30% случаев наступают преждевременные роды. Патологическая кровопотеря в родах возможна в 16% случаев, ухудшение состояния после родов возможно у 23,1% беременных. Материнская летальность среди больных с сердечно-сосудистой патологией 1,17%. Больным с аортальной недостаточностью беременность противопоказана независимо от стадии недостаточности кровообращения к моменту наступления беременности. Среди осложнений беременности при аортальном стенозе наиболее существенны: гестоз (31%), преждевременные роды (17%), преждевременное излитие околоплодных вод (30%). Операция наложения акушерских щипцов применяется при нарушении кровообращения I степени в родах. При появлении симптомов выраженной левожелудочковой недостаточности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Ведение беременности и родов у женщин с оперированным сердцем В настоящее время все большее число женщин с оперированным сердцем желают иметь ребенка. Однако больным с шаровыми протезами беременность противопоказана. Беременные, перенесшие протезирование клапанов сердца искусственными протезами, относятся к группе высокого риска по возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. У таких беременных в 52,2% наблюдений отмечается нарастание признаков недостаточности кровообращения, у 4,9% возможны тромбоз клапана и артериальные тромбоэмболии, у 28,9% - гестоз. Преждевременные роды происходят у 20,4% беременных с искусственными протезами клапанов сердца. В последовом и раннем послеродовом периодах возможна патологическая кровопотеря в 11,4% случаев. У 8,5% женщин специалисты наблюдали возникновение гематом мягких тканей родовых путей и передней брюшной стенки. Ведение послеродового периода у больных с искусственными клапанами сердца имеет свои особенности. После самопроизвольных родов продолжается лечение антикоагулянтами непрямого действия (фенилин) в индивидуально подобранных дозах, под контролем про- тромбинового индекса крови. После кесарева сечения, а также после патологических родов в течение первых 6-7 сут послеродового периода, а иногда и более больным вводится прямой антикоагулянт - гепарин (5 тыс. ЕД п/к 4 раза в сутки) с последующим переходом на фенилин. Протром- биновый индекс при этом должен составлять 40-60%. В первые 7-10 дней послеродового периода больная продолжает получать антибиотики широкого спектра действия. Принципы кардиальной терапии остаются теми же, что и при беременности. Продолжается терапия пред- низолоном с постепенным снижением его дозы. Рекомендована лечебная физкультура. Вопрос о подавлении лактации должен решаться в зависимости от тяжести состояния больной. Постельный режим в среднем составляет 6-7 дней, после чего больную переводят в терапевтическое отделение клинической больницы. Число недоношенных детей с явлениями гипотрофии, гипотонии, гипорефлексии, асфиксии находится в прямой зависимости от оценки результата операции на сердце, возрастая при ее неудовлетворительных результатах. У беременных с искусственными клапанами сердца в 44,1% случаев отмечается синдром задержки развития плода, в 25% случаев - хроническая гипоксия. Перинатальная смертность детей женщин с протезированными клапанами сердца составляет 39%о. Ведение беременности и родов при ревматических пороках сердца Лечение беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, должно быть комплексным, направленным на купирование ревматического процесса, устранение недостаточности кровообращения, лечение синдрома задержки развития плода. Учитывая то обстоятельство, что практически все препараты проникают к плоду через плаценту, лекарственные препараты назначают так мало, как возможно, и в то же время так много, как необходимо. Режим применения лекарственных препаратов различен для разных форм пороков сердца: протезированные клапаны не терпят покоя! Сердечные гликозиды подбирают индивидуально (дигоксин, строфантин, изоланид) под строгим контролем за состоянием больной и данными ЭКГ. Начинают лечение, как правило, с внутривенного введения препаратов, а затем, при достижении терапевтического эффекта, переходят на таблетированные препараты. Одновременно с этим больные получают витамины группы В, АТФ, кокар- боксилазу, препараты калия (панангин, аспаркам, оро- тат калия и др.), диуретики. При активном ревматическом процессе назначают антибиотики широкого спектра действия, ацетилсалициловую кислоту, антигистаминные препараты. При резистентности ревматического процесса после 32-й недели беременности добавляют глюкокортикоиды. В комплекс лечения входит также седативная терапия (пустырник, валериана, малые транквилизаторы). При возникновении гестоза рекомендуется применять такие препараты, как обзидан, нитроглицерин, а в родах проводить управляемую гипотонию нитро- пруссидом, нанипрусом, жидким нитроглицерином. В процессе подготовки к родоразрешению через естественные родовые пути больные продолжают получать кардиальную и (по показаниям) антикоагулянтную терапию (непрямые антикоагулянты). У больных с ревматическими пороками сердца необходимо учитывать особенности течения родов, способы родоразрешения зависят от состояния беременных к моменту родов. Часто приходится иметь дело с различной экстренной кардиальной патологией. Успех ведения родов в значительной степени зависит от подготовки к родам, правильного выбора метода родо- разрешения, своевременности проведения терапии в родах, оказания анестезиологического пособия и профессиональной подготовки врача. В родах проводится кардиальная и оксигенотера- пия. Больным с длительным ревматическим процессом в конце первого периода родов вводят глюкокортикои- ды, в связи с тем что функция надпочечников у таких больных снижена. Роды ведут самопроизвольно, через естественные родовые пути при отсутствии признаков недостаточности кровообращения на фоне адекватной кардиальной терапии и обезболивания. Операция наложения акушерских щипцов необходима при мерцательной аритмии, искусственных клапанах сердца, у больных, перенесших митральную комиссуротомию во второй половине беременности, у больных с аортальной недостаточностью и с нерезко выраженным периферическим нарушением кровообращения, митральным стенозом II стадии развития, «бычьим» сердцем. К операции кесарева сечения прибегают лишь по строгим показаниям. С целью ускорения родового акта к операции кесарева сечения прибегают при пороках сердца с такой характерной гемодинамикой, какая наблюдается у больных с резко выраженной аортальной недостаточностью (из-за нарастания левожелудочковой слабости); при сочетании декомпенсированного и субкомпенсированного порока сердца с акушерской патологией. Все манипуляции проводят при тщательном обезболивании по методикам, разработанным в специализированных стационарах. Правильный выбор обезболивания обеспечивает стабильность гемодинамики. В целях профилактики кровотечения в родах применяется метилэргометрин. При патологической кровопоте- ре показано адекватное ее восполнение. В первые 24-48 ч послеродового периода больные требуют тщательного наблюдения в связи с возрастающей опасностью осложнений, связанных с пороком сердца и максимальной гиперволемией. Больным с нарушением кровообращения II-III степени, с искусственными клапанами сердца показано подавление лактации. После родов больных с тяжелыми формами ревматических пороков сердца переводят в терапевтический стационар для дальнейшего лечения. Изучение кардиологии в акушерстве, усовершенствование диагностики, оптимизация прегравидарной подготовки и тактики ведения беременности и родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы позволяет существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность.

About the authors

E. A Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
119991, Moscow, Russian Federation

M. V Berishvili

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files