АНТЕНАТАЛЬНОЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА

Полный текст

Первые 1000 дней существования человека определяют его здоровье, продолжительность жизни, и из этих 1000 дней первые 270 (период беременности) играют важную, а зачастую основополагающую роль. Нарушение внутриутробного роста увеличивает частоту развития ожирения, ишемической болезни сердца, резистентности к инсулину и ряда других заболеваний во взрослой жизни. Резервные возможности плода и его эндокринной системы при патологическом течении беременности определяются генетическими факторами и особенностями течения гестационного процесса. Процесс влияния неблагоприятных факторов на ранних критических этапах развития плода на состояние структуры ткани, органов и их функционирование именуется внутриутробным программированием. Целью исследования было определение эндокринного статуса плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности (ПН) различной степени тяжести. Проведено комплексное обследование (клиническое, эхографическое, допплерометрическое, гормональное) 90 беременных с неосложненной беременностью и 230 - с ПН различной степени тяжести. Изучена ультразвуковая морфология (размеры долей, окружность, эхоструктура, эхогенность) и особенности становления органного кровотока щитовидной железы и надпочечников плода на протяжении неосложненной беременности и при ПН различной степени тяжести. При неосложненном течении беременности отмечается линейное увеличение размеров щитовидной железы плода: окружности с 21,35 ± 2,9 до 61,32 ± 5,37 мм, ширины - с 8,89 ± 1,5 до 26,11 ± 3,48 мм. При ПН происходит уменьшение всех размеров щитовидной железы плода по сравнению с нормативными для данного срока беременности. Степень выраженности отклонений зависит от тяжести ПН: при компенсированной ПН окружность щитовидной железы уменьшена только в 34-36 нед на 10,8%; при субкомпенсированной ПН отмечается отставание размеров железы на протяжении всей беременности, в 34-36 нед окружность уменьшена на 30,9%. При исследовании кровотока в щитовидных артериях плода при неосложненной беременности выявлено, что спектр кровотока имеет форму двухфазной кривой, по мере прогрессирования беременности происходит снижение показателей сосудистой резистентности в щитовидных артериях плода от 4,89 ± 0,32 в 16-18 нед до 3,82 ± 0,39 в 36 нед. При беременности, осложненной развитием ПН, отмечается снижение всех показателей сосудистой резистентности в щитовидных артериях по сравнению с нормативными значениями. При компенсированной ПН в 22 нед показатели СДО превышают нормативные на 21,3%. Затем показатели сосудистого сопротивления снижаются и в сроке 34- 36 нед не отличаются от нормы. При субкомпенсиро- ванной ПН в сроке 22-24 нед показатели сосудистого сопротивления достоверно выше нормы, затем происходит их снижение и к 34-36-й неделе СДО ниже, чем в контрольной группе, на 22,2%, ПИ - на 19,2%. При субкомпенсированной ПН с отсутствием эффекта от лечения показатели сосудистого сопротивления ниже нормативных в течение всей беременности, начиная с 16 нед. На сроке 34-36 нед СДО ниже, чем в контрольной группе, в 1,3 раза, ПИ - в 1,15 раза. При субком- пенсированной ПН и СЗРП II-III степени отмечаются снижение концентрации общих и свободных фракций тиреоидных гормонов в сыворотке пуповинной крови и повышение концентрации ТТГ, что отражает наличие гипотиреоза у плода и сохранность механизма отрицательной обратной связи в регуляции функции щитовидной железы плода. По мере прогрессирования неосложненной беременности происходит линейный рост надпочечников плода от 6,26 ± 0,78 мм по ширине, 3,92 ± 0,9 мм по высоте и 2,71 ± 0,54 мм по толщине с 16 нед до 22,43 ± 1,65 мм по ширине, 13,5 ± 1,91 мм по высоте и 4,3 ± 0,31 мм по толщине в условиях доношенного срока, что отражает нормальное морфофункциональное развитие органа. При исследовании кровотока в артериях надпочечников в условиях неосложненной беременности была выявлена двухфазная кривая, состоявшая сначала из некоторого повышения сосудистого сопротивления с 16 до 29-32 нед, а затем его постепенного снижения к доношенному сроку. В условиях развития ПН характер изменения размеров надпочечников плода зависел от выраженности внутриутробной гипоксии. При компенсированной ПН отмечалось опережение скорости роста желез по сравнению с контрольной группой на 17,9-21,3% по ширине, 3.9- 24,8% по высоте и 16,7-27,6% по толщине, при суб- компенсированной ПН (с положительным эффектом от лечения) - на 23,8-25,3% по ширине, 9,7-35,2% по высоте и 24-33,4% по толщине. Особенности кровотока плодовых надпочечников также находились во взаимосвязи со степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод. При компенсированной ПН отмечался более выраженный рост сосудистого сопротивления, где СДО было на 4,4-15,9%, ИР - на 5.9- 10,6% и ПИ - на 4,2% выше, чем в контрольной группе, а при субкомпенсированной ПН (с положительным эффектом от лечения) данное несоответствие для СДО составляло 10,7-16,9%, ИР - 8,9-9,1% и ПИ - 4,2-5%. При прогрессирующей субкомпенсированной ПН динамика изменений параметров надпочечникового кровотока была незначительной и составляла для СДО 1,7%, ИР - 6% и ПИ - 1,7% в сторону увеличения по сравнению с показателями контрольной группы, а при декомпенсированной ПН СДО было на 6,5%, ИР - на 14,5% и ПИ - на 26,9% меньше, чем при неосложненной беременности. Нормальные или повышенные показатели уровня кортизола, отмеченные в контрольной группе (148,2-176,5 нмоль/л), а также при развитии компенсированной ПН (154,7-189,4 нмоль/л) и субкомпенси- рованной ПН с положительным эффектом от лечения (411,25-485,62 нмоль/л), соответствовали адекватному приспособлению плода к условиям внутриутробной гипоксии, что сопровождалось благоприятными перинатальными исходами. Низкая концентрация кортизола при прогрессирующей субкомпенсирован- ной ПН (121,16-123,3 нмоль/л) и декомпенсированной ПН (105,8 нмоль/л) свидетельствовала о нарушениях адаптации с последующим возникновением тяжелых осложнений в раннем неонатальном и постнатальном периодах. В условиях адекватной гипертрофии и гиперплазии надпочечников плода течение и исходы беременности оказывались наиболее благоприятными даже при развитии ПН, что подтверждалось выявлением нормального или повышенного уровня кортизола. Отсутствие должного увеличения желез, а также их низкая функциональная активность приводили к нарастанию внутриутробной гипоксии и свидетельствовали о срыве компенсаторно-приспособительных механизмов плода. Клиническое значение оценки морфофункционального состояния надпочечников плода при патологическом течении беременности позволило прогнозировать тяжесть развития ПН, ее осложнения и исходы. Это помогло определить рациональную тактику ведения таких пациенток, выявить оптимальные сроки и методы родоразрешения, что привело к снижению перинатальной заболеваемости. В связи с вышесказанным всем беременным, составляющим группу риска по развитию ПН, должно проводиться комплексное динамическое ультразвуковое и допплерометрическое исследование, включающее измерение размеров щитовидной железы плода и доп- плерометрическое исследование кровотока в нижних щитовидных артериях плода, а также оценку размеров и особенностей гемодинамики надпочечников плода. Новорожденные от матерей, беременность которых протекала с явлениями ПН, СЗРП, имеют врожденный гипотиреоз, им следует проводить дополнительное обследование и коррекцию выявленных нарушений.

Об авторах

И. М Богомазова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

г. Москва

М. А Карданова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

г. Москва

Щ. Ш Байбулатова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы